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00:00 - On passe par l'Est ?
00:02 - On passe par l'Ouest.
00:04 Un avion transportant de la marchandise pour Amazon tourne du ciel.
00:09 - Qu'est-ce qui se passe ?
00:13 - Oh pitié, c'est pas possible.
00:15 Il s'écrase dans un marécage à 64 km de Houston au Texas.
00:21 Il n'y a aucun survivant.
00:23 - On devait avancer tant bien que mal dans cette ovaseuse,
00:27 pour essayer de trouver quelque chose.
00:30 Alors que les enquêteurs tentent de reconstituer l'épave,
00:33 les images des caméras de surveillance leur fournissent une piste précieuse.
00:37 - Les 767 ne plongent pas à pic comme ça.
00:41 La perte soudaine d'altitude est évolue ?
00:43 C'est possible.
00:46 - On sort !
00:48 - Redresse !
00:49 - Alerte, alerte.
00:51 - Vite, vite, vite.
00:53 - T'es prêt ?
01:15 Le copilote Conrad Aska, 37 ans, exerce depuis 4 ans.
01:20 Ce soir-là, il est aux commandes de l'avion et vole à une altitude de 10 700 m.
01:26 Soudain, la cabine se dépressurise.
01:30 Aska doit immédiatement descendre à 3000 m là où l'air est respirable.
01:37 Les signaux d'alerte sont de plus en plus nombreux.
01:45 - Attends, une seconde.
01:47 C'est son quatrième jour de formation sur ce type d'avion.
01:53 - Il avait beaucoup de mal à gérer les situations difficiles.
01:58 Quand on le mettait en difficulté, il avait plus tendance à paniquer qu'à trouver une solution.
02:04 - Ok Conrad, je réinitialise à 10 700 m.
02:09 On recommence.
02:13 Deux ans plus tard, alors qu'il travaille pour Transate Airlines,
02:16 Aska échoue à un examen pratique, à un examen oral et à un test en vol à bord de l'Embraer Jet.
02:23 - Il a eu des réactions inappropriées face à des perturbations mineures, des choses basiques.
02:31 Il a commis des erreurs de pilotage.
02:40 Trois ans plus tard, après avoir échoué à la formation de commandant de bord chez Mesa Airlines, sa carrière est compromise.
02:47 Le vol Atlas 3591 survole le Golfe du Mexique.
03:02 - 460 km/h.
03:08 Le commandant de bord Ricky Blakely, 60 ans, est pilote depuis 17 ans.
03:12 Il supervise le vol à destination de Houston au Texas.
03:16 - Altitude inférieure, 1800 m.
03:19 Le copilote Conrad Aska est aux commandes.
03:23 Un troisième pilote est en pause à bord.
03:28 - Reçu, 1800 m.
03:30 Ils sont aux commandes d'un Boeing 767.
03:37 - C'est un BCF, un Boeing Converted Freighter.
03:39 Il servait à transporter des passagers.
03:42 Puis, ils ont enlevé les sièges et découpé une nouvelle porte de chargement pour en faire un avion cargo.
03:47 Le 767 dessert de nombreux secteurs.
03:51 Le Boeing 767 d'Atlas Air est un avion à fuselage large, fiable et automatisé qui a une capacité de chargement de 53 tonnes.
04:04 - Atlas Air est une compagnie aérienne de transport de fret et de passagers qui travaille pour différentes entreprises.
04:10 Leur plus gros client est Amazon.
04:13 L'Atlas 3591 décolle de Miami avec 12 tonnes de marchandises.
04:20 Le vol jusqu'à Houston doit durer 2h30.
04:24 - Très bien, je confirme.
04:28 A 449 km de leur destination, les pilotes fixent une altitude à atteindre en descente.
04:34 - A tous les avions, danger, tour de contrôle de Houston.
04:41 Avis météo, risque de perturbation.
04:45 - Géant 3591, bien reçu.
04:48 Pour ce vol, l'indicatif d'appel de l'avion est Géant 3591.
04:56 - Ça va être mouvementé.
04:58 - Tu as dit quelque chose ?
05:01 - Non.
05:02 - Ok.
05:05 - Pour faire atterrir l'avion...
05:07 - Je t'entends mal.
05:10 - Ah, ok.
05:11 - Pour faire atterrir l'avion, je vais désactiver le pilote automatique.
05:15 - D'accord.
05:17 - Bonne idée.
05:19 A 98 km de l'aéroport, le vol 767 poursuit sa descente en direction de Houston.
05:26 - Géant 3591, tour de Houston.
05:31 Des précipitations à l'ouest de Dayton se déplacent vers l'est.
05:36 Quelques minutes plus tard, le contrôleur informe l'équipage.
05:40 - Un front froid se déplaçait du nord-ouest vers le sud-est et il devait le contourner.
05:47 - C'était des intempéries de routine. Il n'y avait pas de quoi vraiment s'inquiéter.
05:51 - Bien reçu, Géant 3591.
05:55 - Comment voulez-vous les contourner ? En coupant à l'est puis en passant par le nord ?
06:02 - Une seconde, je reviens.
06:04 - Tu pilotes ?
06:06 - Bien, je pilote.
06:08 Le copilote passe le relais au commandant de bord pendant qu'il réfléchit à la direction à prendre pour contourner les précipitations.
06:16 - Il doit toujours y avoir quelqu'un en commande de l'avion.
06:19 - Si le pilote veut faire quelque chose, il doit passer les commandes au pilote qui surveille et à ce moment-là, ils échangent les rôles.
06:26 - On passe par l'est ?
06:31 - Géant 3591, on passe par l'ouest.
06:37 - Le problème, c'est qu'il y a pas mal de départs à l'ouest.
06:43 - On peut passer par l'ouest, mais si vous accélérez votre descente jusqu'à 900 mètres, je vous laisse passer à l'ouest.
06:48 Les pilotes décident de passer par l'ouest.
06:51 Comme il y a des départs depuis l'aéroport, le contrôleur aérien leur demande de descendre à 900 mètres.
06:57 Ricky Blakely, le commandant de bord, règle la nouvelle altitude à atteindre.
07:02 - 900 mètres, c'est bon.
07:04 Le pilote automatique entame sa descente un peu plus tôt pour atteindre la nouvelle altitude.
07:12 Pour ralentir l'avion, le copilote déploie les aérofraps.
07:16 - Il modifie la circulation de l'air autour de l'aile, ce qui ralentit l'avion.
07:23 C'est aussi très utile pour faire descendre l'appareil plus vite que la normale.
07:28 Alors que l'avion poursuit sa descente vers Houston...
07:33 - EFI.
07:35 ...le copilote remarque que l'un de ses écrans de vol s'est éteint.
07:38 Le EFI, ou système d'instrument de vol électronique, affiche des données indispensables sur les performances de vol de l'appareil.
07:45 - C'est bon, il s'est rallumé.
07:48 - Il s'est rallumé.
07:50 - Il suffit d'appuyer sur un bouton.
07:52 Quand il y a un problème d'affichage en face de vous, vous le transférez.
07:57 Il passe au centre, puis revient de votre côté de l'avion.
08:01 - Bien, je te rends les commandes.
08:05 - Je les reprends.
08:07 Le commandant rend les commandes au copilote, Conrad Aska.
08:11 - Ok.
08:14 - Volet 1.
08:16 A 64 km de l'aéroport, les pilotes préparent l'avion à l'atterrissage.
08:22 - Pour chaque aéroport, la configuration est différente.
08:26 - Il y a plusieurs pistes.
08:27 - Donc, mieux vaut vous préparer à l'approche dès que possible.
08:30 - De cette façon, vous aurez une image mentale de ce qu'il va se passer à l'atterrissage.
08:36 - On a gardé le cap.
08:38 Alors que le vol 3591 se rapproche de l'aéroport, les pilotes se préparent pour l'approche finale.
08:46 - Géant 3591, dans environ 29 km, vous couperez par le nord pour l'étape de base.
08:53 - Le temps est dégagé de l'autre côté, donc ça devrait aller.
09:00 Le contrôleur les informe qu'ils passeront par le nord après avoir contourné les intempéries.
09:05 - Ok, Géant 3591.
09:09 - Je perds en vitesse ?
09:13 Qu'est-ce qui se passe ?
09:16 - On décroche !
09:21 - On décroche !
09:23 - Qu'est-ce qui se passe ?
09:27 - Oh, pitié, c'est pas possible !
09:29 - On décroche !
09:30 - On sort, commandant !
09:37 - Redresse !
09:39 Les pilotes du vol 3591 luttent pour redresser l'avion.
09:43 Mais il est trop tard.
09:56 Le vol 3591 s'écrase dans les eaux marécageuses de Trinity Bay, à 64 km à l'est de Houston.
10:04 Personne n'a survécu.
10:07 12 tonnes de marchandises ont coulé dans les marais.
10:11 Une équipe du NTSB, le Conseil américain de la sécurité des transports, entre dans le marécage pour récupérer les débris.
10:22 - J'avais déjà travaillé en eaux profondes, dans des forêts, des jungles de vastes étendues.
10:26 Mais cette fois, tout était réuni pour en faire l'une des opérations les plus difficiles et les plus longues de toute ma carrière.
10:33 Alors que la mission de sauvetage se poursuit, Bill English, enquêteur du NTSB, met en place une base d'opération à Baytown, au Texas.
10:47 - Regarde le champ de débris.
10:52 L'enquêteur du NTSB, David Lawrence, se joint à l'équipe. Il a travaillé sur plus de 300 accidents aériens.
11:00 - Il a explosé en mille morceaux.
11:03 - Tu sais ce que ça veut dire.
11:05 En voyant le champ de débris et l'état de l'avion, on peut tout de suite dire que l'appareil a percuté le sol à grande vitesse.
11:14 L'impact a été très violent.
11:19 - On a retrouvé les boîtes noires ?
11:21 - Pas encore.
11:22 Les boîtes noires sont essentielles pour résoudre le mystère du crash de l'Atlas 3591.
11:29 Mais la quantité de débris ne va pas faciliter les recherches.
11:33 - Les débris étaient complètement ou partiellement immergés dans cette eau vaseuse.
11:39 On devait avancer tant bien que mal dans la boue pour essayer de trouver quelque chose.
11:46 On ne savait pas si on allait un jour récupérer les boîtes noires.
11:49 J'ai récupéré toutes les données et la transcription de nos échanges.
11:56 En attendant que les boîtes noires soient retrouvées, David Lawrence interroge le contrôleur qui a dirigé l'avion vers Houston.
12:05 - Je voulais entendre les pilotes, leurs dernières conversations et les dernières instructions de pilotage données par la tour de contrôle.
12:15 - Il y a ça aussi.
12:16 - Ça avait l'air mouvementé.
12:20 - Les pilotes vous ont dit être en mauvaise posture ?
12:25 - Un front froid a traversé les alentours de Houston, mais pas au point de pousser un 767 au crash.
12:32 - Dites-moi, est-ce qu'ils ont envoyé des signaux de détresse ?
12:36 - Non, rien. Vous voyez là ? Je leur ai donné la météo. Ils ont inquiété et ensuite je n'ai plus eu de nouvelles.
12:44 - Il n'y a pas eu d'appel au secours. Leurs échanges avec le contrôleur aérien sont restés banals. Rien n'indiquait un quelconque problème avec l'avion.
12:53 - Voici la trajectoire finale de l'avion. Vous voyez ? Là. Ils ont vite perdu en altitude.
13:01 Les enquêteurs ne comprennent pas pourquoi l'Atlas 3591 s'est écrasé, mais son brusque plongeon constitue un indice.
13:11 - Merci. Je vous recontacterai si besoin.
13:14 - Alors qu'il descendait à 1800 mètres, l'avion a soudainement plongé à pic tout droit vers le sol.
13:22 La météo n'étant pas à l'origine de l'accident...
13:35 - C'est peut-être une erreur du pilotage.
13:37 Les enquêteurs tentent de trouver des indices dans les décombres.
13:40 - Essayons de retrouver le vérin à vis.
13:43 Un vérin à vis situé dans la queue de l'avion contrôle le stabilisateur horizontal.
13:50 Quand la vis tourne, le stabilisateur se déplace vers le haut ou vers le bas pour ajuster l'assiette de l'avion.
13:57 - Il a l'air entier.
14:06 - Il a été endommagé par l'impact, mais il n'y a aucune trace d'usure excessive.
14:11 - 28,5 centimètres. Rien d'inhabituel.
14:18 - La position du vérin à vis correspondait à une erreur de pilotage et non à une sorte d'emballement.
14:27 - Jetons un œil au profil de descente.
14:33 Une fois l'emballement du stabilisateur écarté, les enquêteurs s'intéressent de nouveau à la descente de l'avion.
14:39 - La descente est normale jusque là, à environ 1800 mètres.
14:44 - La perte soudaine d'altitude est évolue ?
14:48 La trajectoire de l'avion semble être la conséquence d'un acte délibéré.
14:54 - C'est possible.
14:57 - Il est déjà arrivé que des pilotes fassent en sorte de s'écraser parce qu'ils avaient des problèmes psychologiques.
15:03 En 2015, le copilote d'un Airbus de German Wings a enfermé le commandant de bord hors du cockpit...
15:12 ...et a volontairement précipité l'avion dans les Alpes françaises, tuant les 150 personnes à bord.
15:20 Deux ans plus tard, un vol LAM Mozambique s'écrase en Namibie, tuant 33 personnes...
15:26 ...après que le commandant de bord a modifié les paramètres du pilote automatique pour que l'avion percute le sol.
15:32 - Dans ces deux accidents, les pilotes avaient de graves problèmes.
15:43 - Je vais vérifier leur dossier médical.
15:47 Alors que les enquêteurs s'intéressent à la santé mentale de l'équipage de l'Atlas 3591, ils reçoivent des nouvelles de l'équipe sur place.
15:56 - Ils ont la boîte noire du cockpit.
15:59 La boîte noire du cockpit est envoyée à Washington DC pour analyse.
16:05 - Le dossier médical du commandant.
16:09 - Il n'avait pas de problème.
16:14 - Il a validé les examens médicaux. Pas d'antécédents de dépression, ni de problèmes personnels majeurs.
16:20 - Et le copilote ?
16:24 - Il a validé ses examens médicaux.
16:28 - Ces pilotes n'avaient aucun antécédent médical qui puisse laisser penser qu'il s'agissait d'un acte intentionnel.
16:34 - Ah ! Ça tombe bien. Merci.
16:42 La boîte noire du cockpit devrait permettre de comprendre pourquoi l'Atlas 3591 est descendu si rapidement.
16:51 - 460 km/h.
16:57 - Altitude inférieure, 1800 m.
17:01 - Reçu, 1800 m.
17:03 - Ils parlent de l'altitude à atteindre. C'est banal.
17:08 - Ils ne perçoivent pas de stress dans leur voix ?
17:11 - Non.
17:12 - Avance un peu.
17:14 - Bien reçu.
17:22 - Géant 3591.
17:24 - Comment voulez-vous les contourner ? En coupant à l'est, puis en passant par le nord ?
17:29 - Une seconde, je reviens.
17:31 - On passe par l'est ?
17:34 Alors qu'ils écoutent l'équipage et le contrôleur aérien discuter de la trajectoire à prendre pour contourner les intempéries,
17:41 les enquêteurs entendent un détail intéressant.
17:45 - C'est bon, il s'est rallumé.
17:48 - Il s'est rallumé.
17:50 - Il suffit d'appuyer sur un bouton.
17:53 - L'affichage d'un instrument a dû se couper.
17:57 - Ils l'ont tout de suite récupéré.
18:03 - Le copilote a eu un problème avec le système d'instruments de bord électronique,
18:08 mais il a actionné le commutateur et ça a résolu le problème.
18:12 - Le temps est dégagé de l'autre côté, donc ça devrait aller.
18:21 - OK.
18:22 - Bien reçu.
18:24 - Je le dérongue vite.
18:31 - Qu'est-ce qui se passe ?
18:34 - On décroche.
18:38 - On décroche.
18:42 - L'avion a soudainement ralenti et décroché ?
18:48 - Vu le champ de débris, il a heurté le sol à grande vitesse.
18:53 - Qui est responsable ?
18:58 - C'est le commandant.
19:01 - C'est le commandant.
19:05 - C'est le commandant.
19:09 - C'est le commandant.
19:13 - C'est le commandant.
19:17 - C'est le commandant.
19:21 - C'est le commandant.
19:26 - Bien reçu.
19:29 - En attendant les données de vol...
19:33 - Géant 3591.
19:35 - ... il réécoute l'enregistrement...
19:37 - Je perds en vitesse ?
19:39 - ... de la boîte noire du cockpit.
19:41 - Qu'est-ce qui se passe ?
19:43 - On entend clairement que le copilote était très agité et confus.
19:47 - On décroche.
19:49 - On l'entend dire "on décroche, on décroche".
19:52 - On décroche.
19:54 - Supposons qu'il s'est décroché.
19:56 - Comment ?
19:58 - Eh bien, l'avion transportait presque 12 tonnes de marchandises.
20:04 - Si une cargaison s'est détachée, elle a pu le déséquilibrer.
20:09 Si le chargement se détache ou se déplace dans la soute pendant le vol,
20:16 le centre de gravité de l'avion se déplace,
20:19 ce qui déséquilibre l'appareil et provoque un décrochage irréversible.
20:24 En 2013, un Boeing 747 de fret s'est écrasé en Afghanistan
20:29 à cause d'une cargaison mal attachée
20:31 qui s'est retrouvée dans le système de commande arrière pendant le décollage.
20:35 Le décrochage de l'Atlas 3591 a-t-il été provoqué par un déplacement de cargaison ?
20:46 - On est allés à Miami pour observer le processus de chargement,
20:51 car le crash aurait pu être causé par un déplacement de cargaison.
20:55 Tout me semble correct.
20:58 - Je peux jeter un oeil à la paperasse ?
21:01 - On a cherché des défaillances potentielles.
21:07 Peut-être que la cargaison n'avait pas été correctement sécurisée,
21:12 ou peut-être qu'il y avait trop de marchandises,
21:15 ou qu'elle n'avait pas été chargée correctement.
21:17 On a tout vérifié.
21:20 Toutes les palettes étaient bien fixées.
21:22 L'arrimage a été vérifié plusieurs fois.
21:26 Le cahier des charges a été parfaitement respecté.
21:33 - Regarde ça.
21:47 Une fois la théorie de la cargaison écartée,
21:50 les enquêteurs s'intéressent à un nouvel élément de preuve pour trouver des réponses.
21:54 - Ça a été filmé par une caméra de surveillance de la prison du comté ?
21:59 La caméra a filmé les dernières secondes de l'Atlas 3591.
22:04 - La première fois que j'ai vu les images de vidéosurveillance, j'étais déconcerté.
22:10 Les 767 ne plongent pas à pic comme ça.
22:14 Ça n'a fait qu'accentuer le mystère autour du crash de cet avion.
22:18 - Il descend très vite, à pic.
22:22 Il n'est pas tombé à plat comme une crêpe.
22:25 - À cette vitesse, c'est pas un décrochage.
22:29 - Il tentait peut-être de rattraper un décrochage.
22:33 - Quand l'avion décroche, il faut abaisser le nez,
22:39 réduire l'angle d'attaque et accélérer.
22:43 - Le copilote a dit « on décroche » 15 secondes avant l'impact.
22:48 Toujours en attente des données de vol,
22:53 les enquêteurs cherchent des preuves supplémentaires
22:55 que l'avion a décrochées avant de s'écraser.
22:58 - Combien de temps l'avion plonge à pic dans la vidéo ?
23:02 - 5 secondes.
23:11 - 5 secondes.
23:12 - Que faisait-il à ce moment-là ?
23:19 Au vu de la position de l'avion,
23:22 les enquêteurs ont conclu que l'Atlas 3591
23:25 a peut-être essayé de se sortir d'un décrochage.
23:28 - Ils n'ont peut-être pas eu le temps de le redresser.
23:31 - Commandant !
23:34 - Qu'est-ce qui se passe ?
23:35 - Le temps qu'ils sortent des nuages et comprennent ce qu'il se passe,
23:39 il était trop tard et l'avion s'est écrasé.
23:41 - Redresse !
23:43 - Commençons par le début de la descente,
23:55 environ 14 minutes avant l'impact.
23:57 Les données de vol de l'Atlas 3591 peuvent maintenant être analysées.
24:03 - L'avion commence à descendre ici,
24:07 à environ 177 kilomètres de l'aéroport.
24:10 - Tangage normal, vitesse constante 509 km/h.
24:15 - Jusque-là, tout a l'air normal.
24:19 Tu sais quoi ? Passons à la dernière minute de vol.
24:22 - Ok.
24:29 Il y a un problème, juste ici.
24:33 - 32 secondes avant le crash.
24:36 - Ouais.
24:37 - Quand le copilote dit que l'avion décroche exactement ?
24:40 - Le copilote dit "on décroche" 15 secondes avant l'impact.
24:50 - Attends.
24:53 La vitesse ne baisse pas.
24:56 C'est même l'inverse.
24:59 - 500 km/h.
25:01 C'est le double de la vitesse de décrochage d'un 767.
25:05 - Tu vois ça ?
25:07 C'est l'angle d'attaque.
25:09 Il est incliné à 18 degrés vers le bas.
25:11 - Nez baissé.
25:13 Le vibreur de manche ne réagit pas.
25:16 - Sur le Boeing 767, quand l'incidence est proche de celle du décrochage,
25:22 le vibreur de manche se déclenche.
25:24 Puis un levier va pousser le nez vers l'avant
25:27 pour vous signaler que vous êtes proche du décrochage.
25:29 Un décrochage se produit généralement à un angle d'attaque
25:33 entre 16 et 20 degrés, nez en l'air.
25:35 - Je perds en vitesse ?
25:37 Mais cet avion en était loin.
25:39 Qu'est-ce qui se passe ?
25:41 - L'avion n'a pas décroché.
25:43 - On décroche.
25:47 Quand le copilote a crié que l'avion décrochait...
25:49 - On décroche !
25:51 L'avion était loin de décrocher.
25:53 La classe 3591...
25:56 - Redresse !
25:58 ... s'est écrasée pour une autre raison.
26:01 - Regarde ça.
26:02 La remise des gaz est activée.
26:07 Le mode de remise des gaz est un réglage du pilote automatique
26:14 qui augmente la poussée et relève le nez de 4 degrés
26:17 pour que l'avion puisse faire un tour de piste
26:19 plutôt que d'atterrir.
26:21 - On remet les gaz quand on ne voit pas la piste
26:25 et qu'on doit faire demi-tour pour tenter une autre approche,
26:28 ou quand le contrôleur aérien le demande.
26:30 - À aucun moment, l'équipage ne parle de remise des gaz.
26:35 Donc, s'ils n'en parlent pas,
26:38 est-ce qu'ils l'ont activée par accident ?
26:41 - Il n'y a qu'un moyen de le savoir.
26:55 - Aérofrein, remise des gaz.
26:58 - Compris.
26:59 Grâce aux données de vol de l'Atlas 3591,
27:03 les enquêteurs reproduisent les manœuvres des pilotes
27:06 jusqu'au moment de l'activation de la remise des gaz.
27:09 - L'avion descend normalement.
27:13 Le pilote automatique et l'automanette sont enclenchés.
27:18 L'avion est cabré à 1 degré.
27:23 - On a essayé de reproduire une descente normale
27:26 en se servant des aérofreins
27:29 avec un copilote sur le siège de droite.
27:32 Ensuite, ils ont déployé les aérofreins
27:37 pour ralentir l'avion.
27:39 - C'est fait. L'avion ralentit.
27:45 Quand vous sortez les aérofreins sur un Boeing 767,
27:50 rien ne vous indique qu'ils sont bien sortis.
27:53 Dans ce cas, le pilote aux commandes garde la main
27:56 sur le levier des aérofreins pour se rappeler qu'ils ont été déployés.
28:00 - Attendez. Votre poignet.
28:05 - On a remarqué que le poignet du copilote
28:09 était très proche du bouton de remise des gaz
28:12 lorsqu'il manipulait le levier des aérofreins selon les procédures.
28:16 - Je suis proche, mais je ne touche pas le bouton.
28:20 - Il y a quoi d'autre?
28:23 On a ensuite regardé à quel moment
28:26 le copilote avait manipulé le levier des aérofreins.
28:30 Il y a eu des turbulences.
28:33 Simulez les turbulences.
28:36 - A la surprise de l'enquêteur,
28:43 le pilote peut toucher et activer par inadvertance
28:46 la remise des gaz.
28:49 - Vous avez dû le sentir?
28:52 - Non, je n'ai rien senti.
28:55 Je l'ai touché avec ma montre.
28:58 - La voilà.
29:10 Ça explique tout.
29:13 - Des photos trouvées sur les réseaux sociaux
29:16 indiquaient qu'il portait souvent une grosse montre argentée
29:19 au poignet gauche.
29:22 C'était une montre en métal assez imposante
29:25 qu'il portait probablement le jour du crash.
29:28 - On a gardé le cap?
29:31 - Alors que le vol 3591 se rapproche de l'aéroport,
29:35 les pilotes se préparent à l'approche finale.
29:40 - Géant 3591, dans environ 29 km,
29:43 vous couperez par le nord pour l'étape de base.
29:46 - Ça marche.
29:49 - 3591.
29:52 - Son poignet devait être à quelques centimètres
29:55 de l'interrupteur.
29:58 Et s'il portait cette grosse montre en métal,
30:01 il était encore plus près.
30:04 Donc, s'il a touché l'interrupteur avec sa montre,
30:07 il n'a rien senti.
30:10 - Il semblerait que les pilotes aient activé
30:16 la remise des gaz par inadvertance.
30:19 - Tu crois que c'est déjà arrivé?
30:23 - Je vais regarder les rapports des pilotes.
30:26 - Les enquêteurs découvrent que certains pilotes
30:29 ont déjà activé la remise des gaz par inadvertance.
30:32 - On a recensé une dizaine de rapports.
30:35 Mais je soupçonne que c'est arrivé bien plus souvent
30:38 parce que les pilotes détectent et corrigent généralement
30:41 le problème rapidement.
30:44 - Quand la remise des gaz est activée,
30:47 l'écran du vol principal s'allume et alerte le pilote.
30:50 - Difficile à rater.
30:53 C'est clairement indiqué en haut de l'écran de vol principal,
30:56 à la vue des pilotes. Ils auraient dû s'en rendre compte.
30:59 Donc, il fallait qu'on sache ce qu'il se passait
31:02 à l'époque.
31:05 - OK, 3591.
31:08 Les enquêteurs réexaminent les données de l'Atlas 3591.
31:11 - C'est là que la remise des gaz a été activée.
31:14 - Il y a le pilote automatique.
31:17 Pour tenter de savoir ce que faisaient les pilotes
31:20 pour ne pas avoir remarqué qu'ils avaient actionné
31:23 la remise des gaz.
31:26 - Les moteurs de l'avion délivrent plus de puissance.
31:29 L'avion se cabre.
31:32 Mais regarde.
31:35 Il se cabre un instant, puis d'un coup, il plonge.
31:38 - Lors d'une remise des gaz,
31:41 le seul moyen de faire piquer l'avion serait
31:44 d'outrepasser le pilote automatique.
31:47 Mais pourquoi un pilote ferait-il ça?
31:50 - S'il ne s'est pas rendu compte que la remise des gaz
31:53 était activée, il a dû remarquer
31:56 que l'avion cabrait trop haut.
31:59 - Les enquêteurs font une découverte capitale.
32:02 En traversant les épais nuages,
32:05 sans aucune vision sur l'horizon,
32:08 le copilote Aska se retrouve désorienté.
32:11 - Une fois la remise des gaz enclenchée,
32:14 la poussée a fait accélérer l'avion
32:17 et il a commencé à se cabrer.
32:20 Et comme ils étaient dans les nouages,
32:23 ils ne voyaient pas l'horizon.
32:26 Le copilote a senti que l'avion se cabrait,
32:29 alors qu'il ne se cabrait pas
32:32 autant que son oreille interne lui indiquait.
32:35 Ça expliquerait pourquoi il a fait piquer l'avion.
32:38 - Alors que faisait le commandant?
32:41 Il ne regardait pas les instruments?
32:44 - Il parlait à la tour de contrôle.
32:47 - Géant 3591 dans environ 29 km,
32:50 vous couperez par le nord pour l'étape de base.
32:53 - Ça marche. Géant 3591.
32:56 - OK. Mais quand il a eu fini,
32:59 il a dû regarder le tableau de bord.
33:02 - Les enquêteurs ne peuvent dire
33:05 où le commandant regardait à ce moment-là,
33:08 mais l'enregistreur de paramètres
33:11 peut révéler ce qu'il faisait.
33:14 - Voyons ce que nous disent les gouvernes.
33:17 - Les données sur les gouvernes révèlent la manière
33:20 dont les pilotes manient les commandes
33:23 pour agir sur le tangage de l'avion.
33:26 - Ils travaillaient en tandem
33:29 jusqu'à ce que la remise des gaz soit enclenchée.
33:32 OK, regarde. Seul le commandant commence à redresser.
33:35 - Il a dû remarquer que l'avion piquait
33:38 et a voulu le redresser.
33:41 - Au moment où il a compris ce qu'il se passait,
33:44 il a dû se faire un peu de la tête.
33:47 - Les enquêteurs découvrent que le commandant
33:50 a essayé de redresser l'avion
33:53 alors que le copilote Aska continuait à le faire piquer.
33:56 - Commandant, qu'est-ce qui se passe ?
33:59 - L'avion piquait.
34:02 Ils ont essayé de le sauver à la dernière minute,
34:05 mais ils étaient trop bas et il était trop tard.
34:08 - Pendant la formation, les pilotes apprennent
34:11 à se débrouiller et non à leur propre perception.
34:14 - Alors pourquoi il n'a pas fait comme en formation ?
34:17 - Oh, pitié, c'est pas possible !
34:20 - Redresse !
34:23 - J'ai reçu leur dossier de formation.
34:38 - Regarde ça.
34:41 Les enquêteurs examinent la formation du copilote
34:44 chez Atlas Air pour comprendre
34:47 pourquoi il ne s'est pas fié à ses instruments
34:50 comme il a été formé à le faire.
34:53 - En 2017, le copilote a eu du mal
34:56 à effectuer les procédures ordinaires,
34:59 à anticiper et à résoudre les problèmes.
35:02 - Il a échoué au premier examen pratique
35:05 à bord du 767.
35:08 - Le copilote a échoué à l'examen oral initial
35:11 pour la qualification de type 767.
35:14 Il a ensuite rencontré des difficultés
35:17 lors de l'entraînement en vol
35:20 et il a dû faire une remise à niveau
35:23 avant de passer l'examen pratique.
35:26 L'examinateur du rattrapage a estimé
35:29 qu'il avait un problème de confiance.
35:33 Après avoir pris connaissance
35:36 du piètre dossier de formation
35:39 du copilote Aska chez Atlas,
35:42 les enquêteurs s'intéressent à sa carrière.
35:45 - On a passé en revue ses expériences.
35:48 Comment en est-il arrivé là?
35:51 - Ça remonte jusqu'à quand?
35:54 - Au tout début de sa carrière de pilote, en 2008.
35:57 - Commuteur,
36:00 30 States, mais ça,
36:03 combien de compagnies?
36:06 - 6 autres compagnies aériennes en 9 ans.
36:09 En se penchant sur le passé de ce pilote,
36:12 on a trouvé des manquements
36:15 et des informations intéressantes sur sa formation.
36:18 - Vitesse faible.
36:21 - Attends, une seconde.
36:24 - C'est incroyable.
36:27 - Wow!
36:30 - Commute Air, formation incomplète.
36:36 - Même chose chez Air Wisconsin. Il a abandonné.
36:39 - En enquêtant sur le crash de l'Atlas 3591,
36:42 l'équipe découvre que le copilote Aska
36:45 avait un passé professionnel inquiétant.
36:48 - Il n'a terminé la formation de copilote
36:51 dans aucune des 2 compagnies.
36:54 - En 2014, il rate l'examen oral,
36:57 le test en vol et l'examen pratique.
37:00 - En 2017, chez Mesa Airlines,
37:03 Aska se forme pour passer commandant.
37:06 - Approche de l'altitude minimum et de la hauteur de décision.
37:12 - Minimum. - Quoi? Y a un problème?
37:17 - Ce copilote a eu beaucoup de mal
37:22 à s'adapter à la formation pour devenir commandant de bord.
37:25 - Bon sang! Qu'est-ce qu'il a?
37:28 - Ses formateurs ont dit qu'il avait une mauvaise analyse
37:31 de la situation. Il était nerveux face aux événements habituels
37:34 et appuyait sur des boutons au hasard.
37:37 - Il n'est pas passé commandant et il a abandonné.
37:45 - C'est l'un des pires cas que j'ai vus de ma carrière.
37:50 - Comment un pilote aussi mauvais a réussi à obtenir un emploi
37:53 dans l'un des plus grands services de livraison de marchandises du monde?
37:56 - Il a montré à maintes reprises qu'il était incompétent.
38:01 Il a échoué à plusieurs examens. Il avait énormément de lacunes.
38:04 Alors on est allés voir Atlas Air pour leur demander ce qu'ils savaient.
38:07 - J'ai enfin réussi à avoir son CV et sa candidature.
38:14 - Pourquoi Atlas Air a-t-il embauché un pilote aussi peu compétent?
38:20 - Commute Air et Air Wisconsin ne sont même pas sur son CV.
38:23 - À la place, il a dit qu'il était à la fac.
38:27 Dans sa candidature, il n'a mentionné nulle part sa tentative
38:30 de devenir commandant chez Mesa ou son test en vol raté à Trans States.
38:33 - En examinant le CV du copilote et sa candidature chez Atlas Air,
38:42 on a découvert qu'il avait omis de mentionner certaines expériences
38:45 dans d'autres compagnies aériennes.
38:48 - Attends une seconde.
38:52 - Les pilotes sont censés indiquer leur parcours
38:55 et leurs expériences professionnelles,
38:58 de la même manière que les personnes qui ne sont pas pilotes
39:01 doivent fournir tout leur parcours professionnel.
39:04 Mais Aska a omis de mentionner certaines expériences
39:08 de formation particulièrement dérangeantes
39:11 et a dupé ses futurs employeurs.
39:15 - Il leur a caché la plupart de ses informations
39:18 et Atlas ne l'a jamais découvert.
39:21 Comment ce pilote a-t-il réussi à s'infiltrer dans la brèche,
39:25 à se reformer, à s'infiltrer dans une autre brèche
39:28 pour finalement se retrouver aux commandes d'un 767
39:31 et provoquer un crash?
39:34 Un petit dérapage s'est transformé en désastre en 32 secondes.
39:40 - L'avion entre dans les nuages.
39:43 Il subit des turbulences.
39:46 Le poignet gauche du copilote appuie sur le bouton
39:50 de remise des gaz.
39:53 L'avion remet les gaz.
39:56 Dès l'instant où il a activé la remise des gaz,
40:03 le copilote a été désorienté.
40:06 - Il a été désorienté.
40:09 Il n'a pas regardé les instruments de vol
40:12 et il a réagi de manière inappropriée.
40:15 - Je perds en vitesse?
40:18 - Il va à l'encontre du pilote automatique
40:21 et il pousse le manche vers l'avant.
40:24 L'avion commence à piquer et à accélérer davantage.
40:27 - Qu'est-ce qui se passe?
40:30 - On décroche!
40:33 On décroche!
40:36 - Il est très en retard sur l'avion.
40:39 Il a une très mauvaise analyse de la situation.
40:42 Il croit à un décrochage alors qu'en fait, l'avion plonge à pique.
40:45 - Commandant! Qu'est-ce qui se passe?
40:48 - Au moment où le commandant s'est rendu compte
40:51 de ce qu'il se passait et a tenté de rectifier le tir
40:54 en redressant l'avion, il était trop tard.
40:57 - Bon sang! - Redresse!
41:00 - On va le faire!
41:03 - Je fais de ces accidents une affaire personnelle.
41:11 Je veux essayer de les éviter.
41:14 Parce que j'étais pilote de ligne, j'étais à la place de ces hommes.
41:17 Je ne veux plus que ça se reproduise.
41:20 Et pour moi, cet accident aurait largement pu être évité.
41:23 - Dans son compte-rendu final,
41:26 le NTSB émet une alerte de sécurité
41:29 en prenant la proximité du levier des aérofreins
41:32 avec le bouton gauche de remise des gaz
41:35 qui peut facilement être activé par inadvertance.
41:38 Le NTSB recommande également la création d'une base de données
41:41 regroupant les dossiers des pilotes permettant ainsi aux compagnies aériennes
41:44 d'accéder au parcours professionnel des candidats,
41:47 ce que la FAA était en train de mettre en place au moment de l'accident.
41:50 Cela fait plus de 10 ans
41:53 que le NTSB préconise la création d'une base de données
41:56 regroupant les dossiers des pilotes.
41:59 Certains pilotes ayant montré des lacunes à de nombreuses reprises
42:02 sont passés entre les mailles du filet.
42:05 Il faut donc améliorer le système d'archivage des dossiers.
42:08 ...