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00:00Un crash aérien mortel au Brésil embrase tout un quartier.
00:05On aurait dit qu'une bombe avait explosé.
00:08Les données de la boîte noire sont troublantes.
00:11Regardez le moteur 2, la puissance fait le grand 8.
00:15J'étais stupéfait car ce n'est pas censé arriver.
00:18Pour expliquer le crash du Vol Tam 402, les enquêteurs vont devoir essayer une autre méthode.
00:24Voyons ce que ça donne.
00:25Une méthode totalement inédite.
00:28Et ça s'est avéré très révélateur.
00:31Oh non, pas ça.
00:58Sao Paulo, au Brésil, est la plus grande ville d'Amérique du Sud.
01:02Avec 16 millions d'habitants, les routes sont toujours encombrées le matin à l'heure de pointe.
01:09Et dans les airs aussi, le trafic est dense.
01:12Les quartiers résidentiels se tassent autour de Cangonhas,
01:16un des aéroports les plus fréquentés du Brésil.
01:22Jorge da Silva et sa famille vivent à un jet de pierre du terminal.
01:28Ma famille a toujours vécu dans ce quartier.
01:32Quand on s'est mariés et qu'on est partis de chez nos parents,
01:36on a tous acheté des maisons dans ce secteur.
01:40Chaque jour, plus de 500 vols arrivent et partent de cet aéroport.
01:45Quand on était petits, on regardait les avions passer.
01:50Ça nous donnait un sentiment de liberté et l'envie de voler.
01:55Voir ces machines dans le ciel, c'est fantastique.
02:02Aujourd'hui, 89 passagers s'apprêtent à faire un saut de puce de Sao Paulo à Rio de Janeiro.
02:10Ils voyagent avec Tam Airlines.
02:12La compagnie brésilienne vient de se voir décerner le titre de meilleure compagnie régionale
02:17et entend bien le faire savoir.
02:20La mention numéro 1, qui était peinte sur l'avion,
02:23s'inscrivait dans une campagne publicitaire lancée par Tam
02:27pour promouvoir son activité et sa flotte.
02:34Bon, je dois te laisser. Je suis dans l'avion.
02:37Regina Lemos est une journaliste brésilienne.
02:41Elle se rend à Rio pour couvrir un défilé de mode.
02:45Ma sœur excellait dans son domaine.
02:48Elle avait été rédactrice chez Marie Claire
02:51et elle travaillait au lancement d'un nouveau magazine.
02:55Elle voyageait beaucoup pour couvrir des événements
02:59et réaliser des reportages, des interviews.
03:06Bonjour, comment ça va ?
03:08Bien.
03:09Un des pilotes les plus chevronnés de Tam est aux commandes.
03:12José Antonio Moreno a presque 6500 heures de vol.
03:16Checklist avant mise en route ?
03:18Ça y est, c'est déjà fait.
03:21Ah, appelle la tour qu'on puisse démarrer les moteurs.
03:24D'accord.
03:27L'officier pilote de ligne Ricardo Luis Gomez a moins d'expérience.
03:31A 27 ans, cela ne fait qu'une semaine qu'il est qualifié pour voler sur Fokker 100.
03:36Sao Paulo, Tam 402.
03:38Nous sommes prêts à partir. Demandons mise en route.
03:42Tam 402, autorisé mise en route.
03:44Démarre.
03:48Mise en route, moteur 1.
03:57Mise en route, moteur 2.
04:00L'avion court-court.
04:02Mise en route, moteur 2.
04:05L'avion court-courrier est propulsé par deux moteurs Rolls Royce.
04:13D'accord, je range ça.
04:15Ronaldo Jenkins n'est pas seulement le frère de Regina.
04:18C'est aussi un expert en aéronautique.
04:22C'est un vol court.
04:23Normalement, il y a 35 minutes de trajet entre Sao Paulo et Rio.
04:28Et il y a environ 5 vols par heure.
04:30C'est donc une ligne très fréquentée.
04:34Tam 402, autorisé décollage, piste 17 droite.
04:38Allez, on y va.
04:41Poussez le décollage.
04:43Il est 8h26.
04:47Le vol 402 s'élance.
04:51Quand on roule sur la piste, on accélère jusqu'à une vitesse appelée V1.
04:56C'est à ce moment-là que l'équipage doit choisir entre deux options.
05:00Interrompre le décollage ou poursuivre avec la longueur de piste restante.
05:08En pleine accélération, une alarme retentit.
05:13Regarde, qu'est-ce que c'est ?
05:16C'est l'automanette.
05:18Elle est hors service.
05:19Une alarme avec un seul coup de carillon est sans conséquence au décollage.
05:24À ce stade, ce n'était pas une raison suffisante pour interrompre le décollage.
05:33Deux sons supplémentaires indiquent au pilote que le problème affecte aussi l'autre moteur.
05:38Automanette et HS.
05:44Merci, Manuel.
05:45Merci, Manuel.
05:47Ils vont devoir ajuster la puissance manuellement.
05:51Ils pouvaient tout à fait passer en mode manuel. Il n'y avait rien d'alarmant.
06:00V1.
06:02Rotation.
06:11En apparence, c'est un décollage de routine.
06:13À cet instant, l'avion décolle.
06:16Son nez pointe vers le haut.
06:18Il accélère et prend de l'altitude.
06:21Tous ses paramètres sont normaux et positifs.
06:30Non, non, non, non, non !
06:32Mais alors qu'il est à moins de 50 pieds, l'avion penche dangereusement à droite.
06:38Le commandant de bord doit le redresser au plus vite.
06:41Ça arrive au pire moment.
06:43L'avion perd de l'énergie.
06:45Sa vitesse R chute de 2 nœuds par seconde.
06:48Et la vitesse, c'est la vie.
06:50Il est donc vital de résoudre ce problème dans les plus brefs délais.
06:59Les efforts du commandant de bord commencent à payer.
07:02Les ailes retrouvent leur position horizontale.
07:05C'était quoi ?
07:07Mais le répit est de courte durée.
07:09La vitesse R chute dangereusement.
07:15Encore plus grave, l'avion s'incline à nouveau.
07:22Terrain redressé.
07:24L'équipage a dû vivre un instant atroce.
07:27Tout juste 25 secondes après avoir décollé, le Vol 402 s'écrase au sol.
07:36En un instant, le quartier de Jabba Kuara est un leçon,
07:41et l'avion se déplace à 7 nœuds par seconde.
07:45À la fin, le vol 4002 se déplace à 8 nœuds par seconde.
07:50Le vol est un grand défi pour les aéroports.
07:52En un instant, le quartier de Jabaquara est en ruine.
07:57Un avion de ligne vient de tomber du ciel.
08:00Les maisons sont détruites.
08:02Les rues sont en flammes.
08:04Les secours arrivent rapidement,
08:06mais il y a peu d'espoir de retrouver des survivants parmi les 95 occupants du Fokker.
08:12On s'attend aussi à trouver de nombreuses victimes au sol.
08:15La terrible nouvelle se répand comme une traînée de poudre.
08:20Mon frère m'a appelé et m'a dit
08:22un avion est tombé sur ta maison, viens vite.
08:27Giorgio da Silva se précipite chez lui, sans trop savoir à quoi s'attendre.
08:32Mon frère est un blagueur.
08:35Au début, je ne l'ai pas cru.
08:38Mais j'ai entendu la terreur dans sa voix.
08:43Ses parents sont piégés au cœur du brasier.
08:50Le couple de personnes âgées s'aperçoit que la seule issue est bloquée par un incendie.
08:57Mon père s'est retourné et a vu que la pièce était en ruine.
09:03Ils se sont précipités au rez-de-chaussée
09:06et se sont retrouvés face aux flammes.
09:11S'ils ne sortent pas rapidement, ils risquent d'être la proie des flammes.
09:20Giorgio da Silva arrive devant chez lui
09:23et découvre une scène de dévastation.
09:26Le quartier est en flammes
09:28et il ne sait pas si ses parents sont vivants ou morts.
09:33Mes parents, vous les avez vus ?
09:37On aurait dit qu'une bombe avait explosé.
09:40Il y avait du feu partout dans la rue,
09:42des flammes immenses, plein de fumée et du métal tordu.
09:46C'était terrible.
09:48Le genre de scène que je n'avais vu que dans des films de guerre.
09:52Le kérosène a déclenché un enfer.
09:56Il y avait une rivière de feu,
09:59une ligne de flammes au milieu de la rue qui brûlait toutes les voitures garées.
10:05J'ai eu du mal à croire que ce n'était pas un cauchemar,
10:08mais bien la réalité.
10:13Les parents de Giorgio en réchappent de justesse
10:16en sortant par l'arrière de leur maison.
10:18Ils retrouvent les membres de leur famille.
10:22Ça va ?
10:23C'était un moment de grande émotion.
10:26C'est difficile à décrire.
10:28Je croyais que je les avais perdus, qu'ils étaient morts.
10:32Et quelques minutes après, je les ai retrouvés.
10:36C'était une renaissance.
10:38C'était fantastique.
10:41D'autres n'ont pas cette chance.
10:44Beaucoup des voisins de Giorgio sont blessés,
10:47et quatre d'entre eux sont morts.
10:51Le crash a également tué les 95 occupants du Fokker.
11:03Mon fils m'a appelé et m'a dit qu'il avait appris à la télé.
11:07Que Regina, ma sœur, était dans l'avion.
11:12Je savais qu'il n'y avait aucun survivant.
11:15C'est à cet instant que j'ai compris qu'elle était morte.
11:20Peu après la catastrophe,
11:22une compagnie d'assurance demande à Ronaldo Jenkins
11:25d'enquêter sur le crash du TAM 402.
11:28Mais la mort de sa sœur l'en empêche.
11:32J'ai informé la compagnie d'assurance,
11:35que je ne pouvais pas honorer cette mission,
11:38car j'étais désormais émotionnellement impliqué dans cette affaire.
11:43Partout au Brésil,
11:45l'ampleur de la catastrophe frappe les esprits.
11:48C'est le pire crash aérien de l'histoire de Sao Paulo.
11:53Cette tragédie a marqué l'histoire du Brésil.
11:56Comme elle s'est produite dans une ville,
11:59et dans la plus grande ville du pays,
12:02ça a affecté tout le monde.
12:09Des enquêteurs de l'armée de l'air brésilienne
12:12arrivent sur le site du crash.
12:16Le commandant Carlos da Concesso dirige l'équipe.
12:21Quand je suis arrivé,
12:23c'était vraiment une scène d'apocalypse.
12:26L'avion avait tout détruit sur son passage.
12:29Les maisons, les voitures, tout.
12:33On aurait dit une zone de guerre.
12:40Il comprend immédiatement
12:42que l'accident aurait pu être encore plus dévastateur.
12:46Au moins, les enfants étaient à l'école.
12:49Le vol 402 s'est écrasé à moins de 20 m d'une école primaire,
12:53où 800 élèves suivaient les cours du matin.
12:57C'était vraiment étonnant que les rues soient si vides
13:01et qu'il y ait si peu de victimes.
13:05Étrangement, à ce moment-là,
13:08il n'y avait pas grand monde dans la rue.
13:15Prenez votre temps. Il ne faut rien négliger.
13:19Récupérer toute l'épave prendra du temps.
13:22Mais pour les enquêteurs, c'est une étape cruciale.
13:26Pour commencer, il faut retrouver toutes les parties de l'avion.
13:33Les moteurs, le train d'atterrissage,
13:36l'aile droite, l'aile gauche, la queue.
13:40Est-ce que toutes les pièces sont là
13:43ou est-ce qu'il y en a qui se sont détachées avant le crash ?
13:48Ensuite, il faut reconstituer le puzzle.
13:55Les enquêteurs font une découverte incroyable
13:58dans la maison des parents de George et d'Asilva.
14:01Le train d'atterrissage du Fokker a traversé le toit
14:04et s'est écrasé sur le lit du couple.
14:07C'est un miracle qu'ils aient survécu.
14:10J'ai appris plus tard que le train d'atterrissage
14:13pesait environ 2 tonnes.
14:15Si mes parents avaient été là, ils auraient été tués.
14:21L'une après l'autre, toutes les pièces importantes
14:24sont retrouvées sur le site du crash.
14:28Très bien, on dirait que tout est là.
14:31Cela confirme que l'avion n'a pas perdu de pièces en vol.
14:36On sait que l'appareil est devenu incontrôlable
14:39à très basse altitude.
14:41Dans ce cas de figure,
14:43l'hypothèse la plus probable est une perte de poussée.
14:48Carlos da Concesso examine les moteurs Rolls-Royce
14:51sur les lieux du drame, cherchant des signes de panne.
14:55Mais les dégâts qu'il voit au cœur des deux moteurs
14:58lui indiquent qu'il tournait à haut régime
15:00quand l'avion s'est écrasé.
15:05Il tournait.
15:08Pas de panne moteur.
15:10Exclure une cause potentielle est un pas dans la bonne direction.
15:14Mais les enquêteurs vont devoir réunir davantage de preuves
15:17pour déterminer ce qui a causé la perte du vol 402.
15:22L'Aéroport du Brésil
15:25Venez, allons voir par là.
15:30Maintenez ces gens à l'écart, s'il vous plaît.
15:33Les badauds affluent sur le site du crash de Sao Paulo
15:36qui a fait 99 morts.
15:39La ville a décrété trois jours de deuil.
15:41Le président du Brésil promet un contrôle de la sécurité
15:44de tous les aéroports urbains.
15:46L'opinion exige des réponses au plus vite.
15:50C'était la première fois que j'enquêtais sur ce genre de crash.
15:55Et c'était vraiment très difficile.
16:00Bon, donc, l'avion s'est incliné sur le côté droit, comme ça.
16:05Des témoins oculaires affirment que l'avion penchait fortement à droite
16:09juste avant de s'écraser.
16:12À chaque fois que les dépositions des témoins décrivent un avion qui tangue,
16:16qui roule, ou une surface de contrôle qui bouge,
16:22ça éveille l'intérêt de l'enquêteur.
16:27Les débris trouvés à Jabaquara sur les lieux du crash
16:30confirment les témoignages.
16:35L'aile droite a été retrouvée plantée dans un immeuble.
16:40L'avion s'est incliné et son aile a tranché le bâtiment,
16:44comme un couteau.
16:47Un virage serré sur l'aile droite aurait provoqué une perte de portance
16:51et entraîné un décrochage de l'appareil.
16:54Mais pourquoi le Fokker était-il si incliné ?
17:03Les enquêteurs se demandent s'il n'y a pas eu un problème
17:05avec les surfaces de contrôle de l'avion,
17:07les volets et les becs que les pilotes déploient au décollage.
17:14Un mauvais réglage des volets pourrait expliquer
17:16la trajectoire fatale du vol 402.
17:20On sait que le non-déploiement des volets
17:22et la mauvaise configuration de l'avion pour le décollage
17:25ont entraîné beaucoup d'accidents.
17:28Ils se concentrent sur le mécanisme qui commande les volets.
17:32Des mesures précises devraient leur dire si l'équipage du TAM 402
17:35a commis une erreur.
17:38Ce qu'ils découvrent exclut cette possibilité.
17:44Huit degrés, c'est le bon réglage.
17:46Le Fokker était configuré correctement.
17:49Note que les volets étaient à huit degrés.
17:51Ça nous aide pas.
17:53Il va falloir explorer d'autres pistes.
18:00Oui ?
18:01Vérifiez leur dossier.
18:02Je veux savoir tout ce qu'ils ont fait dans les dernières 24 heures.
18:06Le pilote était-il bien entraîné ?
18:08S'était-il reposé ?
18:10Avait-il mangé récemment ?
18:13Il faut trouver le grain de sable qui a grippé la mécanique
18:16de l'interaction homme-machine avant l'accident.
18:20Rien de suspect.
18:24Un examen attentif des dossiers des pilotes
18:26ne révèle rien d'alarmant.
18:28L'équipage était bien reposé
18:30et parfaitement qualifié pour piloter l'avion.
18:34Un bon enquêteur va prendre tous les indices qu'il peut recueillir
18:38et assembler les pièces du puzzle
18:40de façon à ce qu'il concorde avec le scénario
18:42au lieu de chercher à faire correspondre le scénario à la défaillance.
18:48Les enquêteurs espèrent que les boîtes noires fourniront quelques pièces manquantes.
18:54Elle est en bon état.
18:57L'enregistreur phonique semble prometteur.
19:00Mais l'enregistreur de paramètres de vol
19:02qui mémorise les réglages des systèmes de l'avion est calciné.
19:07J'espère qu'il sera exploitable.
19:11Il n'avait plus la couleur orange caractéristique de toutes les boîtes noires.
19:17Il était complètement gris, à cause du feu.
19:23J'étais impatient de savoir si les données avaient été préservées ou non.
19:32Il faut l'envoyer aux Etats-Unis.
19:35Le Brésil ne disposant pas de l'avion,
19:38le Brésil ne disposant pas de laboratoire équipé pour analyser l'enregistreur endommagé,
19:43celui-ci doit être expédié à l'étranger.
19:46C'était un enregistreur de fabrication américaine.
19:50Il était donc logique de l'envoyer aux Etats-Unis pour analyse.
19:56Dennis Grossi est rapidement engagé dans l'équipe.
19:59Il est enquêteur au NTSB.
20:03Merci pour votre aide.
20:04De rien.
20:05Tenez.
20:08Content de vous aider.
20:09C'est aussi un des meilleurs spécialistes mondiaux des enregistreurs de vol.
20:14Voyons si ça marche comme ça devrait.
20:17Mais avec cette boîte noire, il est face à un nouveau défi.
20:21C'est un appareil numérique.
20:23Et en 1996, la technologie numérique n'est pas très répandue.
20:28On avait une longue expérience des enregistreurs à bande,
20:32mais on ne connaissait pas les modèles à semi-conducteurs.
20:35Et comme celui-ci était calciné,
20:39on a jugé plus prudent de le confier au fabricant qui était plus compétent pour l'ouvrir
20:45et accéder à la mémoire flash.
20:53Voilà.
20:54Allons-y.
20:57Les données de l'enregistreur pourraient être un énorme atout pour l'enquête.
21:01Doucement.
21:03Mais il ne sera pas facile d'y accéder.
21:06On ressent toujours la même impatience.
21:11Est-ce que les données vont être détruites ou est-ce qu'elles sont intactes ?
21:15Dans quel état est la mémoire ?
21:17Est-ce qu'on va revenir bredouille ?
21:19Ou est-ce qu'on va découvrir un indice exploitable ?
21:22C'est prometteur.
21:23Je croise les doigts.
21:27La vulnérabilité se situait au niveau des puces.
21:31Si vous en cassez une, c'est terminé.
21:35Et si elle se détache du circuit,
21:37il faut faire une récupération directement sur la puce,
21:40ce qui est très difficile.
21:42C'est très compliqué.
21:44C'est très compliqué.
21:45Si elle se détache du circuit,
21:47il faut faire une récupération directement sur la puce,
21:50ce qui est très difficile.
21:52Les enquêteurs connectent la carte à un ordinateur
21:55et tentent de transférer les données.
22:15C'est toujours aussi long ?
22:32Les données sont intactes.
22:38Je n'en ai jamais douté.
22:41Les protections contre le feu et les chocs avaient fonctionné.
22:45On était très contents à ce moment-là.
22:48Tout le Brésil veut savoir pourquoi le vol 402 s'est écrasé.
22:52Quelque part dans les données transférées,
22:54les enquêteurs pourraient maintenant avoir la réponse.
23:01Voilà trois jours que le vol TAM 402 s'est écrasé au décollage.
23:07À présent, grâce aux données des boîtes noires,
23:09les enquêteurs pourraient bientôt savoir pourquoi.
23:16L'enregistreur de vol a mémorisé des dizaines de paramètres
23:19sur le court vol du Fokker 100.
23:23Cet enregistreur est relié à 106 capteurs
23:28qui nous indiquent quels étaient les réglages de l'avion.
23:32Il est très important qu'on ait ces informations
23:34pour pouvoir faire notre travail.
23:40Mais cela suffira-t-il pour savoir
23:43Mais cela suffira-t-il pour expliquer
23:45pourquoi l'avion est si brusquement devenu incontrôlable ?
23:53En examinant les données,
23:54les enquêteurs remarquent immédiatement quelque chose d'inhabituel.
23:59Regardez le moteur 2.
24:00La puissance fait le grand 8.
24:03Le fait que la poussée ait augmenté et diminué à plusieurs reprises
24:07avant de finir au niveau maximal
24:09était très troublant.
24:11Pourquoi ces variations ?
24:14Après avoir fluctué plusieurs fois,
24:16la puissance du moteur atteint enfin son maximum,
24:19le réglage normal pour le décollage.
24:22La cause de ce phénomène n'était pas très claire.
24:26Était-ce un système automatisé qui fonctionnait mal
24:30ou est-ce que ça résultait d'une action de l'équipage ?
24:38Tu peux sortir les données des inverseurs de poussée ?
24:41Il y a un autre paramètre que les enquêteurs ont hâte de voir.
24:48D'accord, vous avez vu quelque chose bouger à l'arrière du moteur ?
24:52Un témoin affirme avoir vu des inverseurs de poussée de l'appareil
24:55se déployer juste avant le crash.
24:59Les inverseurs de poussée sont des déflecteurs appelés portes
25:02qu'on ouvre à l'atterrissage
25:04pour dévier le flux des réacteurs vers l'avant
25:06afin de faire ralentir l'avion.
25:08Les pilotes ne les utilisent jamais en vol.
25:12Des témoins ont vu les portes s'ouvrir et se refermer plusieurs fois
25:15avant de s'ouvrir définitivement.
25:18Ça a surpris tout le monde
25:20parce que l'inverseur de poussée est un aérofrein
25:23qu'on utilise à l'atterrissage.
25:27Pourquoi s'ouvrirait-il au décollage ?
25:31Un déploiement de l'inverseur de poussée en vol
25:33aurait facilement pu causer le violent basculement sur la droite
25:36qui a scellé le sort du vol 402.
25:40Pour les enquêteurs, les témoignages ne suffisent pas.
25:44Il leur faut des preuves tangibles
25:46qu'ils ne tardent pas à découvrir
25:48dans les données des boîtes noires.
25:53Juste après le décollage,
25:55l'inverseur de poussée droit s'ouvre et se ferme deux fois
25:58puis reste en position déployée.
26:02Ça devrait être impossible.
26:07J'ai été stupéfait
26:09car ce n'est pas censé arriver,
26:11surtout dans une phase critique comme le décollage.
26:16Les inverseurs de poussée sont équipés d'un système de sécurité
26:19conçu pour empêcher tout déploiement intempestif en vol.
26:23Les roues de l'avion doivent toucher le sol fermement
26:26pour que les déflecteurs puissent s'ouvrir.
26:30Il y a un contacteur qui s'active
26:32quand le train d'atterrissage touche le sol
26:34et qui permet au pilote de déployer manuellement
26:37les inverseurs de poussée.
26:39L'avion est conçu comme ça.
26:42Partout dans le monde,
26:44des compagnies exploitent des faux cœurs.
26:46S'il y a un défaut de conception
26:48dans le système d'inverseurs de poussée,
26:50les vies de milliers de passagers pourraient être en danger.
26:53Il est extrêmement important
26:55que les exploitants soient informés
26:57de la moindre défaillance
26:59pour pouvoir optimiser la gestion de leur flotte.
27:02Les airlines et US Airways avaient beaucoup de faux cœurs F-100.
27:06Il était vital que cette information
27:08soit transmise mondialement à tous les exploitants.
27:11Les enquêteurs testent les vérins qui commandent les inverseurs
27:14en quête d'un dysfonctionnement
27:16pouvant expliquer pourquoi l'un d'eux s'est déployé en vol.
27:21Mais les vérins fonctionnent parfaitement.
27:24Le mouvement des inverseurs de poussée
27:26était un mystère au départ.
27:29Ils testent aussi l'électronique
27:31qui détecte quand les roues de l'avion
27:33sont en contact avec le sol.
27:35Ils doivent vérifier chaque circuit.
27:40Leur travail minutieux s'avère payant.
27:42Ils découvrent un capteur défectueux.
27:45Ils fonctionnaient par intermittence,
27:47provoquant l'ouverture et la fermeture
27:49de l'inverseur de poussée.
27:51Ce qui a semé le chaos dans le cockpit.
27:54La panne était intermittente.
27:56Donc, les portes,
27:59les portes de l'inverseur,
28:01s'ouvraient et se refermaient.
28:03Et se rouvraient.
28:06Chaque fois que ces portes s'ouvraient et se fermaient,
28:09un moment de lacet différent s'exerçait sur l'avion.
28:12Et le commandant de bord devait le compenser.
28:16Le commandant de bord,
28:18et le commandant de bord devaient le compenser.
28:21C'était une situation très tendue et dynamique
28:23à très basse altitude
28:25et à une vitesse air très faible.
28:28Mais il y a un sérieux problème
28:30avec la découverte des enquêteurs.
28:32Le Fokker 100 a un filet de sécurité supplémentaire
28:34grâce auquel il aurait dû rester contrôlable
28:36malgré la défaillance du capteur.
28:39Si un inverseur de poussée défectueux
28:41se déploie au décollage,
28:43le moteur est censé passer automatiquement au ralenti
28:45pour empêcher l'inverseur d'agir comme un frein.
28:49Aucune alarme ne retentit dans le cockpit,
28:52mais le système de sécurité s'enclenche immédiatement,
28:55sans que les pilotes n'aient rien à faire.
28:59En cas de déploiement tempestif d'un inverseur de poussée,
29:03le système abaisse automatiquement la manette des gaz au ralenti,
29:07sans aucune intervention de l'équipage.
29:11Le Fokker 100 a largement assez de puissance
29:13pour décoller sans danger avec un seul moteur.
29:16La question subsiste donc.
29:18Pourquoi le Vol 402 s'est-il écrasé
29:20peu après son départ de Congonias ?
29:28Très bien, allez-y.
29:31L'enregistreur phonique est peut-être le seul espoir
29:33des enquêteurs de trouver la réponse.
29:37Allez, on y va.
29:44C'est le décollage.
29:47La rotation.
29:50Les enquêteurs écoutent attentivement les sons enregistrés
29:52dans le poste de pilotage du Vol 402.
29:58Quand on a commencé à écouter l'enregistrement,
30:03on n'a rien remarqué de suspect au début du décollage.
30:09Le matériel, les pilotes, tout était normal.
30:14Regarde, qu'est-ce que c'est ?
30:18Mais 4 secondes plus tard, une alarme retentit.
30:22C'est l'automanette.
30:25Non, c'est rien, c'est pas un problème.
30:30Le commandant Moreno parle calmement
30:32au copilote qui débute sur cet avion.
30:36Il lui explique que l'automanette ne fonctionne plus
30:39et il poursuit la procédure de décollage.
30:44Pourquoi est-il si calme et pourquoi ne réagit-il pas ?
30:50Parce que la désactivation de l'automanette
30:53n'empêche pas le décollage.
30:57Alors que l'avion accélère le long de la piste,
31:00les pilotes semblent le maîtriser parfaitement.
31:03La rotation.
31:06Mais peu après le décollage,
31:08l'ambiance dans le cockpit change du tout au tout.
31:11On dirait qu'il touche quelque chose.
31:16C'est bloqué.
31:18Qu'est-ce qui est bloqué ?
31:20Désactive l'automanette. Tire ici.
31:23C'est fait.
31:27Ils semblent croire que le problème vient de l'automanette.
31:31Ils semblent croire que le problème vient de l'automanette.
31:35Les pilotes ne parlent pas de l'inverseur de poussée.
31:38Ils sont concentrés sur l'automanette
31:41et semblent être aux prises avec les commandes de vol.
31:44Désactive-la. Ici aussi.
31:46C'est déjà fait.
31:48Aucune alarme ne leur indique qu'un inverseur s'est déployé.
31:52Allez !
31:56Bon sang !
31:58Non, non !
32:02Il n'avait aucune idée de ce qui se passait.
32:06Les enquêteurs comprennent que l'équipage était désemparé.
32:10Mais ils ignorent toujours ce que les pilotes faisaient dans ces dernières secondes cruciales.
32:17Il fallait découvrir ce qui s'était passé pour que ça ne se reproduise plus.
32:22Pour dresser un tableau plus détaillé,
32:24Dennis grossit et essaie une nouvelle méthode.
32:27Il combine les paramètres de vol avec l'enregistrement sonore du cockpit
32:31pour créer une animation du vol en temps réel.
32:34Alors, vitesse de décollage 127 nœuds.
32:41C'est une chose que le NTSB n'avait encore jamais faite.
32:46Et ça s'est avéré très révélateur.
32:49Voyons ce que ça donne.
32:52On peut voir seconde par seconde ce qui s'est passé pendant l'accident,
32:56ce qui nous aide beaucoup à reconstituer le fil des événements.
33:01L'animation révèle un détail stupéfiant
33:04sur la réaction de l'équipage quand l'inverseur de poussée s'est déployé.
33:08Non, non, non, non, non !
33:11C'est bloqué !
33:13C'est bloqué !
33:15C'est bloqué !
33:17C'est bloqué !
33:19C'est bloqué !
33:21Attendez.
33:23Il doit réagir au mouvement de la manette des gaz.
33:26Non, non, non, non, non !
33:27Elle est passée au ralenti, automatiquement.
33:30La perte subite de poussée du moteur droit
33:33indique que le système de sécurité a fonctionné correctement
33:36quand l'inverseur s'est déployé.
33:38Désactive l'automanette. Tire ici.
33:40C'est fait.
33:43Mais les pilotes interprètent mal le mouvement du levier.
33:47Oh non.
33:49Pas ça.
33:51Ils pensent que c'est parce que l'automanette est défectueuse
33:54qu'elle réduit la puissance au minimum.
33:57Et ils commettent l'erreur fatale de s'opposer au système.
34:01Je pense que le copilote remet volontairement le moteur à pleine puissance.
34:06En fait, ils ont fini avec l'inverseur de poussée complètement déployé
34:10et le moteur à pleine puissance du côté où l'inverseur était ouvert.
34:16Je désactive là. Ici aussi.
34:18C'est déjà fait.
34:20Avec un moteur à pleine puissance en avant
34:23et l'autre à pleine puissance inverse,
34:25l'avion devient rapidement incontrôlable
34:27et entame un plongeon fatal.
34:29Terrain. Terrain. Redressez.
34:32Bon sang.
34:33Terrain. Terrain.
34:37Une fois qu'il a remis plein gaz,
34:39il n'avait aucune chance.
34:42L'animation contribue à révéler
34:44que les gestes de l'équipage sont pour beaucoup dans le crash du vol 402.
34:49Mais elle soulève aussi de nouvelles questions.
34:53Pourquoi les pilotes étaient-ils si désemparés face à un automatisme
34:57conçu pour assurer la sécurité de leur avion ?
35:04Il manque encore une pièce du puzzle.
35:06On s'est demandé, pourquoi ?
35:08Comment est-ce arrivé ?
35:10Pourquoi l'équipage n'a-t-il pas compris ce qui lui arrivait ?
35:19Voyons combien de temps ils ont été formés.
35:23Carlos D'Acconceso veut savoir comment la compagnie
35:26entraîne ses pilotes à réagir au déploiement accidentel d'un inverseur.
35:32On s'est aperçu que Tam avait consulté Fokker
35:35pour savoir s'il était nécessaire d'apprendre aux pilotes
35:38comment se comporter en cas de déploiement des inverseurs de poussée au décollage.
35:49La réponse de Fokker est une pièce essentielle du puzzle.
35:53C'est si rare qu'ils ont renoncé à les former.
35:57Fokker a officiellement répondu que c'était une mesure inutile.
36:03Car la probabilité qu'un inverseur de poussée s'ouvre au décollage
36:06était si faible qu'aucune formation n'était nécessaire.
36:13Le constructeur évaluait la probabilité d'une telle défaillance
36:16à moins d'un cas pour un milliard d'heures de vol.
36:26La confusion des pilotes commence à être compréhensible.
36:30L'équipage ignorait que le déploiement de l'inverseur de poussée
36:33entraînerait l'abaissement de la manette des gaz.
36:37En l'occurrence, l'absence de formation a mis les pilotes dans une situation critique.
36:48Déconcerté et non formé,
36:50le copilote rétablit la pleine puissance qu'il pense indispensable pour décoller.
36:57Malheureusement, il n'était pas assez informé pour prendre les bonnes décisions au bon moment.
37:03Il reste encore un mystère à éclaircir.
37:06Pourquoi la sécurité n'a pas fonctionné ?
37:10Le système de sécurité devrait être infaillible.
37:14Il est anormal que le copilote ait pu prendre la main sur l'automatisme
37:17et repousser la manette de gaz à pleine puissance.
37:22Et pourtant, c'est exactement ce qu'il a fait.
37:26Reste à savoir comment cela a pu se produire.
37:32Les leviers sont là.
37:34Les enquêteurs examinent les composants du système de sécurité,
37:37y compris le câble qui tire la manette des gaz en arrière en cas de déploiement accidentel.
37:43Il relie la manette à l'inverseur de poussée.
37:50Il était très important de vérifier dans quel état se trouvait le câble
37:57et de déterminer pourquoi la manette des gaz et la poussée s'étaient comportées de cette façon.
38:04Il est relié à l'inverseur.
38:08Le câble est en bon état.
38:10Mais il y a un problème.
38:13Deux connecteurs se sont séparés.
38:17C'est une découverte surprenante.
38:19Ce câble est conçu pour résister à une traction colossale de plus de 280 kg.
38:25Personne ne peut tirer aussi fort.
38:34On va faire un test. Je vais essayer quelque chose.
38:42Les enquêteurs décident de tester un câble identique.
38:51Ils tirent dessus aux deux extrémités.
38:54Pas seulement à l'endroit où il est relié aux manettes des gaz,
38:57mais aussi du côté opposé, où il est relié à l'inverseur de poussée.
39:00Ils connaîtront bientôt sa résistance exacte.
39:09Le câble de sécurité du Fokker 100 se tend à mesure que la force de traction qui lui est appliquée augmente.
39:16Quand cette force dépasse les 400 kg, il finit par céder.
39:22Le câble s'est rompu au niveau d'un raccord à démontage rapide
39:26qui permet aux techniciens de maintenance de le connecter et de le déconnecter facilement.
39:32Et ça s'est avéré être le point faible du système.
39:38Mais malgré ce point faible, le câble a supporté une force supérieure à celle qu'aurait pu exercer le copilote.
39:45Je me demande avant tout comment les limites du système ont pu être dépassées.
39:49Comment ce composant a-t-il cédé ?
39:52Les enquêteurs avancent une nouvelle hypothèse étonnante
39:55pour expliquer ce qui s'est passé.
39:58Ça a commencé par la panne électrique.
40:01Un capteur défectueux déverrouille l'inverseur de poussée droit.
40:06L'automanette se déconnecte pour que le système de sécurité puisse contrôler la poussée.
40:12Après le décollage, l'inverseur se déploie.
40:19Non, non, non, non, non !
40:20Non, non, non, non, non !
40:22Le système réduit la puissance moteur, mais l'équipage ne comprend pas ce qui se passe.
40:27Et aucune alarme ne retentit dans le cockpit.
40:34Désactive-la ! Ici aussi !
40:36C'est déjà fait !
40:37C'est déjà fait !
40:48À trois reprises, le système de sécurité a réduit les gaz.
40:51Et à trois reprises, le copilote a repoussé la manette et remis les moteurs à pleine puissance.
40:58Les enquêteurs ont conclu que la dernière fois que la manette des gaz est passée au ralenti,
41:02le copilote l'a repoussée en avant de toutes ses forces.
41:06C'est une réaction naturelle.
41:10Le but, c'est de faire voler l'avion le plus haut et le plus vite possible.
41:14Vu les informations dont disposait cet équipage,
41:17j'ose affirmer que 99% de leurs collègues auraient eu exactement la même réaction.
41:24La manette des gaz étant maintenue en avant,
41:26lorsque l'inverseur de poussée s'ouvre à nouveau,
41:28le copilote pousse pendant que le système tire.
41:32La force combinée excède la limite prévue par le constructeur.
41:36Le câble se rompt.
41:43Les portes de l'inverseur étaient complètement déployées.
41:47Un des moteurs était à pleine poussée inverse,
41:50et l'autre à pleine poussée en avant.
41:53L'appareil s'incline violemment à droite.
41:56Le commandant de bord lutte pour le redresser,
41:59mais ses années d'expérience ne sont pas suffisantes.
42:02Une fois que le câble a cédé, l'accident est inévitable.
42:13À ce stade, il n'y a plus d'espoir.
42:15Ils ont fait tout ce qu'ils pouvaient.
42:29Les enquêteurs concluent que le crash a été causé par une combinaison rare de défaillances,
42:34ayant toutes contribué à un accident qui aurait dû être impossible.
42:40La première leçon à tirer de cette enquête,
42:43c'est que rien n'est infaillible.
42:48Il faut des directives, de l'information et de l'entraînement
42:53pour aider les pilotes à adopter la bonne attitude face à une situation d'urgence.
42:59Aussi improbable que puisse être cette urgence.
43:07Après le crash, Tam a mis au point une nouvelle formation
43:11pour apprendre à ses pilotes à réagir en cas de déploiement intempestif d'un inverseur.
43:16Fokker a amélioré son système d'inverseur de poussée
43:19et l'alarme de cockpit a été modifiée
43:22pour que l'équipage soit prévenu si l'un d'eux se déploie au décollage.
43:29Chaque enquête dont on ne tire aucun enseignement n'a aucune valeur.
43:34Ce qui est important, c'est d'apprendre et de faire toujours mieux.
43:42Chaque fois qu'on enquête sur un accident,
43:45on cherche systématiquement à comprendre pourquoi.
43:49On veut essayer de s'assurer que de tels drames ne se reproduiront jamais.