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Transcription
00:00Quelques secondes après le décollage d'Addis Abeba, les pilotes du vol Ethiopian Airlines
00:13302 font face à une situation d'urgence.
00:16L'alarme anti-givre.
00:17Les pilotes se retrouvent à se battre pour garder le contrôle de l'avion, mais la procédure
00:29à appliquer ne fonctionne pas, et c'est la catastrophe.
00:34Ils connaissaient la procédure et ils ont essayé de la suivre.
00:37Les enquêteurs ne comprennent pas pourquoi le Boeing s'est écrasé alors que les pilotes
00:41ont bien réagi.
00:42Boeing n'a jamais laissé entendre que la roue de trim pouvait être difficile à manœuvrer.
00:46Les consignes du constructeur n'étaient-elles pas suffisantes ?
00:54Ils ont continué à faire voler un avion dangereux et ça a coûté la vie de ma fille
00:59et de 157 personnes.
01:23L'embarquement des 149 passagers pour le vol à destination de Nairobi au Kenya vient
01:32de commencer à Addis Abeba.
01:35Très bien, merci.
01:38C'était pour ainsi dire une navette de l'ONU.
01:43Une conférence sur l'environnement de l'ONU se déroulait à Nairobi.
01:46Il y avait au moins deux douzaines de passagers à bord qui s'y rendaient.
01:49Equipement au sol écarté, zone dégagée devant les moteurs.
01:55Le commandant de bord est Yared Getachew, 29 ans.
02:00Il était considéré comme l'un des meilleurs pilotes de la compagnie, totalisant 8000 heures
02:05de vol, ce qui est énorme pour son âge.
02:07Checklist avant départ terminée, demande le pushback.
02:11Kosol, ici Ethiopian 302, demande d'autorisation pushback.
02:16Ahmed Nourmohamed, 25 ans, est le copilote.
02:19Ethiopian 302, autorisé au pushback.
02:24Ethiopian Airlines était un modèle pour les compagnies africaines, avec la meilleure
02:28école de formation de pilote et un cursus d'intégration parfaitement organisé.
02:32L'avion est un Boeing 737 MAX 8, un modèle très récent, faisant déjà l'objet d'une
02:41enquête par les autorités indonésiennes.
02:46Cinq mois plus tôt, un MAX 8 s'est écrasé en mer de Java, tuant ses 189 occupants.
02:55Les investigations sont alors toujours en cours.
03:02Peu avant 8h30 du matin, le vol 302 roule vers la piste de l'aéroport international
03:13Boleh d'Addis Abeba.
03:16Ethiopian 302, vous traversez la piste 07 gauche en alpha et vous rappelez en point
03:20d'attente de la 07 droite.
03:21On traverse la 07 gauche en alpha et 07 droite, Ethiopian 302.
03:26Checklist avant décollage, s'il te plaît.
03:30Feu d'approche.
03:31Allumé.
03:32Parmi les passagers se trouve Danielle Moore, une Canadienne de 24 ans, se rendant au sommet
03:45sur l'environnement de l'ONU.
03:48Quand elle nous a dit qu'elle devait se rendre à l'Assemblée environnementale de
03:55l'ONU à Nairobi, ça nous a sidérés.
03:59Elle avait été choisie parmi de nombreux candidats.
04:02C'était une grande chance pour elle.
04:06Le vol 302 se présente en bout de piste 07 droite, la plus longue de l'aéroport.
04:12Ethiopian 302 pour autorisation décollage.
04:15302, vous êtes autorisé au décollage, piste 07 droite, bon vol.
04:24Prêt ?
04:25Prêt.
04:29Poussez sur décollage.
04:38Accélération.
04:51Le décollage se fait à l'heure prévue.
04:59Le vol de 1160 km doit durer un peu plus de deux heures.
05:07Le 737 MAX 8 a été conçu pour ce type d'exploitation, des vols courts, des rotations rapides.
05:13Et il était environ 20% plus efficace en termes de consommation de carburant que son prédécesseur.
05:21Rotation.
05:29Vario positif.
05:31Trains rentrés.
05:34Trains rentrés.
05:36Moins de dix secondes après le décollage, le vibreur de manche se déclenche,
05:41indiquant un risque de décrochage imminent.
05:45Un décrochage juste après le décollage, ce serait dramatique.
05:50Il y a un risque de décollage imminent.
05:53Un décrochage juste après le décollage, ce serait dramatique.
05:58Yared Getachew réduit l'incidence de l'appareil afin d'éviter une perte de portance.
06:03Les équipages peuvent hésiter à pousser le nez de l'avion vers le bas en phase de décollage,
06:07même avec une alerte de décrochage, en raison de la proximité du sol.
06:15Attention, alarme anti-givre.
06:18Reçu.
06:20Lorsqu'une alarme se déclenche, la première chose à faire est d'analyser ce qui se passe
06:26et le degré d'implication sur le vol.
06:32Qu'est-ce qui se passe ?
06:33Le commandant de bord ne comprend pas la raison de la multiplication des alarmes.
06:37Il se passe beaucoup de choses qui viennent envahir l'esprit.
06:40Les alarmes sonores, le vibreur de manche.
06:45Comment faire pour prioriser les actions ?
06:48Face à une situation aussi complexe.
06:54Le vol 302 n'est qu'à quelques centaines de mètres du sol
06:57pendant que l'équipage tente de comprendre la situation.
07:04Les passagers, eux, ne se rendent compte de rien.
07:13On contacte la tour.
07:14Le commandant de bord décide de poursuivre la montée.
07:18Quand il y a un problème, il faut essayer de s'éloigner du sol
07:21pour avoir un peu plus de temps pour analyser la situation.
07:25La tour, ici Ethiopian 302.
07:29Altitude 8400 pieds en montée vers le 320.
07:34Le copilote Ahmed Mohamed annonce l'altitude de l'appareil.
07:38Seulement 230 mètres du sol.
07:43Continuez la montée au niveau de vol 340.
07:46On continue vers le 340.
07:48Ethiopian 302.
07:50Volets rentrés.
07:53Volets rentrés.
07:55La rentrée des volets devrait aider l'avion à monter.
08:02Mais elle a l'effet opposé.
08:03À 460 mètres du sol, le Boeing transportant 157 passagers et membres d'équipage
08:09commence à piquer.
08:11On a un problème de commande de vol.
08:16C'est pas vrai.
08:18L'avion commence à émettre des alarmes sonores.
08:22Cela indique la descente anormale.
08:25Et les pilotes se retrouvent à se battre pour garder le contrôle de l'avion.
08:34Cette fois, les passagers comprennent que quelque chose ne va pas.
08:40L'un des passagers a appelé sa soeur juste après le décollage de l'avion.
08:46Il lui a dit qu'il se passait quelque chose d'anormal.
08:49L'avion ne montait pas comme il devrait le faire.
08:52Le 737 continue sa descente incontrôlée.
08:55Du trim.
08:56Plus de trim.
08:57Yared Getachew cherche à maintenir l'assiette grâce au trim.
09:02Le trim, c'est le stabilisateur de profondeur
09:05qui agit en inclinant l'empennage horizontal permettant à l'avion de descendre ou monter,
09:10ce qui stabilise son incidence.
09:13Il réussit à maîtriser l'appareil,
09:17mais le répit sera de courte durée.
09:20L'avion se remet à plonger vers le sol et s'en rapproche dangereusement.
09:27Les pilotes se battent pour le redresser.
09:32C'est là qu'il faut se demander comment reprendre le contrôle de la situation.
09:37Et c'est là que le facteur temps joue un rôle critique.
09:42Le contrôle.
09:47Redresse.
09:49Redresse.
09:51Moins de 3 minutes après le décollage et à 500 mètres du sol seulement,
09:55les pilotes du vol Ethiopian 302
09:58essaient de toutes leurs forces de reprendre de l'altitude, mais en vain.
10:02Redresse.
10:03Ok.
10:04Annonce qu'on maintient 6500 pieds et qu'on a un problème de commande de vol.
10:09Ils vont tenter de maintenir une altitude minimale de sécurité.
10:15Ethiopian 302, on va devoir maintenir 6500 pieds.
10:19On a un problème de commande de vol.
10:22Répétez.
10:23On a un problème de commande de vol.
10:25On voudrait maintenir 6500 pieds.
10:28Autorisé, rendez compte dès que possible.
10:30Bien reçu, Ethiopian 302.
10:34Ils ont informé la tour de leur situation.
10:36On a un problème de commande de vol, ce qui veut dire écarter les autres appareils.
10:40C'était un excellent réflexe à avoir.
10:43Entre 6500 pieds.
10:466500 pieds.
10:52La vitesse.
10:53En montant à 2000 mètres du sol, l'équipage réalise que l'avion vole beaucoup trop vite.
10:59Les pilotes essaient d'augmenter l'incidence pour faire diminuer la vitesse.
11:05Tire avec moi.
11:09Mais même en tirant à deux sur les commandes, l'appareil refuse de cabrer.
11:15La force appliquée sur les commandes augmentait de plus en plus, de façon exponentielle.
11:29Moins de cinq minutes après le décollage, Yared Getachew décide de faire demi-tour.
11:36Demande un vecteur de retour.
11:38La tour, ici Ethiopian 302. Demande vecteur de retour vers ADD.
11:42Il se passait beaucoup de choses dans ce cockpit.
11:44Des alarmes contradictoires, des alertes d'altitude, des alertes de vitesse,
11:48le vibreur de manche qui ne s'arrêtait pas.
11:50Faire demi-tour était une excellente idée.
11:53Vous voulez un circuit d'attente ou une attaque ?
11:55On voudrait une approche.
12:01Virez à droite au 260.
12:06260.
12:13Les pilotes réussissent à maintenir leur avion à 1800 mètres du sol.
12:18Aide-moi avec le trim.
12:20Compense.
12:21Allez, compense.
12:22Mais il repart en piquet.
12:37Du trim ! Du trim !
12:41Mayday ! Mayday ! Mayday !
12:53Le vol 302 percute le sol à 48 km de l'aéroport.
13:00C'est le second crash d'un 737 MAX 8 en moins de cinq mois.
13:06De nos jours, les accidents aériens sont très rares.
13:09Alors deux en cinq mois sur le même appareil, c'est hautement improbable
13:14quand on considère le niveau de sécurité des vols.
13:23Tout le monde cherche la réponse à une question.
13:27Le dernier nez des Boeing est-il défaillant ?
13:31À la une ce soir, le mystère entoure un accident d'avion fatal en Afrique.
13:35Un Boeing 737 flambe en oeuvre s'est écrasé quelques minutes après le décollage en Ethiopie.
13:40157 personnes étaient à bord.
13:42Il n'y a aucun survivant.
13:46La nouvelle du crash est très vite relayée par les médias du monde entier.
13:52Le téléphone a sonné, ma femme a répondu.
13:55Je l'entends encore hurler.
13:58Daniel est morte.
14:05Quand j'ai entendu ce cri, quand j'ai entendu ces mots, ça m'a tué.
14:14Je suis mort.
14:17C'est ce que tout parent espère ne jamais avoir à vivre.
14:38Les enquêteurs de l'administration aéronautique éthiopienne
14:41sont chargés de faire toute la lumière sur le drame du vol 302.
14:48La vitesse devait être énorme pour faire un cratère aussi profond.
14:55La plupart des débris sont rassemblés dans un cratère de 10 mètres de profondeur.
15:00On peut constater la très haute énergie à l'impact
15:03et l'angle presque vertical de l'avion quand on voit le cratère formé par le crash.
15:12Les deux boîtes noires sont rapidement retrouvées.
15:18Les autorités éthiopiennes décident de les envoyer à leurs homologues français
15:23pour en extraire les données.
15:30En Indonésie, les investigations sur le précédent crash d'un 737 MAX 8
15:36sont toujours en cours lorsque les enquêteurs apprennent la nouvelle.
15:42Quand j'ai appris le crash du vol éthiopien 302, j'ai été choqué
15:47d'apprendre qu'un autre 737 MAX s'était écrasé.
15:52Cet accident impliquait le vol Lion Air 610, un Boeing 737 MAX 8,
15:57au départ de Jakarta avec 189 personnes à bord cinq mois plus tôt.
16:04J'avais la crainte que cet accident soit dû aux mêmes causes
16:08que celles concernant le crash du Lion 610.
16:14Les pilotes ont là aussi signalé avoir des problèmes de commandes de vol
16:18et des alarmes se sont déclenchées peu de temps après le décollage.
16:23Après une série de variations d'altitude, ils ont tenté de revenir à leur point de départ.
16:31Mais le 737 s'est écrasé en mer de Java après sept minutes de vol.
16:37L'enquête se focalise sur un système électronique, le MCAS,
16:42qui est censé empêcher le décrochage de l'appareil dans certaines conditions de vol.
16:48C'est un logiciel intégré à l'ordinateur de contrôle de vol
16:50qui agit sur le stabilisateur de profondeur pour abaisser le nez de l'avion.
16:55Les enquêteurs indonésiens ont découvert que le MCAS avait été ajouté sur le MAX 8
17:00pour compenser un problème de conception.
17:04Afin d'obtenir le meilleur rendement en carburant,
17:06Boeing a voulu implanter de plus gros moteurs sur leur 737
17:09qui avait tendance à faire cabrer l'avion dans certaines conditions.
17:12Le MCAS permettait de corriger cet effet.
17:17Si l'incidence de l'avion est trop élevée,
17:19alors le système va agir sur les gouvernes de profondeur pour faire redescendre le nez.
17:25Les enquêteurs indonésiens ont établi que le défaut de fonctionnement d'un capteur
17:29avait induit le MCAS en erreur,
17:32lui faisant croire que l'avion cabrait
17:34et le forçant à le faire piquer à plusieurs reprises jusqu'au crash.
17:40Nous avons découvert qu'il y avait un défaut de conception du système.
17:45387 exemplaires du 737 MAX 8 étaient en exploitation à travers le monde.
17:515000 en commande.
17:53Cet avion était le plus grand succès de Boeing.
17:57Le MAX 8 est l'avion qui s'est le mieux vendu de l'histoire de Boeing.
18:00Sa faible consommation de carburant intéressait les compagnies.
18:03En Éthiopie, il faut de toute urgence établir si le crash du vol 302
18:07est lié lui aussi à un défaut du MCAS.
18:11Le monde entier scrutait l'avancée de l'enquête.
18:13Les enquêteurs étaient sous pression.
18:15Il fallait qu'ils trouvent rapidement des réponses.
18:19Les investigations commencent par l'audition de la dernière personne
18:22à avoir échangé avec le pilote.
18:24Le contrôleur aérien.
18:26Merci pour votre aide.
18:27Racontez-nous le déroulement du vol.
18:29Le taxi, le décollage étaient normaux.
18:31Rien d'inhabituel jusqu'à deux minutes et demie de vol
18:33quand ils ont signalé des problèmes de commande.
18:38Éthiopien 302, on va devoir maintenir 6 mètres de distance
18:41jusqu'à ce qu'il n'y ait plus de vol.
18:44Éthiopien 302, on va devoir maintenir 6 500 pieds.
18:48On a un problème de commande de vol.
18:52Ils ont demandé à garder leur cap et à rester à l'altitude de 6 500 pieds.
18:56Et vous leur avez accordé cette demande ?
18:58Oui, bien sûr.
19:00Tout ce que les enquêteurs savent,
19:02c'est que les pilotes ont eu des problèmes de commande de vol très tôt
19:06qui les ont empêchés de poursuivre leur route.
19:10Ils ont constaté que les commandes de vol ne répondaient pas bien.
19:13Il fallait alors qu'ils identifient la nature du problème
19:16qui provoquait cette panne et sur quelle surface ils agissaient.
19:26Les enquêteurs espèrent que les enregistrements des radars
19:29vont permettre de mieux comprendre la suite des événements.
19:32Ils entament une montée lente.
19:35Mais là, au lieu de monter, ils perdent de l'altitude.
19:38Ils remontent et redescendent encore plus.
19:42Plutôt que de maintenir une pente régulière,
19:45on voit une succession de pertes d'altitude.
19:50Le radar montre que les pilotes ont eu du mal
19:53à maintenir la montée de leur avion.
19:56Ils ont essayé d'atteindre les 6 500 pieds,
19:59mais ils n'ont jamais dépassé les 6 200 pieds.
20:04Là, ils entament le demi-tour vers l'aéroport.
20:07Et ils partent en piquet avec une vitesse descendante
20:10de 33 000 pieds par minute.
20:13L'avion volait au-dessus de sa vitesse maximale.
20:16A l'intérieur, les passagers ont dû être très secoués.
20:19Ils ont été attaqués par un avion.
20:22Montrez-moi le tracé du Lion Air.
20:35Une montée lente, une série de variations d'altitude.
20:40Demi-tour et descente rapide.
20:43C'est assez similaire.
20:47Le Lion Air est un avion de l'espace.
20:51Le fait que cet avion se soit écrasé
20:54presque immédiatement après le décollage,
20:57dans des circonstances similaires à interpeller
21:00tous les spécialistes.
21:02Les enquêteurs s'intéressent à une pièce particulière
21:05pouvant confirmer le rôle joué par le MCAS
21:08au moment de l'accident.
21:10On a de la chance, elle est en bon état.
21:13C'est un vérin à vis qui permet de contrôler
21:16l'inclinaison de l'empennage horizontal de l'avion.
21:20Un écrou relié à un axe permet d'assurer ce mouvement.
21:30On est à 13 centimètres.
21:34A fond à piquer.
21:37Cette pièce démontre que lors des derniers instants du vol,
21:41le stabilisateur de profondeur
21:43était au maximum dans la descente.
21:46A fond, à piquer,
21:48ce n'est pas habituel dans le pilotage d'un Boeing 737.
21:52J'ai volé sur ces appareils pendant 15 ans
21:55et je n'ai jamais eu à pousser le trim dans ces valeurs-là.
22:01Pareil pour le Lion Air.
22:03Le trim était sur 1,5 degré,
22:05ce qui a entraîné la descente rapide.
22:08Un pilote n'aurait jamais fait ça.
22:11Ce vérin est la preuve que le vol trois
22:14que le vol 302 d'Ethiopian Airlines
22:17et le 610 de Lion Air ont connu la même panne,
22:21un dysfonctionnement du système électronique MCAS.
22:25Avec ce vérin, les enquêteurs ont mis la main
22:28sur l'arme du crime encore fumante de cette affaire.
22:31Les autorités aéronautiques du monde entier
22:34ont désormais suffisamment de preuves
22:37que le 737 MAX 8 présente un risque pour les passagers.
22:45Les enquêteurs éthiopiens doivent découvrir
22:48comment la même panne a pu se reproduire.
22:56Ces documents datent d'il y a quatre mois.
22:59Après le crash en Indonésie,
23:01Boeing et la FAA ont publié une note
23:04expliquant aux pilotes la marche à suivre
23:07en cas de déclenchement intempestif du MCAS.
23:10Il est recommandé d'utiliser la procédure existante
23:13en cas de défaillance du compensateur,
23:16à savoir couper le pilote automatique,
23:19couper le système contrôlant le compensateur
23:22et utiliser la roue du trim manuel
23:25pour revenir à une incidence normale de l'appareil.
23:28Boeing et la FAA ont estimé
23:31que même si cette panne ne pouvait pas se reproduire,
23:34l'incidence normale de l'appareil
23:37ne pouvait pas se reproduire.
23:40Tous les pilotes qualifiés sur ces appareils
23:43devaient connaître cette procédure.
23:52Les pilotes du 302 ont été formés à cette procédure ?
23:55J'espère.
23:58Les compagnies aériennes ont l'obligation
24:01de former les pilotes et de s'assurer
24:04qu'ils aient assimilé les consignes
24:07afin qu'ils puissent réagir de façon adéquate en cas d'urgence.
24:10Nous avons ajouté cet élément à nos manuels de vol.
24:20Et les pilotes ont été informés de cet ajout ?
24:23Oui, tous les pilotes en ont été informés, bien sûr.
24:27Les pilotes du vol 302 connaissaient la procédure
24:30pour couper le MCAS.
24:33Mais est-ce qu'ils l'ont appliquée ?
24:41On l'a reçu.
24:44On va le charger.
24:47Le fichier d'enregistrement des voies dans le cockpit du vol 302
24:50a pu être extrait.
24:53D'accord, on va écouter ça.
24:59Rotation.
25:02Vario positif.
25:05On va rentrer.
25:08Jusque-là, tout va bien.
25:11Les enquêteurs cherchent des éléments
25:14qui pourraient expliquer le crash.
25:17On monte à 3-4-0 et tu obtiennes 3-0-2.
25:21Volet rentré.
25:24Volet rentré.
25:27Le MCAS est conçu pour ne s'activer
25:30que lorsque 3 conditions sont réunies.
25:33Incidence à cabret, volet rentré
25:36et pilote automatique coupé.
25:39Ça, c'est la coupure du pilote automatique.
25:42D'accord. Donc, ils ont les 3 conditions
25:45pour l'activation du MCAS.
25:48Les enquêteurs poursuivent la recherche d'éléments
25:51indiquant la mise en œuvre du MCAS poussant l'avion à piquer.
25:54On a des problèmes de commande de vol.
25:57Ça, c'est intéressant.
26:00Don't sink.
26:03Il perd de l'altitude.
26:06Don't sink.
26:09Le MCAS le fait descendre.
26:12Tu trimes.
26:15Allez, tu trimes encore.
26:18Tu trimes.
26:21Les enquêteurs entendent les pilotes peiner
26:24à redresser l'avion grâce au trim.
26:27C'était une sorte d'épreuve de force
26:30entre le pilote et la machine autour du trim.
26:33Sauf que le MCAS est beaucoup plus fort
26:36et qu'il ne s'arrête pas.
26:39Tu trimes.
26:42C'est un acte précieux pour la suite de l'enquête.
26:45Tu coupes le trim.
26:48Tu coupes le trim.
26:51Oui, oui, vas-y.
26:54Je vais me couper.
26:57On peut mettre sur pause.
27:00Ils l'ont fait.
27:03Ils ont coupé le compensateur automatique
27:06comme le préconisait Boeing.
27:09L'équipage a appliqué la procédure
27:12et ça n'a pas fonctionné.
27:15L'autopilote est coupé.
27:18On a entendu l'alarme.
27:21Ils ont coupé le stabilisateur automatique.
27:24Il leur reste à remettre le trim à zéro pour redresser.
27:27On va voir s'ils le font.
27:30Remets du trim.
27:33Aide-moi.
27:36On essaie manuellement?
27:39Oui.
27:42Le 737 est équipé d'un trim de secours
27:45utilisant des câbles et des poulies
27:48et il est relié à une poignée que l'on peut actionner à la main.
27:54Ça ne marche pas.
27:57On n'a pas assez de trim.
28:00Mais les pilotes sont incapables de redresser l'appareil.
28:04Ils n'avaient pas assez de force physique
28:07pour ramener l'inclinaison de la gouverne de profondeur
28:10à l'aide du trim manuel.
28:13Ils essaient de le faire.
28:16Mais ils n'ont pas l'air d'y arriver.
28:19Ils prennent alors une décision
28:22qui va sceller leur destin.
28:25Rallume le trim.
28:28Non.
28:31Pour redresser l'appareil manuellement
28:34les pilotes tentent une dernière manoeuvre.
28:37Ils rallument le système de compensation automatique.
28:43Ça n'a fait qu'aggraver les choses.
28:46Une fois allumé, le système va à nouveau mettre le trim à piquer.
28:49C'était contre-productif.
28:52Redresse.
28:55L'appareil est devenu incontrôlable
28:58et le trim continue à le pousser vers le bas.
29:14Ils savaient quoi faire.
29:17Ils ont essayé de le faire.
29:20Mais pour on ne sait quelle raison,
29:23ça n'a pas marché.
29:26Les enquêteurs éthiopiens partagent cette découverte
29:29avec leurs homologues du monde entier.
29:32Les pilotes ont bien tenté de suivre la procédure
29:35indiquée par le constructeur.
29:38Mais malheureusement,
29:41ils n'ont pas pu reprendre le contrôle de l'appareil.
29:48Je coupe le trim ?
29:51Oui, vas-y.
29:55Si les pilotes ont suivi le protocole,
29:58pourquoi n'ont-ils pas réussi à sortir de la situation
30:01dans laquelle le MCAS les a mis ?
30:04Redresse.
30:11Afin de mieux comprendre pourquoi le MCAS s'est activé,
30:14entraînant la chute de l'appareil,
30:17les enquêteurs se tournent maintenant vers l'enregistreur
30:20des données de vol.
30:23Ici. 10 secondes après le décollage.
30:26On voit que les informations sur l'angle d'attaque,
30:29la vitesse et l'altitude commencent à diverger.
30:32Le MCAS ne doit s'enclencher que lorsque l'avion
30:35vole avec un angle d'attaque élevé,
30:38c'est-à-dire le nez trop haut vers le haut.
30:41De chaque côté de l'appareil,
30:44des capteurs mesurent cette incidence en calculant
30:47l'angle d'écoulement de l'air sur la carlingue.
30:51Visiblement, il y a un problème.
30:54Les données côté commandant de bord sont fausses.
30:57Tout à fait.
31:00L'enregistreur indique un angle d'attaque très élevé
31:03du côté gauche.
31:06Ça explique le vibreur de manche.
31:09Oui, c'est une fausse alerte.
31:12En fait, l'avion ne risquait pas de décrocher.
31:15L'alarme a été déclenchée par un capteur d'angle d'attaque
31:19Du côté gauche, on voit un angle d'attaque
31:22atteignant 74 degrés.
31:25De l'autre côté, il est correct.
31:28Il reste stable à 15 degrés.
31:31Les enquêteurs découvrent que la panne
31:34ne concerne que la sonde du côté gauche.
31:37Donc jusque-là, le vol est normal.
31:40Il s'est produit quelque chose avec ce capteur d'incidence
31:43juste après le décollage.
31:46Cette seule panne peut-elle provoquer le crash ?
31:51Le dysfonctionnement d'un seul capteur d'incidence ne suffit pas.
31:54Les systèmes sont redondants.
31:57Les pilotes avaient la possibilité de se fier à l'autre capteur
32:00pour poursuivre le vol normalement.
32:05L'enregistreur peut nous montrer quand le MCAS est activé.
32:10L'analyse du comportement du MCAS peut éclairer l'enquête.
32:14Ici, ici et ici.
32:17L'avion plonge alors que les pilotes
32:20tirent tous les deux sur les commandes de vol.
32:23Le dysfonctionnement du capteur d'incidence
32:26a entraîné quatre déclenchements du MCAS,
32:29poussant l'avion vers le bas
32:32alors que les pilotes tentaient de le redresser.
32:35Lors de la quatrième activation du MCAS,
32:38l'avion volait à une hauteur de 1800 m par rapport au sol.
32:41Il s'est engagé dans une pente très raide,
32:44à très grande vitesse.
32:47Les pilotes ne pourront rien y faire.
32:56Pourquoi les pilotes n'ont-ils pas réussi
32:59à désactiver le MCAS
33:02alors qu'ils ont suivi la procédure à la lettre ?
33:05Les enquêteurs s'intéressent à la vitesse de l'avion
33:08et l'équipage a tenté de reprendre la situation en main.
33:11Ils ont décollé à 140 nœuds, ce qui est parfait.
33:14Mais dès la montée, la vitesse a augmenté en permanence.
33:17Il volait à 340 nœuds
33:20au moment où ils ont voulu utiliser le trim manuel.
33:23L'alarme de vitesse excessive sonne à partir d'ici
33:26et jusqu'au crash.
33:29Ils volaient à une vitesse de 630 km heure,
33:32alors qu'ils auraient dû voler à environ
33:35400 ou 450 km heure.
33:38C'est pour ça qu'ils n'ont pas pu utiliser le trim manuel.
33:43La vitesse augmentant la pression de l'air sur les gouvernes,
33:46les pilotes étaient incapables
33:49d'actionner le trim à l'aide de la manivelle.
33:58À cette vitesse-là,
34:01ils n'avaient pas assez de force pour actionner le trim à la main.
34:06Pourquoi ils allaient aussi vite ?
34:09Regardez le réglage automatique de puissance.
34:12Ils se sont lancés sur la piste en mode décollage.
34:15Ensuite, ils auraient dû diminuer
34:18pour passer en puissance de montée.
34:21Mais ils ne l'ont pas fait.
34:24Ils sont restés à puissance maximale.
34:27À cause du même capteur, j'imagine.
34:30L'automatisation de la poussée dépend elle aussi
34:33Cette panne a coupé le système de gestion automatique de la puissance.
34:36Les réacteurs sont restés poussés à fond.
34:42On a des problèmes de commandes de vol.
34:45Face à une situation chaotique,
34:48les pilotes n'ont pas remarqué que les manettes des gaz
34:51étaient restées à leur position maximale.
34:54Les 737 sont des avions très puissants.
34:57Et ils continueront à accélérer
35:00Ils n'ont pas la puissance des réacteurs.
35:03Boeing n'a jamais rien dit au sujet de la difficulté
35:06à utiliser le trim manuel.
35:09Ni sur la vitesse.
35:14Les enquêteurs se penchent sur les consignes
35:17données par le constructeur suite au crash du vol Lion Air.
35:20Le crash en Indonésie a entraîné
35:23la rédaction de consignes spécifiques.
35:26La question est, est-ce qu'elle suffisait ?
35:29Il n'y a aucune mention de vitesse.
35:32Ni de la force nécessaire pour utiliser le trim manuel.
35:35Aucune mention de vitesse R.
35:38Ça fait pas mal d'oublier.
35:41Ils ont conclu que les informations fournies par Boeing
35:44après le premier crash n'étaient pas suffisantes.
35:47En Indonésie, les investigations sur le crash du vol Lion Air
35:50ont mis en lumière un défaut de maintenance
35:53ayant entraîné le dysfonctionnement
35:56du capteur d'angle d'attaque.
35:59Qu'est-ce qui a pu causer cette panne sur le Boeing éthiopien ?
36:05Pour le savoir, les enquêteurs cherchent
36:08le moindre événement indésirable.
36:11Les éthiopiens ont vérifié le carnet de maintenance
36:14et ils ont vu que la pièce n'avait pas été changée.
36:17C'était toujours celle d'origine.
36:20D'autres problèmes apparaissent sur le carnet de cet avion
36:24Il y a beaucoup de pannes électriques
36:27pour un avion presque neuf.
36:30Les enquêteurs pensent que le dysfonctionnement
36:33du capteur du vol 302
36:36peut être dû à un défaut électrique.
36:39Cette piste est également exploitée par le NTSB américain.
36:42Nous avons aussi étudié comment la sonde d'angle d'attaque
36:45pouvait dysfonctionner.
36:48Mais c'est une autre cause
36:51qui devient de plus en plus évidente.
37:0042 secondes après la mise des gaz, voilà ce qui se passe.
37:03L'angle d'attaque, la vitesse R
37:06et l'altitude côté gauche dévient.
37:09Le NTSB se rend chez Collins Aerospace,
37:12le fabricant de la sonde d'angle d'attaque.
37:15Et il demande à ses ingénieurs son avis sur la panne du vol 302.
37:19Six secondes plus tard, le réchauffage du capteur se coupe.
37:32Ces pannes simultanées indiquent une chose.
37:35La seule explication, c'est la case du capteur.
37:39Pour déterminer comment le capteur a pu être endommagé,
37:43Regardez ça.
37:46il compare les données à celles d'une collision aviaire.
37:51C'est presque identique.
37:56L'enquête côté États-Unis
37:59établit que la cause de la panne de capteur
38:02serait une collision avec un oiseau.
38:08Le risque de collision avec des oiseaux de grande taille
38:11est assez connu sur l'aéroport d'Addis-Abeba.
38:15Il y a eu de nombreuses collisions aviaires sur cet aéroport.
38:18Plusieurs systèmes de dispersion ont été mis en place pour cette raison.
38:28Les ingénieurs de Collins Aerospace
38:31arrivent à la conclusion qu'au moment du décollage,
38:34un oiseau a percuté la sonde d'angle d'attaque.
38:42On a un problème de commande de vol.
38:45Que ce capteur ait cessé de fonctionner à cause d'une panne électrique
38:48ou bien d'une collision aviaire,
38:51les enquêteurs savent maintenant pourquoi le vol 302
38:54s'est crashé juste après le décollage.
38:57Voilà la chaîne des événements.
39:00Le dysfonctionnement de la sonde a entraîné le déclenchement d'alarme.
39:07Train rentré.
39:12Le MCAS a été activé
39:15en raison d'informations d'angle d'attaque erronée,
39:18ce qui a fait plonger l'avion.
39:29Les pilotes ont appliqué les consignes de Boeing
39:32en coupant le trim automatique.
39:35Je coupe le trim ?
39:39Trim coupé.
39:42Ils n'ont pas pu utiliser le trim manuel à cause de la vitesse de l'avion.
39:45Et ils n'ont pas pu reprendre le contrôle.
39:55Encore du trim ! Plus de trim !
39:58Il était évident qu'ils avaient perdu le contrôle de l'avion
40:01et qu'ils ne pourraient pas le reprendre.
40:04C'était simplement impossible.
40:07Redresse !
40:10M'aidez !
40:31Pour le NTSB, les accidents du 737 MAX 8
40:35ont permis au constructeur de mieux prendre en compte
40:38la réaction des pilotes dans les procédures en cas d'urgence.
40:42Ces deux drames ont fait prendre conscience
40:45de l'importance de la prise en compte du facteur humain
40:48dans la conception des procédures.
40:51Suite à ces deux crashes,
40:54Boeing a modifié les MCAS de sa flotte de MAX 8.
40:57Le système repose désormais sur les informations
41:00venant de deux capteurs.
41:03Ils ne le font qu'une fois
41:06et ils laissent la priorité aux actions du pilote
41:09sur les commandes de vol.
41:12Boeing a également formé les pilotes aux procédures liées au MCAS.
41:15Pour beaucoup,
41:18ces changements sont intervenus trop tard.
41:25Le crash du vol 302 aurait pu être évité.
41:28Boeing aurait dû être plus réactif à tirer les conclusions
41:32mais ils ne l'ont pas fait.
41:35Pour la famille endeuillée de Daniel Moore,
41:38la plus grande faute de Boeing a été de ne pas informer
41:41les pilotes du danger du MCAS.
41:44Les instructions de Boeing ne suffisaient pas.
41:47Ils ont continué à faire voler un avion dangereux
41:52et ça a coûté la vie de ma fille
41:55et de 157 personnes.
42:01En novembre 2020,
42:04après 20 mois d'interdiction de vol,
42:07le 737 MAX 8 a été à nouveau autorisé à opérer.

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