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00:00En 1979, la FAA cloue au sol tous les DC-10 des États-Unis.
00:06Interdire de vol un des principaux avions, c'est quelque chose de catastrophique.
00:11Cette décision fait suite au drame du vol American Airlines 191.
00:16Je le perds ! À droite, à droite, allez !
00:19Il n'était qu'à 300 pieds.
00:25C'est quoi ?
00:26Les enquêteurs commencent leur recherche.
00:28Un déboulon.
00:29Sur le pire accident de l'histoire américaine.
00:32K-102, voici le boulon et la cassure.
00:35Ils subissent le feu des médias.
00:38Des photos d'une importance capitale montraient le plongeon de l'avion.
00:43Elles expliqueraient pourquoi...
00:45Il faut examiner les becs.
00:47271 personnes ont péri quelques instants après le décollage.
01:30Et la météo ?
01:32Surface wind surface du 0-2-0 à 22 nœuds.
01:35Que du ciel bleu.
01:37En ce vendredi après-midi,
01:39l'équipage du vol American Airlines 191
01:42achève les préparatifs en vue du décollage.
01:45Spoiler armé.
01:47Il part de l'aéroport O.R. de Chicago.
01:51Le commandant Walter Lux devait être en congé ce week-end,
01:55mais il remplace un ami.
01:57Cet équipage était très expérimenté.
02:00Le commandant totalisait environ 22 000 heures de vol,
02:03dont à peu près 3 000 sur DC-10.
02:07Donc il connaissait cet avion sur le bout des doigts.
02:11Grâce à la disposition de ces trois moteurs,
02:13le DC-10 est un des avions de ligne les plus reconnaissables.
02:17Et presque toutes les grandes compagnies aériennes en possèdent.
02:21Le DC-10 était très apprécié.
02:24C'était un des premiers gros porteurs,
02:26et les compagnies pouvaient embarquer deux fois plus de passagers
02:29dans cet avion qui n'avait que trois moteurs au lieu de quatre,
02:32ce qui le rendait bien plus économique.
02:35Cela permettait de supprimer beaucoup de vols
02:37tout en transportant autant de passagers.
02:40American 191, bonjour.
02:42Maintenez avant le décollage.
02:44C'est un avion de ligne les plus reconnaissable.
02:47American 191, bonjour.
02:50Maintenez avant le point d'arrêt, piste 32 droite.
02:54191, merci.
02:56Maintenant avant point d'arrêt, 32 droite.
02:59Volet et bec à 10.
03:03Le décollage et l'atterrissage sont les phases les plus difficiles
03:06et les plus accaparantes.
03:09Ce vendredi, veille de week-end prolongé,
03:12les 258 passagers se rendent à Los Angeles.
03:18Installés dans le poste de pilotage,
03:20une caméra va permettre aux passagers de suivre le décollage en direct.
03:27C'est un service tout nouveau sur American Airlines.
03:31La caméra montrait la piste
03:33et ce que les pilotes allaient voir au décollage et à l'atterrissage.
03:38Pour les passagers, c'était comme au cinéma.
03:41American 191, autorisé à décoller.
03:45191 en route.
03:47Rotation.
03:48Affirmatif, piste dégagée.
03:51Oui.
03:52Bien, puissance décollage réglée.
03:54C'est parti.
03:58À ce moment-là, les trois moteurs propulsent l'avion sur la piste.
04:03Les trois moteurs propulsent l'avion sur la piste.
04:06À ce moment-là, les trois moteurs propulsent l'avion sur la piste.
04:12Découvrir ce que voient les pilotes ravit les passagers.
04:19À 15h04, l'avion est sur le point de s'arracher du sol.
04:27On accélère pour atteindre V1,
04:29la vitesse au-delà de laquelle on ne peut plus interrompre le décollage.
04:33Après, il faut continuer.
04:35Quoi qu'il arrive, il faut s'envoler.
04:39Rotation.
04:43Quelques secondes plus tard, on atteint la vitesse de rotation.
04:46Le pilote lève le nez de l'avion et les roues avant se soulèvent de la piste.
05:00Aïe, j'ai des turbulences.
05:02Ça peut aller.
05:04Tu as vu ?
05:12C'est plus de courant.
05:13Les instruments du commandant se sont éteints.
05:17On a perdu le 1.
05:18Tout comme le moteur gauche.
05:20Mais l'avion est déjà en l'air.
05:24Il faut continuer. Il faut monter.
05:27Même si l'avion a des problèmes graves,
05:29le mieux à faire, c'est de prendre de l'altitude,
05:32de contacter le contrôle aérien,
05:34de faire un tour de piste
05:36et d'essayer de se poser.
05:41Regardez ça.
05:42Regardez !
05:47Passez-moi le matériel.
05:49Il a perdu un moteur.
05:52Normalement, l'avion peut prendre de l'altitude.
05:57Les multimoteurs sont conçus pour pouvoir décoller avec un moteur en moins.
06:03Ils peuvent monter avec un taux de vitesse élevé
06:06jusqu'à atteindre l'altitude de sécurité.
06:10Formés pour faire face à une urgence de ce type,
06:13les pilotes savent ce qu'ils ont à faire.
06:17Les pilotes ont un dicton.
06:19Il nous faut trois trucs.
06:21L'altitude, la vitesse et une idée.
06:24Ils montent avec une incidence plus forte
06:27et la vitesse en marche avant diminue.
06:33Quand on a assez d'espace autour de soi,
06:36on peut regarder ce qui se passe
06:38et comprendre ce qui s'est passé pour essayer de rectifier le problème.
06:42American 191, voulez-vous revenir et sur quelle piste ?
06:47A droite ! A droite ! Allez !
06:49L'avion penche fortement sur sa gauche
06:51et n'est qu'à 100 m du sol.
06:55Les pilotes ont essayé d'actionner au maximum les ailerons côté droit
06:59parce que l'aile gauche plongeait.
07:02Par ce moyen, ils ont essayé de la faire remonter.
07:06On essaie de mettre les ailerons de l'autre côté à fond.
07:09Mais si cela ne donne rien, c'est qu'il y a un gros problème.
07:13Je ne le tiens plus.
07:15American 191, me recevez-vous ?
07:17Pas de réponse.
07:19La perte d'un moteur ne devrait pas faire s'incliner l'avion.
07:23Les passagers, quant à eux, voient avec horreur le sol qui défile.
07:29Qu'est-ce qui se passe ?
07:32L'avion n'arrive pas à prendre de l'altitude et s'incline de plus en plus.
07:36On s'incline !
07:38A droite ! A droite ! Allez !
07:42300 pieds, on descend !
07:45La caméra offre aux passagers un avant-goût de ce qui les attend.
07:51Et ils ne sont pas les seuls à être en danger.
07:55Au nord de l'aéroport, un village de Mobilhome accueille des milliers d'habitants.
08:00Mon Dieu !
08:02L'avion se dirige droit dans sa direction.
08:08À terre, des témoins voient l'avion voler sur le côté.
08:17On tourne encore ! Redresse-toi !
08:22Position de sécurité !
08:25Position de sécurité !
08:27Cela a dû être terrifiant. Les gens ont certainement compris qu'ils allaient mourir.
08:39On le perd ! A droite ! A droite !
08:42Il tombe !
08:49Le DC-10 s'écrase sur un des hangars de l'aéroport.
08:53Aussitôt, tout son carburant prend feu.
08:57Un DC-10 avec 271 personnes s'est écrasé au nord-ouest de la 32 droite.
09:03Il n'était qu'à 300 pieds au-dessus du sol.
09:07Et il n'est allé qu'à 1400 mètres au-delà de la piste avant de s'écraser dans un champ.
09:23Dès qu'on est sortis de la caserne, on a vu une colonne de fumée.
09:26Plus on approchait, plus elle était épaisse.
09:29Et puis on a découvert l'immensité du lieu de l'accident.
09:33Moins d'une minute après le décollage, il ne reste quasiment rien du DC-10.
09:39Le feu couvait partout.
09:42J'ai vu des morceaux d'avion tout à fait reconnaissables, comme le train d'atterrissage ou un des moteurs.
09:51C'est une scène de cauchemar.
09:57On a aussi reconnu des morceaux de cadavres.
10:00Des torses.
10:04C'est ce qui nous a rappelé qu'il y avait eu des gens à bord.
10:07Et on a eu une pensée pour eux.
10:11Vu l'ampleur des dégâts, les secours n'ont quasiment aucun espoir de retrouver les survivants.
10:17Le DC-10 d'American Airlines s'est écrasé à côté du village de Mobile Home, qui borde l'aéroport de Chicago.
10:26Il a pulvérisé un hangar qui se trouvait au-delà de la piste.
10:34On sentait des odeurs très caractéristiques, mais celle du kérosène était la plus perceptible.
10:40Et je me souviens d'un calme.
10:42Une fois l'incendie circonscrit, les secours cherchent des survivants.
10:48En allant et en venant sur les lieux, on s'est vite rendu compte qu'il n'y en avait pas.
10:53C'était vraiment frustrant de se dire que, même si on était bien entraînés, on ne pouvait aider personne.
11:00Les 271 personnes qui étaient à bord ont péri.
11:04Et deux techniciens qui travaillaient dans le hangar alourdissent ce bilan.
11:09C'est l'accident d'avion le plus meurtrier de l'histoire des États-Unis.
11:34Il y a eu beaucoup de témoins.
11:38On va voir ce qu'ils disent.
11:41Le NTSB, l'équivalent du bureau d'enquête et d'analyse, doit faire toute la lumière sur la tragédie.
11:49Voici un bulletin spécial.
11:52Bonsoir. Un DC-10 d'American Airlines s'est écrasé après le décollage cet après-midi à Chicago.
11:59Malheureusement, c'est le genre d'accident qui fait forte impression sur le grand public.
12:04Il peut avoir une influence très négative sur la réputation d'une compagnie aérienne, sur celle d'un avion et sur le transport aérien en général.
12:13Chaque jour, des milliers de gens prennent un DC-10.
12:16S'il souffre d'un défaut, il faut le découvrir pour éviter une autre tragédie.
12:22L'enjeu était énorme et il fallait que le NTSB mène à bien cette enquête.
12:26Les compagnies aériennes voulaient que le grand public sache que l'avion était sûr.
12:31Les enquêteurs ont hâte d'entendre les nombreux témoins oculaires, surtout ceux qui étaient aux premières loges.
12:37Les contrôleurs de la tour.
12:42Regardez ça. Regardez !
12:46Les aiguilles hors du ciel indiquent que le réacteur gauche n'est pas seulement tombé en panne.
12:50Le moteur est tombé juste après le décollage.
12:54Je l'ai vu.
12:57Les gens assis côté gauche ont vu le moteur numéro un remonter par-dessus l'aile et disparaître derrière eux.
13:07Tu as vu ?
13:09C'est bien la dernière chose qu'on a envie de voir.
13:13Les moteurs sont conçus pour faire le décollage.
13:15De cette façon, ils ne percutent pas la queue, ils passent au-dessus sans l'abîmer.
13:20Ce réacteur étant tombé 760 mètres avant l'extrémité de la piste 32 droite, les enquêteurs passent le tarmac au pays fin.
13:29Comment un DC-10 peut-il perdre un moteur ?
13:32Le moindre indice peut s'avérer capital.
13:35Les enquêteurs ont donc besoin d'un autre moteur.
13:38Un autre moteur ?
13:39Comment un DC-10 peut-il perdre un moteur ?
13:42Le moindre indice peut s'avérer capital.
13:46C'est du jamais vu.
13:49Ça n'est pas censé avoir lieu.
13:52Normalement, ce matériel est suffisamment robuste pour que cela ne se produise pas.
13:56Donc, quand cela arrive, tous les participants à l'enquête se penchent sur la question, parce que cela n'a rien d'ordinaire.
14:03Dans toute l'histoire de l'aviation commerciale, on ne recense qu'une poignée d'événements de ce genre.
14:09Mais les inquiétudes entourant la sûreté du DC-10, elles, n'ont rien de nouveau.
14:15C'est le troisième accident majeur de ce modèle en quelques années.
14:20Plusieurs accidents mortels ont fait couler beaucoup d'encre.
14:24Le DC-10 a fait les gros titres, et le grand public a commencé à se demander ce qui clochait à bord.
14:31En 1972, le vol American Airlines 96 avait perdu sa porte de soute arrière, peu après avoir décollé de Détroit.
14:42Le DC-10 était alors à 12 000 pieds, et cela avait provoqué une dépressurisation explosive qui avait sectionné plusieurs circuits de commande.
14:52Les pilotes avaient atterri en catastrophe, et il n'y avait eu aucun décès à déplorer.
15:01Deux ans plus tard, les 346 personnes à bord du vol Turkish Airlines 981 n'avaient pas eu autant de chance.
15:12Elles avaient toutes péri lorsque leur avion s'était écrasé dans la forêt d'Hermelonville, après un problème similaire de porte de soute.
15:20La confiance que les gens accordaient à cet avion était assez faible, et beaucoup refusaient de le prendre.
15:26Ils choisissaient un autre vol ou une autre compagnie pour éviter le DC-10.
15:31Les passagers demandent à prendre un autre vol.
15:34Je n'aime pas trop le DC-10, mais c'était le seul vol qu'on pouvait prendre.
15:39Les enquêteurs chargés de découvrir pourquoi un réacteur s'est arraché d'un avion transformé,
15:44cherchent les enregistreurs de vol dans les débris carbonisés.
15:50Quand un avion se désintègre à l'impact, les données des enregistreurs peuvent se révéler essentielles,
15:56parce qu'elles représentent la seule source de renseignements.
16:00Le NTSB récupère les deux boîtes noires, mais elles sont très endommagées, et l'analyse des données s'annonce longue.
16:07C'est quoi ?
16:09Les enquêteurs découvrent un indice.
16:12Un des boulons cassés en deux.
16:15Il pourrait être capital.
16:19Ils ont trouvé un boulon cassé.
16:23Toute la question était de savoir s'il s'était rompu avant le drame,
16:27ou s'il s'était rompu après le drame,
16:30et si c'était le cas.
16:33Toute la question était de savoir s'il s'était rompu avant le drame,
16:37et s'il l'avait provoqué, ou s'il avait cédé à cause de l'accident.
16:41Les moteurs gauche et droit sont reliés à l'aile par ce qu'on appelle un mât réacteur.
16:47Quelques rares boulons le maintiennent en place, dont celui qui a été découvert.
16:52Le boulon cassé se trouvant non loin du début de la piste,
16:56il est possible qu'il ait été le premier élément à être arraché.
17:06Qu'est-ce que tu en dis ?
17:08Les enquêteurs pensent tenir le coupable.
17:12C'est peut-être ça.
17:14Le NTSB doit impérativement expliquer comment un boulon cassé
17:17a pu s'arracher d'un avion de ligne aussi utilisé.
17:25Deux jours après le drame, les enquêteurs annoncent que l'accident est imputable à un boulon.
17:32Voici le boulon.
17:34L'écrou est encore vissé dessus, et voici la cassure.
17:39Je suis arrivé au moment de la conférence de presse,
17:42donnée par le vice-président du NTSB.
17:45Il venait de donner la conclusion du travail déjà accompli.
17:49Michael Marks est un spécialiste des métaux.
17:54Qu'est-ce qu'on a dit du boulon ?
17:56Qu'il avait fait tomber le moteur.
17:59C'est un expert des cassures en tout genre.
18:03Le vice-président avait annoncé qu'un boulon retrouvé sur la piste
18:07avait joué un rôle dans l'arrachement du moteur.
18:10C'est le seul indice ?
18:12Et en examinant cette pièce, je n'ai rien remarqué qui sortait de l'ordinaire.
18:17Tout ce que j'ai pu dire, c'est qu'il n'y avait pas eu de fêlure antérieure à l'accident
18:22et que rien n'indiquait une faiblesse structurale.
18:27Il a cassé en percutant la piste, pas avant.
18:31C'est ce qu'on a vu.
18:32Il a cassé en percutant la piste, pas avant.
18:37Ça contredit notre hypothèse.
18:40Il faut chercher ailleurs.
18:43Annoncer qu'on avait trouvé une explication à l'arrachement du moteur
18:48sans se pencher sérieusement sur la question,
18:51ce n'était pas ce qu'on peut appeler une idée de génie.
18:55Il aurait fallu être plus prudent.
18:58Bon, on va oublier les médias et se concentrer sur les preuves.
19:03Ce boulon n'avait pas provoqué l'accident,
19:06mais au départ, on ignore quels éléments auront de l'importance.
19:10La confusion qui suit la conférence de presse ne fait qu'ajouter à la pression.
19:15Les enquêteurs n'ont plus droit à l'erreur.
19:21Pour le moment, ils en sont réduits à analyser l'épave
19:23en espérant qu'elle leur permettra de déduire ce qui s'est passé.
19:29Faites voir.
19:31Bon, tout ce qui vient du site principal va là-bas.
19:35Et tout ce qui vient de la piste, moteur ou boudelle, va de l'autre côté.
19:42Ma priorité numéro un, c'était l'analyse des pièces à l'endroit de l'arrachement.
19:48Où avait-elle cédé ?
19:54C'est un bout du mât réacteur.
19:57Je n'ai jamais vu une cassure pareille.
20:00Les mâts réacteurs montés sous les ailes soutiennent les 5,9 tonnes de chaque moteur.
20:07Le mât réacteur a été conçu pour être très solide.
20:11Il peut résister à des contraintes très élevées,
20:14bien plus que celles qu'il encaisse pendant la durée de vie de l'avion.
20:17Il doit notamment sa solidité à deux cloisons intérieures,
20:21une à l'avant et une à l'arrière,
20:24qui fournissent également des points d'attache permettant de solidariser les réacteurs aux ailes.
20:32Il est aussi dessiné pour avoir plusieurs passages d'effort.
20:36C'est ce qu'on appelle un concept à sûreté intégrée.
20:41Il semble incroyable qu'un mât réacteur,
20:43un des éléments les plus solides d'un avion, ait cédé.
20:47Le concept à sûreté intégrée est-il défectueux ?
20:50Si tel est le cas, ce n'est qu'une question de temps avant qu'un autre ne casse.
20:56Qu'est-ce qui est arrivé ?
20:58Il faut que j'examine le reste.
21:00Pendant que des enquêteurs fouillent l'épave à la recherche du reste du mât réacteur,
21:05d'autres commencent à écouter l'enregistreur phonique
21:08pour savoir si les pilotes ont été avertis d'un problème
21:10lors du décollage.
21:17Allons-y.
21:20191, merci.
21:22Maintenant avant point d'arrêt, 32 droite.
21:24Volet et bec à 10.
21:26Roulage et prise d'élan sont tout ce qu'il y a de plus habituel.
21:31191 en route.
21:33Rien n'indique que les pilotes aient rencontré un problème.
21:37Bien, puissance décollage réglée.
21:38C'est parti.
21:44Jusqu'ici, c'est la routine.
21:47V1, rotation.
21:51Aïe.
21:57C'est tout ?
21:59Les enquêteurs ont eu du mal
22:01parce que les dégâts avaient rendu l'enregistreur phonique inopérant.
22:04Pour la collecte d'indices, ça représentait une grosse perte.
22:08Comme il était alimenté par le moteur gauche...
22:12Aïe.
22:14L'enregistreur s'est arrêté après l'arrachement.
22:17Merci.
22:19La dernière chose audible, c'était aïe.
22:23Fin de l'enregistrement.
22:26Cela ne leur a strictement rien appris.
22:30C'est tout ?
22:31Cela ne leur a strictement rien appris.
22:34On ne saura peut-être jamais ce qui est arrivé dans le poste de pilotage.
22:41Et l'enregistreur de paramètres est tout aussi inutile.
22:44En raison du vol chaotique de l'avion, un bon nombre de données n'ont aucun sens.
22:49Ça ne sert à rien.
22:52En revanche, les enquêteurs progressent sur d'autres pistes.
22:55Ils ont retrouvé toutes les pièces du mât réacteur.
22:58Et Michael Marks va peut-être comprendre pourquoi il s'est arraché.
23:04Quelque chose indiquait que c'était peut-être dans cette zone qu'il fallait faire des recherches.
23:11Pour ce faire, on devait procéder à des analyses plus détaillées.
23:15Donc, on a tout envoyé au laboratoire de Washington.
23:19Les enquêteurs s'intéressent à l'historique du DC-10,
23:22pour repérer un lien éventuel avec la défaillance.
23:24Pendant neuf ans, John Golia a été un des experts de la maintenance au NTSB.
23:31Dès qu'on sait qu'un moteur est tombé, on s'intéresse au livret d'entretien et à l'historique de l'avion.
23:39Le réacteur a été déposé fin mars.
23:42Huit semaines avant l'accident, le moteur gauche a été retiré pour être révisé.
23:48Quand un avion est passé à la maintenance peu de temps avant un accident,
23:51tout un tas d'alarmes se déclenchent.
23:57Il faut aller à Tulsa.
24:00Vérifiez ça.
24:02Quand une enquête tourne autour de la maintenance,
24:05si on ne va pas dans le hangar pour suivre la piste, on passe à côté de certains éléments.
24:13La cassure du main-réacteur n'est pas le seul point à éclaircir.
24:16Aïe.
24:18Je n'ai plus de courant.
24:20On a perdu le 1.
24:22Deux des trois moteurs ayant continué de fonctionner,
24:25l'avion avait assez de puissance pour monter puis se poser.
24:32Même s'il perd un deuxième moteur juste après le décollage,
24:36le DC-10 peut continuer de voler.
24:39Pourtant, des pilotes chevronnés n'ont pas réussi à maintenir celui-ci en vol
24:42après n'avoir perdu qu'un réacteur.
24:47Après la mort tragique de 273 personnes,
24:52la FAA, l'autorité de l'aviation civile, prend une mesure draconienne.
24:57Le 6 juin 1979, elle cloue au sol tous les DC-10 en service aux Etats-Unis,
25:03soit 138 appareils.
25:07Interdire de voler,
25:08ça bouscule les plannings, ça dérange les passagers, ça fait la une.
25:12C'est quelque chose de catastrophique.
25:15Quand une compagnie débourse 100 millions de dollars pour un avion,
25:19elle ne peut pas le laisser à l'arrêt très longtemps.
25:23Chaque jour passé au sol coûte énormément d'argent.
25:28Les DC-10 basés à l'étranger ne peuvent plus entrer dans l'espace aérien américain.
25:33Ils doivent rester à l'étranger.
25:35Et la pression sur les enquêteurs montre encore au fur et à mesure
25:39que les conséquences de cette catastrophe se font sentir.
25:49Selon Michael Marx, les pièces cassées du mât réacteur
25:53pourraient expliquer pourquoi l'avion s'est écrasé.
26:00Regarde.
26:02C'est forcément arrivé avant l'accident.
26:07Mais pourquoi ?
26:09En observant en détail la cloison arrière,
26:12j'ai découvert quelque chose de très curieux.
26:15Ce quelque chose, c'est une fêlure
26:18qui est manifestement apparue progressivement dans le métal.
26:21Signe que la cloison du mât réacteur était abîmée avant le drame.
26:25On voit qu'elle s'est étendue...
26:28tout le long.
26:34Cette fissure courait sur la partie supérieure de la cloison arrière.
26:40La fissure correspondait à un phénomène appelé fatigue.
26:46Il s'agit d'une fêlure qui s'étend un peu plus à chaque fois.
26:51L'examen au microscope fait apparaître une entaille sur la cloison du mât réacteur
26:56à l'endroit où la fissure est apparue.
27:00Sur une des fêlures,
27:02on voyait aussi qu'il y avait une déformation.
27:05Et sur le moment, je me suis demandé ce qu'elle signifiait.
27:10Quelque chose a frappé le mât, mais quoi et quand, je ne sais pas.
27:14Je ne sais pas.
27:16Quelque chose a frappé le mât, mais quoi et quand, je ne sais pas.
27:20D'accord, je vais me renseigner.
27:23Note 2.
27:25Compris.
27:27Les renseignements sont dans le hangar, dans la tête des techniciens.
27:31À nous de les trouver.
27:35Les enquêteurs assistent à la même opération de maintenance
27:38que celle effectuée quelques semaines avant l'accident du vol 191.
27:45Vous pouvez me montrer le bâtimenteur ?
27:48On discute avec les intervenants.
27:51Généralement, il s'agit d'agents de maintenance à qui on pose des questions ciblées.
27:55Qu'avez-vous fait ?
27:57Aviez-vous déjà effectué ce travail ?
27:59Quel problème avez-vous rencontré ?
28:01Avez-vous suivi la procédure à la lettre religieusement, étape par étape ?
28:07Les enquêteurs ont découvert des procédures qui ne figuraient pas dans les manuels
28:12et que l'avionneur ne recommandait pas.
28:15Pour gagner du temps, la compagnie aérienne a modifié une procédure.
28:22Poser un moteur sur une aile de DC-10, ça dure 24 heures, c'est donc très long.
28:28Et il faut réparer ce qui doit l'être dans les meilleurs délais pour que l'avion puisse redécoller.
28:34La procédure normale prévoit de retirer le moteur de son mât,
28:38ce dernier restant fixé sous l'aile,
28:40ce qui nécessite de défaire des centaines d'attaches.
28:45Comme les procédures préconisées par l'avionneur semblaient trop longues
28:49et comme il pouvait les faire plus vite et pour moins cher,
28:52les techniciens s'en sont écartés.
28:56Cette procédure accélérée qui consiste à ne dévisser que trois boulons
29:00pour désolidariser le mât de l'aile économise environ 200 heures de travail.
29:07C'était plus facile.
29:09Les points d'attache du mât réacteur sous l'aile étaient accessibles,
29:11alors que ceux entre le moteur et le mât l'étaient beaucoup moins.
29:16Mais contrairement à la dépose, le remontage, lui, présentait des difficultés.
29:22D'où l'accident.
29:26Remettre le mât à sa place quand le moteur y est encore fixé est difficile.
29:33Réinstaller le moteur et le mât,
29:35sachant que le premier pèse 5 tonnes 900 et le deuxième 900 kilos, n'est pas facile.
29:42Les techniciens utilisaient un chariot élévateur qui n'était pas très maniable.
29:47Le déplacement vertical n'était pas d'une grande précision.
29:51Le déplacement le plus court lors du levage était de l'ordre de 6 millimètres,
29:56alors que la procédure devait être précise au dixième de millimètre.
30:04Si l'angle n'est pas bon,
30:06si la pression est un peu trop forte,
30:09on abîme les ferrures.
30:11Ils ne se sont pas rendus compte que travailler comme ça pouvait causer des problèmes.
30:17Je crois que j'ai compris.
30:19Cela explique peut-être la présence de la mystérieuse entaille dans le mât réacteur.
30:27L'équipe de Tulsa appelle Michael Marks.
30:31Alors ?
30:33L'enquêteur décrit les techniciens peinants à insérer la ferrure dans sa chape.
30:37Tout s'est expliqué en un éclair.
30:43La chape était à l'origine de la déformation apparaissant sur la fêlure.
30:49Michael Marks conclut que la chape a percuté le haut de la cloison arrière
30:54lors de la révision de l'avion accidenté.
30:57Cet impact aurait créé la fissure responsable de la défaillance du mât réacteur.
31:01Et donc, du drame de Chicago.
31:05Les techniciens qui avaient procédé à l'intervention qui avait endommagé le mât
31:10n'avaient sûrement entendu aucun bruit particulier.
31:14C'est ce qu'on appelle de petits arrangements.
31:17On s'arrange, on s'arrange avec le manuel pour travailler plus vite.
31:20Sauf que ces procédures modifiées ne reçoivent jamais l'approbation des ingénieurs de l'avionneur.
31:26Et parfois, c'est un peu plus compliqué.
31:28Au cours des huit semaines suivantes, à chaque décollage,
31:32les contraintes imposées au mât réacteur agrandissent la fissure.
31:38Le moteur subit une contrainte due à la poussée.
31:41Mais aussi une contrainte latérale.
31:44A chaque fois que ces efforts s'exercent, la cassure s'étend un petit peu plus.
31:49Dès lors, le moteur s'éloigne de l'avion.
31:52Le moteur s'éloigne de l'avion.
31:54A chaque fois que ces efforts s'exercent, la cassure s'étend un petit peu plus.
31:58Dès lors, l'accident n'est plus qu'une question de temps.
32:03La procédure était défectueuse.
32:06Et en plus, des individus ont pris des libertés avec elle.
32:09C'est l'idéal pour provoquer un désastre.
32:13Depuis quand faites-vous comme ça ?
32:16Je sais pas, mais on le fait tous.
32:19Et c'est bien le plus inquiétant.
32:21Toutes les compagnies aériennes prennent des raccourcis.
32:24Les compagnies aériennes s'échangent leurs méthodes.
32:27Et comme le démontage du moteur était long et coûteux,
32:30elles cherchaient toutes des moyens pour le faire plus vite et pour moins cher.
32:34Donc, quand l'une d'entre elles a trouvé cette solution,
32:38les autres n'ont pas tardé à l'adopter.
32:42C'est très exactement ce qui s'est passé dans cette affaire.
32:46Il faut inspecter toute la flotte.
32:54Si on sait pourquoi le moteur a été arraché,
32:57ce qui s'est passé ensuite demeure mystérieux.
33:02L'avion devait pouvoir se poser avec deux réacteurs.
33:09Pourtant, 273 personnes ont perdu la vie.
33:16L'avion était pilotable.
33:19Il était en piteux état, il avait perdu un moteur et plusieurs équipements importants.
33:23Mais il était encore en mesure de voler.
33:26Qu'ont fait les pilotes ?
33:33L'accident a des conséquences désastreuses sur l'ensemble du transport aérien.
33:41Cela a posé un énorme problème économique aux compagnies,
33:44parce que leur principal avion était cloué au sol.
33:47Et cela a aussi eu un impact énorme sur le grand public.
33:50T'as vu ?
33:53Pourquoi les pilotes n'ont-ils pas sauvé leur avion ?
34:01Un cliché pris juste avant le drame pourrait apporter la réponse.
34:10De nombreux journaux ont publié une photo qui est devenue célèbre,
34:14montrant l'avion à demi-retourné sur le point de percuter le sol.
34:18Tout le monde l'a vu.
34:24Retrouve toutes les photos que tu peux et fais-les agrandir.
34:30Je veux voir les ailes.
34:34Ces images qui font si peur aux gens peuvent être très utiles aux enquêteurs.
34:40Elles permettront peut-être de découvrir si les pilotes ont commis des erreurs en préparant le décollage.
34:48Les volets et les ailerons ont l'air bons.
34:52En zoomant sur le bord d'attaque des ailes, les enquêteurs ont établi ce qui avait été fait.
34:59C'est du liquide hydraulique.
35:02Si c'est bien le cas, cela expliquerait pourquoi l'avion était aussi difficile à contrôler.
35:10Parfois, l'élément déterminant d'une enquête est un tout petit détail dont tout le reste découle.
35:17Sur le DC-10, plusieurs circuits hydrauliques passent le long du bord d'attaque de l'aile.
35:23Regarde.
35:24C'est cette zone qui a le plus souffert de l'arrachement du moteur.
35:28Il faut examiner les becs.
35:30191, merci. Maintenant, avant-point d'arrêt, 32 droite.
35:35Volet et becs à 10.
35:37Avant le décollage, on sort les becs afin d'obtenir la portance nécessaire pour faire s'envoler l'avion.
35:44Les becs sont sur le bord d'attaque.
35:47Quand on les déploie, ils s'avancent.
35:50L'air s'écoule alors sur une distance plus longue, donc plus vite,
35:54et il offre plus de portance en créant un vide sur l'extrados.
35:58Une panne du circuit hydraulique contrôlant les becs expliquerait pourquoi il était impossible de contrôler l'avion.
36:07Si tous les becs de l'aile droite étaient bien déployés, certains sur l'aile gauche ne l'étaient pas.
36:12Normalement, c'est impossible.
36:17Une aile permet de voler et l'autre non.
36:20Dans un cas pareil, celle qui ne permet pas de voler s'incline vers le bas,
36:25pendant que l'autre monte et l'avion prend de l'inclinaison enroulée.
36:31En frappant l'aile, le moteur a sectionné les circuits hydrauliques,
36:35et très vite, il n'y a plus eu de liquide pour maintenir tous les becs sortis.
36:40Je ne le tiens plus.
36:43Certains becs rentrent, provoquant une diminution de la portance de l'aile et l'inclinaison latérale de l'avion.
36:51Vu son poids et sa configuration, l'avion avait une vitesse de décrochage de 124 nœuds.
36:57Je le perds !
36:59La rentrée des becs a fait passer cette vitesse de décrochage à 159 nœuds, ce qui faisait une différence énorme.
37:07Sans les becs, il faudrait voler beaucoup plus vite pour éviter de décrocher.
37:14Ne reste plus qu'une question.
37:16Pourquoi les pilotes n'ont-ils pas pu sortir du décrochage ?
37:22Pour y répondre, les enquêteurs simulent le décollage.
37:26Vous êtes prêts ?
37:28Allons-y.
37:37Les pilotes totalisaient près de 5 000 heures de vol sur des C-10.
37:41On n'aurait pas pu rêver équipage plus expérimenté.
37:44Si des pilotes étaient capables de se sortir de ce pétrin, c'était eux.
37:48Sito les becs rentrés, des alarmes se déclanchent.
37:54Un avertisseur de décrochage signale que l'avion a décollé.
38:13Sous le soleil, l'avion ne peut plus courir.
38:15L'avertisseur de décrochage signale que l'avion va tomber.
38:18C'est ce qu'on appelle le vibreur de manche.
38:21Quand l'avion approche de la vitesse de décrochage, le manche se met à vibrer.
38:26Cet avertisseur porte bien son nom.
38:29Il fait vibrer le manche du pilote pour attirer son attention.
38:34Dans ce cas-là, on fait baisser le nez et on met les gaz à fond pour sortir du décrochage.
38:42Si les pilotes avaient fait tout cela, ils s'en seraient sortis parce que l'avion était en mesure d'atterrir.
38:49En simulateur, les pilotes avertis du danger arrivent à sortir du décrochage.
39:00Pourquoi pas eux ?
39:02Si les pilotes du vol 191 avaient su qu'il décrochait, il y a fort à parier qu'ils auraient pu sauver l'avion.
39:08Alors, était-il possible qu'il n'ait pas eu conscience du problème ?
39:19En s'intéressant aux avertisseurs du DC-10, les enquêteurs font une découverte.
39:27Le moteur gauche alimente les alarmes.
39:31L'arrachement du réacteur a sectionné des circuits hydrauliques et électriques.
39:36Je n'ai plus de courant.
39:41On a perdu le 1.
39:43Et les instruments et les avertisseurs se sont coupés.
39:47Dès l'arrachement du moteur, les alarmes qui auraient pu sauver l'avion deviennent inopérantes.
39:53Les enquêteurs refont donc une simulation avec un autre pilote.
39:58Sans lui dire qu'aucun avertisseur ne fonctionne.
40:07Suivez, hein ?
40:12Du cockpit, on ne voit pas l'aile gauche.
40:15Donc les pilotes ignoraient qu'un moteur s'était détaché.
40:18Ils le croyaient arrêté.
40:20On a perdu le 1.
40:22On dit qu'on perd un moteur quand il tombe en panne.
40:25Mais cet avion a bien perdu le sien.
40:28Sans avertisseur, comme l'équipage d'American Airlines,
40:31le pilote en simulateur ignore que son avion décroche.
40:37Si le vibreur de manche avait fonctionné,
40:40les pilotes auraient sûrement fait baisser le nez pour sortir du décrochage.
40:48À droite, à droite, allez !
40:50Ignorant qu'il décroche, les pilotes s'éloignent.
40:54On s'incline.
40:55À droite, à droite, allez !
40:57Ignorant qu'il décroche, ils appliquent la procédure
41:00correspondant à la panne d'un moteur au décollage.
41:03Et cela scelle leur destin.
41:07Les pilotes ont appris qu'en cas de perte d'un moteur,
41:10ils doivent aussitôt prendre de l'altitude
41:13pour avoir une plus grande marge de manœuvre en cas d'arrêt d'un deuxième réacteur.
41:19Ils tirent le volant et ils atteignent la vitesse de vol minimal de sécurité
41:23pour s'éloigner du sol.
41:26Ralenti à 153 nœuds.
41:28Réduction à 153 nœuds.
41:30Réduire la vitesse et relever le nez
41:32est l'exact contraire de ce qu'il faut faire en cas de décrochage.
41:38Cela ne fait qu'aggraver le problème
41:40et accentuer l'inclinaison latérale.
41:43Suivre la checklist correspondant à la panne d'un moteur
41:46ne pouvait que condamner ceux qui se trouvaient à bord.
41:59Comme ils ignoraient qu'ils décrochaient, ils n'avaient aucune chance.
42:02Les pilotes ont réagi exactement comme on leur avait appris,
42:06en suivant la procédure à la lettre.
42:09Ils ont fait tout ce qu'il fallait.
42:12Ils ne pouvaient rien faire.
42:14Ils ont suivi le mouvement.
42:18Le NTSB conclut que les pilotes ne sont pas en tort.
42:23En revanche, ils pointent du doigt la maintenance d'American Airlines
42:28et la FAA qui n'a pas fait respecter les procédures en vigueur.
42:34L'aviation civile américaine impose qu'un vibreur soit installé sur le manche de chaque pilote
42:39et que les avertisseurs soient alimentés par plus d'un moteur.
42:44Les circuits hydrauliques sont équipés de clapets
42:46pour éviter que les becs et les autres gouvernent rentrent en cas de rupture d'alimentation.
42:53Quand les avions ont été interdits de vol suite à cet accident,
42:57on a découvert un certain nombre de fissures.
43:00Huit des C-10 ont des maréacteurs endommagés.
43:06C'était très effrayant de voir les inspections signaler autant d'avions à problème.
43:11C'était vraiment effrayant parce que chacun d'entre eux aurait pu avoir un accident.
43:18Si on ne les avait pas cloués au sol,
43:20il aurait fallu attendre un autre drame similaire pour qu'on comprenne l'ampleur du problème.
43:28Aucun accident de ce genre ne s'est reproduit.
43:30Plus jamais un des C-10 n'a perdu de moteur.
43:34D'une manière plus générale,
43:36ce genre d'événement nous apprend à reconsidérer la sécurité,
43:40la formation et les procédures,
43:44aussi bien en vol qu'au sol.
43:51Ultime conséquence du drame,
43:53les compagnies aériennes ont fait une croix sur la diffusion d'images en direct en cabine.
43:59Les passagers ont vu leur avion plonger.
44:03Ils se sont vus mourir.
44:06La caméra a été bannie du poste de pilotage.
44:11Mais la photo terrible des derniers instants du vol est restée.
44:16Bien que les compagnies aériennes et la FAA souhaiteraient certainement l'effacer.
44:22Ces organismes préfèrent qu'on associe le transport aérien au siège étroit,
44:26à la mauvaise nourriture et aux bagages perdus plutôt qu'à la mort.
44:32Quand on perd ses valises, on se plaint.
44:34Quand il y a des morts, on ne prend plus l'avion.
44:51Sous-titres réalisés para la communauté d'Amara.org