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00:00Terrain, terrain, remontez.
00:04Une phase d'approche finale tourne au drame.
00:10On se demande comment ça va finir.
00:13Les opérations de sauvetage de la catastrophe de San Francisco sont filmées.
00:17On parlait d'un grand nombre de blessés.
00:21Les causes du crash divisent les spécialistes.
00:25Le pire mode qui soit, je ne suis pas d'accord.
00:28Est-ce une erreur humaine, une défaillance technique ou autre chose
00:31qui a provoqué le crash du vol 214 d'Asiana Airlines ?
00:35Le plus difficile, c'est de dire qu'elle a été la goutte d'eau qui a fait déborder le vase.
00:58Mesdames et Messieurs, ici votre commandant de bord.
01:09Nous espérons que vous avez fait un agréable voyage.
01:12Nous atterrissons dans 30 minutes.
01:14Bon séjour à San Francisco, à très bientôt.
01:18Le vol de nuit 214 d'Asiana Airlines en provenance de Séoul en Corée du Sud approche de San Francisco.
01:26Ben Levy voyage souvent en avion. Ce jour-là, il rentre chez lui.
01:31Je prends souvent l'avion pour le travail ou pour rendre visite à ma famille.
01:35Je suis né en France et donc je fais beaucoup de vols longue distance à partir de San Francisco.
01:40Je connais très bien l'aéroport.
01:43Une grande partie des 291 passagers sont chinois.
01:47Parmi eux, un groupe d'adolescents qui part en colonie de vacances aux Etats-Unis.
01:53Ils étaient tous excités comme des puces.
01:55Ils s'amusaient bien, ils étaient très contents de prendre l'avion et d'aller aux Etats-Unis.
02:02C'est le Golden Gate ?
02:03Le pilote Lee Kang-cook découvre les lieux emblématiques de la ville tandis qu'il guide l'avion vers l'aéroport.
02:09Le Golden Gate est par là.
02:11Ça, c'est le pont qui mène à Auckland.
02:13Ah, d'accord.
02:16Le pilote Lee Jung-min est copilote ce jour-là.
02:20Je me souviens qu'il faisait un temps, on ne peut plus magnifique ce jour-là.
02:24Pas de vent, un soleil radieux, pas un seul nuage dans le ciel.
02:30La vue quand on arrive sur San Francisco est magnifique.
02:34Depuis la Sierra Nevada jusqu'à la baie de San Francisco, le paysage est vraiment de toute beauté.
02:43Viste en vue.
02:45Asiana 214, tournez à gauche, 3-1-0, autorisé approche à vue.
02:50La tour de contrôle autorise l'appareil à effectuer son dernier virage en direction de la piste.
02:54C'est une zone de circulation aérienne très chargée.
02:58Il faut bien écouter et anticiper les instructions que va vous donner la tour de contrôle.
03:03Et puis l'expérience est importante quand on atterrit à San Francisco.
03:07Autorisé approche à vue.
03:11Ok, sortez le train.
03:17Train sorti.
03:19Dans un avion, on freine en sortant les volets de bord de fuite, les volets de bord d'attaque et même le train.
03:25C'est ce qui freine.
03:29Le pilote monte ensuite à l'altitude requise en cas d'approche interrompue.
03:33Approche interrompue, 3000 pieds.
03:40En cabine, les hôtesses préparent les passagers à l'atterrissage.
03:46Asiana 214, piste 28 gauche, autorisé atterrissage.
03:52Checklist atterrissage terminé.
03:54Aligné sur le plan de descente.
03:57Les pilotes vérifient les balises lumineuses au sol.
03:59Elles sont destinées à les aider à effectuer un atterrissage en toute sécurité.
04:03Vérifié.
04:09L'avion est à moins d'une minute de la piste d'atterrissage quand Ben Levy s'aperçoit que quelque chose ne va pas.
04:18Je me souviens avoir regardé la jetée qui longe la piste et je me suis dit, waouh, on est drôlement bas.
04:27Mais je me suis dit, il ne peut rien arriver.
04:30Avec toute la technologie à bord, les pilotes ne peuvent pas faire d'erreur.
04:35Dans le cockpit, rien ne va plus.
04:38Terrain, terrain, remontez.
04:40Je prends le contrôle.
04:44Bon sang, remettez les gaz.
04:50En une fraction de seconde, j'ai senti la poussée des moteurs qui reprenaient de la puissance.
04:56Le pilote redresse le nez de l'avion pour reprendre de l'altitude.
05:01Mais il est peut-être trop tard.
05:04Non, on va rater la piste.
05:07Là, je me dis qu'on va finir dans l'eau.
05:12Terrain, terrain, remontez.
05:17L'impact est très violent.
05:27On se demande comment ça va finir et quand ça va s'arrêter.
05:33Accrochez-vous, accrochez-vous.
05:47L'avion s'immobilise.
05:54Et rien ne bouge.
05:57Tout ce qu'on entend, c'est les gémissements des blessés.
06:02Tiens, tiens, appuie fort, ça arrêtera le saignement.
06:09Dans le cockpit, les pilotes ont survécu, mais ils n'ont aucune idée de l'état de leur appareil.
06:18La violence de l'impact a arraché la queue de l'avion.
06:23Tour de contrôle, ici Asiana 214.
06:27Entamons check-list d'évacuation.
06:30Nous avons besoin d'aide.
06:32Asiana 214, les véhicules de secours sont en route.
06:41Un moteur est en feu.
06:43Si les flammes se propagent jusqu'au réservoir de kérosène, l'avion peut exploser.
06:48Les passagers doivent trouver le moyen de sortir rapidement.
06:51Je vais essayer d'ouvrir cette porte.
06:53Je me souviens avoir actionné le levier sur le côté droit de la porte et elle s'est ouverte.
06:59Je ne revenais pas à quel point c'était facile.
07:02Descendre à terre, en revanche, ne sera pas aussi aisé.
07:06Je m'attendais à voir un toboggan.
07:09Je pensais qu'on ouvrait la porte et qu'un toboggan tombait.
07:12Mais il n'y avait pas de toboggan.
07:16Ok.
07:18Aidez-vous les uns les autres.
07:20Allez.
07:21Fort heureusement, un débris froissé du fuselage forme un escalier de fortune.
07:28Ben Levy reste près de la porte pour aider les autres passagers à descendre.
07:33Allez.
07:34Au milieu de cette tragédie, trouver un morceau de fuselage froissé formant un escalier,
07:40ça a été essentiel pour que les gens puissent évacuer l'avion.
07:44Oh là là, c'est effrayant.
07:47Ces images filmées par un témoin oculaire montrent des centaines de passagers
07:51qui sortent de l'appareil par quelques sorties à peine.
07:57Le 777 est doté de huit sorties de secours.
08:00Chacune est équipée d'un toboggan d'évacuation.
08:03Les toboggans sont censés se gonfler automatiquement,
08:05mais seuls deux d'entre eux se sont déployés correctement.
08:13Il y a quelqu'un ?
08:15Aidez-moi !
08:16Pire encore, deux des toboggans qui n'ont pas fonctionné se sont gonflés à l'intérieur de la cabine.
08:22Une hôtesse est prise au piège.
08:24Je ne peux plus bouger.
08:27Essayez de tirer dessus.
08:30Non.
08:31Trouvez un objet coupant.
08:36Elle n'arrivait plus à respirer sous le toboggan.
08:39Bill Bramble est un spécialiste des catastrophes aériennes.
08:42Il comprend le désespoir que vit l'équipage.
08:48Ils ont peur qu'elle s'étouffe et il est donc extrêmement urgent d'essayer de la dégager,
08:52sans compter qu'il y a un incendie à l'extérieur du fuselage, donc oui, la situation est grave.
09:02À l'aéroport international de San Francisco, la piste 28 gauche est le théâtre d'un terrible accident.
09:08Les pompiers se battent pour empêcher les flammes de dévorer le fuselage du vol 214 d'Asiana Airlines.
09:15Allez ! Sortez !
09:19À l'intérieur de l'avion en feu, une hôtesse est toujours coincée par un toboggan.
09:27Les toboggans sont très résistants.
09:29Il faut un objet très coupant pour parvenir à les crever.
09:32La hache de secours fait très bien l'affaire.
09:50Maintenant que les secouristes sont à bord pour aider les blessés, Ben Levy peut enfin quitter l'appareil.
10:01Dans ma tête, je me disais, je suis en vie, c'est incroyable.
10:05Il va bientôt partager sa terrible expérience avec les médias.
10:20Près de 50 personnes sont grièvement blessées.
10:23Six autres ont été éjectées de l'arrière de l'appareil lorsque la queue s'est brisée.
10:27Deux d'entre elles sont mortes, dont une adolescente qui a été écrasée par un véhicule de secours.
10:34À Washington, les enquêteurs du National Transportation Safety Board,
10:38le Conseil National de la Sécurité des Transports, ont les yeux rivés sur les images.
10:43On parlait d'un grand nombre de blessés.
10:45On ne savait pas vraiment ce qui se passait.
10:47Les premières informations que j'ai eues, c'était qu'un avion s'est écrasé.
10:50On ne savait pas ce qui se passait.
10:52On ne savait pas ce qui se passait.
10:54On ne savait pas ce qui se passait.
10:56On ne savait pas ce qui se passait.
10:59On ne savait pas vraiment ce qui se passait.
11:01Les premières informations que j'ai eues, c'était qu'un avion s'était redressé sur le nez,
11:04qu'il y avait beaucoup de blessés.
11:06On savait que c'était un 777 et que ce serait sûrement très grave.
11:10Bill English va diriger l'équipe d'enquêteurs chargée de faire toute la lumière sur le crash.
11:15Mettez toute l'équipe en état d'alerte.
11:18Depuis leur mise en service, une vingtaine d'années plus tôt,
11:21c'était le premier accident mortel impliquant un 777.
11:25Nous savions qu'il nous faudrait une équipe importante.
11:27Alors nous avons mobilisé toutes nos forces.
11:37Dès le lendemain matin, une armada d'enquêteurs est sur place.
11:42Leurs premières impressions ne corroborent pas à ce que disent les médias.
11:47Ils disaient que l'avion s'était dressé sur le nez.
11:51Mais sur les premières photos que j'ai vues, l'avion était posé à l'endroit.
11:55Il avait toujours ses ailes.
11:57Donc on s'est dit que ce n'était pas possible.
12:01Lorsqu'un avion se dresse sur le nez à l'atterrissage,
12:03généralement il se brise et laisse derrière lui un long sillage de débris.
12:09C'est ce qui s'est produit en 1989 à Sioux City dans l'Iowa.
12:13Un décédé s'est sorti de la piste et a glissé sur le nez, faisant 111 morts.
12:19L'épave de l'appareil d'Asiana Airlines ne ressemble en rien à celle de Sioux City.
12:24Bill English doute que le 777 se soit mis sur le nez jusqu'à ce qu'il trouve des preuves tangibles.
12:32Nous avons remarqué des traces sur la piste, des éraflures.
12:36C'était bizarre, on aurait dit que l'avion s'était retourné et avait fait demi-tour.
12:40Nous étions étonnés.
12:42Et puis nous avons vu les images.
12:49Les images des caméras de surveillance de l'aéroport ne laissent aucun doute sur la violente trajectoire de l'appareil.
12:57Les images des caméras de surveillance montrent que l'avion effectue une pirouette.
13:01Il se soulève d'au moins 30 degrés et fait pratiquement un tour complet avant de s'y mobiliser.
13:07Accrochez-vous !
13:11C'est un miracle que l'avion ne soit pas brisé en mille morceaux,
13:15que les ailes ne soient pas arrachées.
13:18S'il était retombé autrement, ça aurait pu être terrible.
13:22Les enquêteurs doivent maintenant déterminer pourquoi le 777 s'est écrasé avant la piste
13:28et répondre à d'importantes questions concernant l'évacuation et le sauvetage.
13:35Comment t'es-tu retrouvé au sol ?
13:38L'enquêteur Jason Feddock essaiera de comprendre ce qui est arrivé aux passagers après l'impact.
13:44Vous vous souvenez où vous étiez assis ?
13:47Les victimes de l'accident nous ont donné de précieuses informations sur ce qui s'était passé en cabine.
13:53Elle avait bouclé sa ceinture ?
13:56Les personnes assises à côté des passagers qui ont été éjectés nous ont dit que leur ceinture de sécurité n'était pas bouclée au moment de l'accident.
14:04Cette enquête, c'était presque deux enquêtes en une.
14:07D'un côté, il y avait la digue.
14:09Pourquoi l'avion l'avait-il touché et s'était-il écrasé ?
14:13Ensuite, il fallait répondre à une toute autre question.
14:17La complexité de l'enquête met toute l'équipe à rude épreuve.
14:23Des indices pourraient se trouver à l'intérieur de ce qu'il reste du cockpit.
14:27Mais en raison des émanations toxiques et des débris brûlants, il est trop dangereux d'y pénétrer sans vêtements de protection.
14:33Allons-y.
14:36Pour l'enquêteur du NTSB Roger Cox, la recherche d'indices vaut la peine de prendre des risques.
14:44C'était un site difficile.
14:48Nous devions être correctement équipés pour ne pas risquer de nous blesser dans la carlingue.
14:57En intervenant tout de suite, avant que quiconque ait le temps de déplacer quoi que ce soit, il est possible de reconstituer ce qui s'est passé.
15:05Roger Cox récupère les tableaux des pilotes et leurs effets personnels, dans l'espoir de reconstituer les derniers instants du vol.
15:13Voilà tout ce que j'ai trouvé.
15:16Nous avons récupéré tous les documents, puis nous les avons photographiés, page par page, pour voir s'ils pouvaient nous être utiles.
15:27Un grand nombre de ces documents sont rédigés en coréen. Ils devront être traduits avant d'être analysés.
15:34La zone du crash, en revanche, fournit immédiatement aux enquêteurs des éléments importants.
15:43Le fait que l'appareil ait touché la digue nous indique clairement qu'il était trop bas. Il a touché le sol bien avant la piste.
15:51Bill English se rappelle alors un accident très similaire.
15:55Nous avons tout d'abord pensé à un autre accident de 777 survenu à Londres.
16:00Ici, les deux moteurs n'avaient pas fourni la poussée nécessaire à l'approche finale.
16:05Le 777 figure parmi les avions les plus sûrs au monde.
16:11Mais en 2008, à l'aéroport d'Israël, le Vol 38 de British Airways s'écrase au sol avant la piste d'atterrissage suite à une perte de puissance des deux moteurs.
16:22Les enquêteurs concluront que la défaillance des deux moteurs a été provoquée par la formation de l'avion.
16:27L'appareil d'Asiana a-t-il rencontré le même problème ?
16:33L'examen des moteurs permet à Bill English d'écarter cette hypothèse.
16:39Tout indique qu'il fonctionnait normalement.
16:44Certains indices sur le métal, sur les rotors, montraient qu'il tournait, qu'il ne s'était pas arrêté.
16:51Pour l'heure, Bill English n'est pas le seul à s'y attendre.
16:55Pour l'heure, Bill English n'a aucun élément tangible qui puisse expliquer pourquoi un avion qui semblait sur le point d'atterrir en toute sécurité s'est écrasé quelques secondes avant la piste d'atterrissage.
17:07La météo était bonne, il n'y avait pas de vent, la visibilité était bonne.
17:11Les pilotes n'avaient émis aucun appel de détresse.
17:14Il n'y avait donc rien qui puisse nous éclairer sur ce qui s'était passé.
17:18À l'aéroport international de San Francisco, le personnel des pistes évalue les dégâts,
17:23tandis que les enquêteurs cherchent à trouver la cause du crash du vol 214 d'Asiana Airlines.
17:29Les contrôleurs aériens leur fournissent un début de réponse.
17:33Ils voyaient l'avion sur leur radar et depuis la tour.
17:36La visibilité était de 16 kilomètres, quelques nuages, rien de gênant.
17:42Les contrôleurs informent les enquêteurs que c'était une journée ordinaire, en dehors du fait que des installations au sol ne fonctionnaient pas.
17:51Le radiophare d'alignement de descente de cette piste était hors service.
17:56Des installations électroniques situées sur les pistes envoient des signaux aux pilotes automatiques des avions.
18:01Ces signaux permettent aux appareils de descendre à un angle précis.
18:04Mais en raison de travaux sur la piste principale de l'aéroport, le système de guidage est éteint.
18:10C'est une information de première importance.
18:12En raison de la densité de son trafic et de ses pistes compactes,
18:16l'aéroport de San Francisco a la réputation de rendre les atterrissages difficiles.
18:22Pour faire face au trafic important, il est nécessaire d'avoir un système de guidage.
18:26Pour faire face au trafic important, les contrôleurs demandent souvent aux pilotes d'effectuer une descente rapide et abrupte,
18:31afin de réserver les trajectoires de basse altitude au décollage.
18:36Très souvent, on nous demande de faire ce que nous appelons une approche slam-dunk.
18:40C'est-à-dire que nous sommes à une altitude élevée et nous devons descendre très vite.
18:44Ça rend l'atterrissage plus difficile.
18:46Ok. Donc là, on a l'aéroport de San Francisco, Palo Alto est ici.
18:51Roger Cox sait par expérience combien un atterrissage à San Francisco peut s'avérer ardu.
18:58Je peux dire pour y avoir atterri de nombreuses fois qu'on se trouve facilement en difficulté.
19:02Je peux dire pour y avoir atterri de nombreuses fois qu'on se trouve facilement en difficulté.
19:05Je peux dire pour y avoir atterri de nombreuses fois qu'on se trouve facilement en difficulté.
19:08Je peux dire pour y avoir atterri de nombreuses fois qu'on se trouve facilement en difficulté.
19:12Je peux dire pour y avoir atterri de nombreuses fois qu'on se trouve facilement en difficulté.
19:15Et qu'il faut vraiment garder le contrôle.
19:18Asiana 214, piste 28 gauche, autorisé atterrissage.
19:22Cela fait naître des questions troublantes.
19:25Les pilotes sont-ils allés au devant du danger?
19:29Ont-ils été confrontés à un risque inhabituel dans un aéroport connu pour ses atterrissages difficiles?
19:37Donc il est arrivé par là et allongé toute la baie.
19:41Roger Cox étudie les données radar de l'aéroport.
19:44Il veut savoir si les contrôleurs ont demandé à l'appareil d'effectuer une approche trop rapide et trop abrupte
19:49pour permettre un atterrissage en toute sécurité.
19:53Autorisé atterrissage.
19:54Initialement, la compagnie s'était plaint que ses pilotes avaient reçu des instructions déraisonnables.
19:59Nous avons donc vérifié si c'était le cas ou pas.
20:04Même instructions.
20:06Même approche.
20:08Aucun problème.
20:10L'examen des données révèle que les contrôleurs ont donné les mêmes instructions à deux autres avions
20:15avant que le vol d'Asiana ne touche le sol.
20:18Ils ont tous les deux atterris sans problème.
20:21Les contrôleurs ne sont pas en cause.
20:26Ils avaient fait atterrir d'autres 777 en toute sécurité, sans aucun problème.
20:31Et donc, bien que cet aéroport présente des difficultés, rien dans ce que les contrôleurs avaient fait n'avait causé l'accident.
20:39Les enquêteurs sont dans l'impasse.
20:41Pour l'heure, ce qui a provoqué le crash du vol 214 d'Asiana Airlines reste un mystère.
20:48Outre les causes de l'accident, les enquêteurs peinent à répondre à une autre question troublante.
20:54Les toboggans d'évacuation sont conçus pour résister au choc des crashs aériens.
20:58Comment se fait-il qu'un si grand nombre d'entre eux n'ait pas fonctionné ?
21:06Seuls deux se sont comportés normalement.
21:09Six toboggans sur huit ne se sont pas déployés correctement.
21:12Ce qui, en ralentissant l'évacuation, aurait pu avoir des conséquences mortelles.
21:17Le feu a mis du temps à entrer dans la cabine, fort heureusement.
21:21Mais si un réservoir de kérosène avait été percé, et que le feu se soit propagé plus rapidement,
21:26l'issue aurait été très différente.
21:32Les enquêteurs vont devoir chercher des réponses sans l'aide de l'enregistreur de vol.
21:38En effet, la boîte noire se trouve dans la queue de l'appareil,
21:41et les enregistrements ont cessé lorsque celle-ci s'est écrasée sur la digue.
21:47Elle ne comporte donc aucune information sur le déploiement des toboggans.
21:51Ok, voyons à quoi ils résistent.
21:54Pour recueillir les données dont il a besoin, Jason Feddock a recours à des tests de résistance au choc,
21:59généralement utilisés dans l'automobile.
22:02Personne n'avait jamais vu ça. Nous voulions donc savoir pourquoi ça s'était produit.
22:07Il découvre que lors d'impacts à faible vitesse, les toboggans s'ouvrent correctement.
22:12En revanche, lors d'impacts à grande vitesse, comme celui subi par le vol 214,
22:17le mécanisme de gonflage peut très facilement ne pas fonctionner.
22:22Nous avons alerté la Federal Aviation Administration pour qu'elle examine nos rapports
22:27et que soit apporté des améliorations aux futurs toboggans d'évacuation afin de les rendre plus résistants.
22:35La violence du choc explique également les blessures dont ont été victimes les six passagers éjectés de l'appareil.
22:41Parmi eux, une adolescente qui a été écrasée par un camion de pompiers.
22:48Les résultats de l'autopsie indiquent qu'elle est morte tout de suite après l'impact.
22:54Elle était donc déjà morte lorsque le camion lui a roulé dessus.
22:58Une des leçons à retenir, c'est qu'il faut le plus possible garder sa ceinture de sécurité attachée dans un avion.
23:04On ne sait jamais quand on va essuyer une turbulence ou avoir un accident.
23:09Les enquêteurs espèrent que les enregistreurs de vol leur permettront de répondre aux autres questions urgentes.
23:16En premier lieu, pourquoi l'avion a-t-il touché la digue ?
23:26Les boîtes noires enregistrent des informations détaillées sur tous les systèmes à bord d'un avion,
23:31dont les complexes systèmes automatisés qui aident les pilotes à manœuvrer l'appareil.
23:37Nous avons examiné de simples données comme la vitesse du vent, l'altitude, la configuration de l'appareil,
23:43mais également les actions effectuées par les pilotes.
23:47Bill English épluche les données. Dans l'ensemble, elles semblent normales.
23:53Quand soudain, il remarque quelque chose d'inattendu.
23:57À peine plus d'une minute avant la piste d'atterrissage, les moteurs passent subitement au ralenti.
24:04Cette soudaine réduction des gaz n'est pas logique.
24:07Normalement, pour atterrir, les pilotes ont besoin de plus de puissance et non de moins de puissance.
24:13Ils doivent augmenter la poussée des moteurs pour compenser la traînée du train d'atterrissage et des volets.
24:20L'enquête a déjà établi que les moteurs ne présentaient aucune défaillance.
24:26Les moteurs fonctionnaient correctement pendant toute la phase d'approche.
24:30La question est désormais la suivante.
24:31Quelles actions les pilotes ont-ils effectuées pour contrôler la puissance des moteurs pendant les derniers instants du vol ?
24:39Nous nous sommes alors demandé ce qu'avaient fait les pilotes.
24:42Pourquoi ils avaient pris des décisions qui avaient fait que l'avion s'était retrouvé à trop basse altitude ?
24:49Ce que je ne comprenais pas, c'était comment deux pilotes très expérimentés avaient fait pour s'écraser avant la piste.
24:57C'était un mystère.
24:59L'enquête sur le crash du vol 214 d'Asiana Airlines se concentre désormais sur les actions des pilotes.
25:08Comprendre toutes les nuances des conversations enregistrées dans le cockpit est crucial.
25:14Ces infos sont précieuses.
25:17Ces enregistrements permettent de comprendre ce que font les pilotes, ce qu'ils pensent parfois, parce qu'ils le verbalisent, les décisions qu'ils prennent.
25:25Les enquêteurs écoutent leurs échanges avant l'atterrissage.
25:29Approche interrompue 3000 pieds.
25:31Ils comparent ce qu'ils entendent avec les données de l'enregistreur de vol qui indique comment les pilotes ont agi sur les commandes de l'avion.
25:37On est un peu haut.
25:39Alors que l'appareil approche de la piste, les enregistrements font apparaître les premiers signes de difficulté.
25:45Je vais descendre.
25:47La vitesse de descente n'est pas assez élevée.
25:49Le commandant de bord prend des décisions pour régler le problème.
25:52Mais il n'explique pas ce qu'il fait à son copilote.
25:56Il ne communique pas.
25:58Comment est-on censé savoir ce qu'il fait ?
26:00Pour l'enquêteur Bill Bramble, c'est un élément troublant.
26:05Le commandant de bord est censé sélectionner des paramètres de pilotage automatique et les annoncer à voix haute pour que le copilote veille à ce qu'il se passe.
26:13Le commandant de bord est censé sélectionner des paramètres de pilotage automatique et les annoncer à voix haute pour que le copilote vérifie que les paramètres ont bien été pris en compte.
26:23Dans le cas de ce vol, on assiste à une interruption de ce mode de communication et de coordination.
26:28Volet 20 degrés.
26:32Ce que les boîtes noires révèlent ensuite est stupéfiant.
26:35Moins de 90 secondes avant l'impact, le commandant de bord fait une erreur inexplicable.
26:40Il règle le pilote automatique sur un mode inadéquat, le mode de changement d'altitude.
26:46Cela interrompt l'atterrissage et donne l'ordre au calculateur de remonter à une altitude de 3000 pieds.
26:55Il a sélectionné un mode sur le pilote automatique qui au départ a fait monter l'avion.
27:00Bien sûr, ce n'est pas ce qu'il voulait faire.
27:03Il change le mode du pilote automatique, c'est ici que commence le cafouillage.
27:07Pour faire redescendre l'avion, le commandant de bord réduit immédiatement les gaz.
27:13Décision qui aura de graves répercussions.
27:16Mais une fois de plus, il n'informe pas son copilote.
27:22Ne pas annoncer une action n'entraîne pas forcément une erreur fatale.
27:27Mais dans le cas présent, cela a eu une grande influence sur le vol.
27:32On y va !
27:33Les enquêteurs comprennent maintenant pourquoi les moteurs sont passés au ralenti.
27:39Mais pourquoi un pilote expérimenté ferait-il l'erreur de ne pas remettre les gaz ?
27:48Pourquoi les pilotes n'ont-ils pas remarqué que l'avion volait trop bas avant qu'il ne soit trop tard ?
27:57Ça on dirait qu'ils sont restés là sans réagir.
28:00Pour trouver des réponses, Bill Bramble et Roger Cox ont la délicate mission d'interroger le pilote qui était aux commandes de l'avion.
28:08Je vous aiderai si je peux.
28:11Nous voulions déterminer ce qu'il comprenait de ce qui s'était passé.
28:16Nous voulions savoir quand il s'était rendu compte qu'il y avait un problème.
28:20Et la seule façon de le savoir, c'était de les interroger.
28:24J'étais un peu tendu.
28:25Le commandant de bord explique qu'il appréhendait d'atterrir à San Francisco parce que ce jour-là, les installations de guidage de la piste ne fonctionnaient pas.
28:35J'ai trouvé ça très étonnant de la part d'un pilote expérimenté.
28:39Parce que personne n'a vraiment besoin du radiophare d'alignement de descente pour atterrir par beau temps.
28:45Ça fait partie des bases du métier de pilote.
28:47D'autres pilotes atterrissaient.
28:51Roger Cox était un de ces pilotes.
28:54J'ai pensé que j'y arriverais aussi.
28:57Il nous a dit que tout le monde le faisait. Je ne pouvais pas dire que je n'y arriverais pas.
29:01On est un peu haut.
29:05Je vais descendre.
29:09Je pense qu'il ne voulait pas montrer qu'il manquait de confiance ou de préparation.
29:14Mais je me dis, pourquoi n'a-t-il pas demandé de l'aide au copilote ?
29:20Je pense qu'il ne voulait pas avouer ses faiblesses.
29:22On est bas.
29:24Le commandant de bord ajoute qu'il ne comprend pas pourquoi l'avion n'avait pas la puissance requise lors de la phase d'atterrissage.
29:31Je sais que j'ai fait des erreurs, mais j'étais certain que l'automanette contrôlait la vitesse.
29:38Comme tous les avions récents, le 777 peut automatiquement augmenter ou diminuer la poussée des moteurs grâce à un dispositif appelé automanette.
29:47C'est le régulateur de vitesse de votre voiture en plus complexe.
29:52Il était certain que l'automanette allait maintenir la vitesse à sa place.
29:57Lors de ses vols précédents, ça avait été le cas.
30:01Au cours de sa formation sur le 777, le pilote découvre les caractéristiques particulières de l'automanette.
30:08Si la vitesse de l'avion est trop basse, l'automanette s'enclenche et augmente la poussée, même si elle est désactivée.
30:15Incroyable !
30:17Il avait vu dans le simulateur de vol que l'automanette se réveillait même si elle n'était pas armée.
30:23Il comptait donc beaucoup sur l'automanette.
30:26Il pensait qu'elle s'enclencherait, augmenterait la poussée et leur permettrait d'atterrir en toute sécurité.
30:32Les enquêteurs envisagent alors une hypothèse qui fait froid dans le dos.
30:36L'un des systèmes automatisés du Boeing 777 avait-il connu une défaillance en plein vol ?
30:41Était-ce cela qui avait provoqué le crash du vol 214 d'Asiana ?
30:47Donc l'automanette et le pilote automatique changent tous les deux de mode.
30:53Ici, puis ici.
30:56Les enquêteurs examinent de plus près les données de vol de l'appareil.
31:01Ils cherchent la trace d'une panne ou d'un dysfonctionnement dans les systèmes de vol automatisés.
31:06Ce que nous voulions déterminer en premier lieu,
31:10c'était les modes dans lesquels étaient enclenchées l'automanette et le pilote automatique au cours des deux ou trois dernières minutes du vol.
31:18Approche interrompue, 3000 pieds.
31:21La catastrophe pourrait avoir été provoquée par un problème passé inaperçu au niveau du pilote automatique ou de l'automanette.
31:29Analyser les données de tous les systèmes automatisés est une tâche titanesque.
31:32Bill English étudie chaque action, chaque changement de mode effectué par les pilotes.
31:37Les résultats de son analyse minutieuse sont formels.
31:40Aucun des systèmes automatisés du vol 214 ne présentait la moindre défaillance.
31:45En revanche, un autre élément apparaît qui pourrait expliquer la catastrophe.
31:50Nous avons très clairement vu des choses étranges au niveau des actions effectuées sur les systèmes automatisés alors que l'avion était en courte finale.
31:57Les analyses révèlent que les pilotes du vol 214 d'Asiana Airlines effectuent une série d'actions étranges.
32:03Des actions que la plupart des pilotes n'effectueraient jamais.
32:06Ils commencent par sélectionner un mode du pilote automatique rarement utilisé au cours de la phase d'atterrissage.
32:12Puis ils réduisent les gaz lorsqu'ils s'aperçoivent que leur erreur fait remonter l'avion.
32:16Bingo. C'est ça.
32:19La suite inhabituelle de commandes désactive le système intégré de maintien de la vitesse du 777 et met les moteurs au ralenti.
32:29À ce moment-là, il débraye le pilote automatique.
32:32C'est donc lui qui doit avoir le contrôle de la vitesse du 777.
32:35En gros, le pilote automatique, qui n'a pas d'activité, est la seule personne à pouvoir la contrôler.
32:40À ce moment-là, il débraille le pilote automatique. C'est donc lui qui doit manœuvrer l'avion.
32:47Il saisit la manette et réduit les gaz comme on lève le pied de l'accélérateur.
32:52Ce faisant, il envoie à l'automanette le signal qu'il veut également contrôler la vitesse.
32:57Donc à partir de là, on peut dire que l'avion plane.
33:03Les enquêteurs comprennent enfin pourquoi l'automanette ne s'est pas réenclenchée
33:07et n'a pas donné la poussée nécessaire à l'atterrissage.
33:10Toutefois, il reste des questions à éclaircir.
33:13Pourquoi le commandant de bord connaissait-il aussi mal les fonctions du pilote automatique ?
33:17Et pourquoi les deux pilotes n'ont-ils pas réagi à temps pour sauver leur appareil ?
33:2222 000 heures de vol à eux deux. Et ils ne remarquent pas la vitesse.
33:30Traduits du coréen, les documents du cockpit fournissent de plus amples informations sur les causes de la catastrophe.
33:38Parmi les éléments importants que nous avions collectés,
33:41figuraient des informations détaillées sur la formation du pilote jusqu'au jour de l'accident.
33:48Ces documents révèlent que le vol 214 était un vol de formation important pour le commandant de bord Lee Kang-cook.
33:55C'est le Golden Gate ?
33:57Il commençait à piloter des Boeing 777 après avoir été aux commandes d'Airbus A320,
34:02un appareil au système automatisé très différent.
34:06Le Golden Gate est par là et ça c'est le pont d'Oakland.
34:10C'est une façon de piloter différente.
34:13Il volait sur Airbus depuis pas mal de temps et il était peut-être encore déstabilisé par le changement.
34:20C'était un vol de formation.
34:22Les documents concernant la formation montrent que le pilote avait du mal à s'adapter au changement.
34:28L'instructeur était assez critique.
34:30Il trouvait que le pilote qui était en formation n'était pas suffisamment appliqué et attentif au procédure.
34:37Lee Kang-cook avait peut-être cette critique récente à l'esprit au moment où il se dirigeait vers San Francisco.
34:44Il était un peu tendu parce que c'était un vol de formation,
34:48qu'il était contrôlé par un pilote plus expérimenté
34:51et peut-être aussi en raison de ce dernier vol au cours duquel il n'avait pas donné satisfaction.
34:58Cela n'explique pas pourquoi les deux pilotes se sont aperçus du danger aussi tardivement.
35:04La question qui était dans tous les esprits durant toute l'enquête,
35:07c'était que s'est-il passé dans la tête des pilotes.
35:10Autorisez atterrissage.
35:12Bien que le radiophare d'alignement de descente soit hors service,
35:15les pilotes disposaient d'un autre moyen pour savoir que l'avion était trop bas.
35:19La piste d'atterrissage est équipée de balises lumineuses qui changent de couleur
35:23lorsque l'angle d'approche est incorrect.
35:27Le PAPI, l'indicateur de pente d'approche, aide aussi les pilotes à effectuer une approche correcte.
35:32Ces indicateurs étaient en service et fonctionnaient correctement au moment de l'accident.
35:38Les quatre balises passent au rouge, ce qui signifie que l'avion est dangereusement bas.
35:43Toutes les données dont nous disposions indiquaient que l'appareil fonctionnait correctement.
35:47Ça, c'était facile à prouver.
35:49En revanche, savoir pourquoi les pilotes avaient fait ce qu'ils avaient fait,
35:52pourquoi ils n'avaient pas remarqué certaines choses, c'était bien plus difficile.
35:57Expliquer l'erreur humaine, c'est ce qu'il peut y avoir de plus délicat.
36:02Question particulièrement troublante.
36:04Pourquoi le pilote le plus expérimenté n'avait-il pas pris le contrôle de l'avion avant qu'il ne soit trop tard ?
36:11S'il était intervenu plus tôt, il est à peu près certain qu'il aurait pu éviter l'accident.
36:16L'avion était parfaitement pilotable jusqu'à la dernière minute.
36:19Le copilote aurait donc pu intervenir à différents endroits,
36:22prendre le contrôle, apporter une modification,
36:25et l'issue aurait été tout à fait différente.
36:29Nous essayons de savoir quelle est l'expérience du pilotage manuel avec vos hommes.
36:32Vous avez des informations ?
36:35Les enquêteurs apprennent qu'Asiana Airlines encourage ses pilotes à se reposer le plus rapidement possible.
36:41Les enquêteurs apprennent qu'Asiana Airlines encourage ses pilotes à se reposer le plus possible sur les systèmes automatisés des appareils.
36:48Les pilotes ont donc rarement l'occasion d'effectuer un atterrissage en manuel.
36:52Nous nous penchons sur les procédures et les formations de la compagnie,
36:55et c'est là que nous mettons le doigt sur le problème.
37:01Les enquêteurs sont stupéfaits d'apprendre que ce jour-là à San Francisco,
37:04c'était la première fois que le commandant de bord essayait de poser un 777 sans l'aide du radiophare d'alignement de descente.
37:15En matière d'atterrissage à vue, ce type est un véritable débutant.
37:22La plupart du temps, il avait effectué des approches aux instruments,
37:25même lorsque théoriquement il devait effectuer des approches à vue.
37:2910 000 heures de vol, et pratiquement aucun vol manuel.
37:35C'est une découverte stupéfiante.
37:37Bien qu'il ait 10 000 heures de vol à son actif,
37:40le commandant de bord n'a pratiquement aucune expérience du pilotage manuel.
37:48Si on décompte toutes les heures de pilotage automatique et qu'on regarde alors les heures de vol effectuées,
37:54il n'avait peut-être comptabilisé que 200 heures de pilotage manuel, peut-être moins, au cours de leur carrière de pilote.
38:02Il n'avait donc pas de pratique.
38:05Les enquêteurs apprennent également que l'instructeur, bien qu'il soit un pilote expérimenté,
38:09n'avait jamais supervisé de vols de formation comme celui-ci.
38:15C'est sans doute cette inexpérience qui l'a conduit à attendre trop longtemps pour prendre le contrôle de l'appareil.
38:23Quand on est instructeur, reconnaître l'instant critique où il faut intervenir,
38:28savoir quand un pilote ou un élève va un peu trop loin, c'est ce qui est le plus difficile à apprendre.
38:33Cela demande de l'expérience, du temps et de grandes compétences.
38:37Il faut soi-même dominer l'avion en tant qu'instructeur pour savoir quand la situation commence à dégénérer.
38:44Les enquêteurs s'accordent tous à dire que les pilotes d'Asiana ont commis de graves erreurs qui ont provoqué le crash.
38:49Ils ont mal géré leur vitesse.
38:52En revanche, ils ne sont pas d'accord sur les raisons pour lesquelles ils ont commis ces erreurs.
38:56Je pense que ces modes embrouilleraient n'importe quel pilote.
38:59Mais leur travail, c'est de bien les connaître.
39:03Bill Bramble met en cause la technologie.
39:07La façon dont sont conçus les avions et la façon dont les postes de pilotage évoluent
39:12affectent la capacité des pilotes à rester dans le coup et à comprendre ce qui se passe.
39:18Roger Cox, lui, estime que les erreurs incombent entièrement aux pilotes.
39:22Les pilotes ont des signaux pour savoir où ils en sont.
39:27Alors je ne comprenais pas pourquoi des pilotes professionnels n'avaient pas tenu compte des indications qui étaient devant eux.
39:37Le crash du vol 214 donne naissance à des échanges passionnés entre les spécialistes de l'industrie qui travaillent à accroître la sécurité aérienne.
39:47C'est l'éternel débat sur l'homme et la machine.
39:53Qu'est-ce qui est plus important ?
39:57Que les pilotes ne soient pas passés en pilotage manuel pour poser l'appareil sur la piste ou remettre les gaz ?
40:03Ou qu'ils étaient dans cet environnement automatisé que certains trouvaient trop complexe ?
40:09Ils ont sélectionné le pire mode qui soit.
40:13Plus l'automatisation devient complexe, plus il est difficile pour les pilotes de comprendre l'ensemble du système.
40:20Je ne suis pas certain que la majorité des pilotes de 777 à l'époque auraient été capables de prédire dans quel mode l'avion allait terminer.
40:30Les accidents mortels qui se sont produits au cours de ces dernières années ne font que renforcer les inquiétudes de Bill Bramble concernant la complexité des systèmes automatisés.
40:39Le vol 1951 de Turkey Airways avec à son bord 128 passagers était en phase d'approche à Amsterdam
40:46lorsqu'un altimètre défectueux a envoyé des informations erronées aux pilotes automatiques.
40:51Cela a entraîné une réduction de la vitesse.
40:54Tout comme l'équipage du vol 214 d'Asiana, les pilotes de Turkey Airways n'ont pas réagi.
40:59Ils pensaient que l'automanette maintiendrait l'avion à la vitesse adéquate.
41:03Des accidents comme celui-ci sont extrêmement rares.
41:07Et c'est justement le problème, disent les enquêteurs.
41:10Les systèmes automatisés tombent si rarement en panne
41:13que lorsque cela se produit, les pilotes ne réagissent pas aussi rapidement qu'ils le devraient.
41:32Pour moi, cet accident montre les conséquences inévitables de l'évolution des postes de pilotage modernes.
41:39L'automatisation a amélioré la fiabilité, l'efficacité et la sécurité à bien des niveaux.
41:46Mais elle a des conséquences indésirables lorsqu'une anomalie se produit.
41:52Toutefois, certains ne trouvent pas que l'automatisation soit allée trop loin.
41:57Quoi qu'il arrive, le commandant de bord a la responsabilité de piloter son avion.
42:03J'ai piloté de nombreux avions de ligne au cours de mes 30 ans de carrière
42:07et j'ai toujours considéré qu'il m'incombait à moi et aux autres pilotes de connaître à fond tous les systèmes de l'avion.
42:13En particulier le système de contrôle de la trajectoire de vol, le pilote automatique et l'automanette,
42:18pour savoir comment ils allaient se comporter.
42:22Dans leur rapport final sur le crash du vol 214 d'Asiana Airlines,
42:26les enquêteurs mentionnent les deux points de vue.
42:30Ils estiment que l'erreur humaine est la cause probable de l'accident.
42:34Mais ils ajoutent que la complexité des systèmes automatisés a également contribué à la catastrophe.
42:40Fait inhabituel, le rapport inclut les déclarations de quatre membres du National Transportation Safety Board
42:47qui donnent chacun leur avis personnel sur le crash.
42:50Le rapport souligne la nécessité d'une meilleure formation des pilotes,
42:54comprenant davantage d'heures de pilotage manuel sans l'assistance des systèmes automatisés.
43:00Aujourd'hui dans l'industrie, on insiste à un retour aux bases.
43:04Nous avons beaucoup dit que les pilotes se reposaient trop sur les systèmes automatisés,
43:08mais les avions continuent de voler de la même façon qu'ils le font depuis des décennies.
43:12Et nous voulons nous assurer que les pilotes maîtrisent leur appareil,
43:15qu'ils sont conscients de ce qui se passe autour d'eux et qu'ils restent capables de piloter leur avion,
43:20que les systèmes automatisés fonctionnent ou non.
43:23Le rapport insiste aussi sur la nécessité d'avoir des systèmes automatisés,
43:27d'une conception plus intuitive et des systèmes d'alarme plus efficaces dans le cockpit
43:32pour prévenir les pilotes lorsque la vitesse est trop basse.
43:35Il est très rare qu'un accident n'ait qu'une seule cause.
43:39Le plus difficile, c'est de déterminer la cause principale,
43:41de dire quelle a été la goutte d'eau qui a fait déborder le vase,
43:44si toutefois c'est le cas, car parfois c'est une accumulation de petites choses qui provoque l'accident.