• il y a 9 mois
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Transcription
00:00 [Musique]
00:07 - Un drame cette fin d'année.
00:09 Un hydravion avec six passagers est devenu incontrôlable.
00:12 - Ça fait la une.
00:14 Un multimillionnaire et sa famille ont perdu la vie.
00:17 Les premiers comptes rendus de l'accident sont déroutants.
00:21 - Il n'aurait pas dû se trouver là.
00:23 Les enquêteurs interrogent en priorité les témoins.
00:26 - Il a décollé tout à fait normalement.
00:29 Puis, ils examinent les antécédents du pilote.
00:32 - C'était un pilote compétent.
00:34 En l'absence d'éléments concluants,
00:36 l'équipe doit examiner l'épave pour en savoir plus.
00:40 - Cet appareil était parfaitement fonctionnel au moment de l'impact.
00:45 Un objet retrouvé dans l'avion leur apporte enfin une piste sérieuse.
00:50 - C'était dans la cabine.
00:52 - J'ai pensé qu'on tenait peut-être la solution.
00:54 ...
01:10 - 5 touristes britanniques ont commencé à fêter la fin de l'année
01:23 dans un restaurant au bord de l'eau à Cottage Point, en Australie.
01:27 - Alors, ce déjeuner ? - Parfait.
01:30 - Garrett Morgan doit piloter l'avion
01:33 pour ce vol de 20 minutes qui les ramène à Sydney.
01:36 - Votre séjour en Australie vous a plu ? - Énormément.
01:39 - Installez-vous à l'avant. Vous vous prendrez de belles photos.
01:43 - Garrett Morgan est canadien.
01:47 Ce grand sportif est venu en Australie pour piloter des hydravions.
01:52 - C'est un ami de mon père qui possédait un avion
01:56 qui m'a transmis cette passion.
01:58 Et j'ai voulu en faire mon métier.
02:01 - Garrett détestait s'ennuyer.
02:07 Il aimait les défis et le changement.
02:11 Et quand vous pilotez, surtout des hydravions,
02:16 vous n'en manquez pas.
02:18 - Richard Cousins dirige l'une des plus grosses entreprises
02:22 agroalimentaires de Grande-Bretagne.
02:25 Il passe des vacances ici avec sa fiancée,
02:28 la fille de celle-ci et ses 2 fils.
02:31 - Vous vous êtes attachés ?
02:33 - Cottage Point attire une clientèle de touristes fortunés,
02:42 des célèbres touristes.
02:44 Et même des proches de la famille royale.
02:47 Il y a 7 mois, Pippa Middleton,
02:50 soeur de la duchesse de Cambridge et son mari,
02:54 ont effectué ce même voyage pour leur lune de miel en Australie.
02:58 - Bienvenue à Borks. Je suis très content de vous revoir.
03:02 - C'est la compagnie de la duchesse de Cambridge
03:11 qui a fait le vol.
03:13 C'est la compagnie Sydney Seaplanes qui organise ce vol.
03:17 Elle exploite plusieurs hydravions légers.
03:20 Ce jour-là, Gareth Morgan pilote un 2-haviland beaver.
03:24 - C'est un avion très facile, très agréable à piloter.
03:29 Je l'appelle le gros canapé.
03:32 Il peut emporter de grosses charges
03:35 et amérir dans des espaces exigus.
03:38 C'est très polyvalent.
03:41 - Le beaver est propulsé par un moteur en étoile de 450 chevaux.
03:45 On retrouve cet appareil emblématique
03:48 aux 4 coins de la planète.
03:50 - Nous allons décoller.
03:52 Je vous ai expliqué les règles de sécurité à l'aller.
03:55 Est-ce que je vous les rappelle?
03:57 Non, c'est bon.
03:59 Vous serez à Sydney en un rien de temps.
04:03 - Gareth Morgan dirige son avion
04:06 vers l'endroit prévu pour les décollages à Cowan Creek.
04:10 - On repère les risques,
04:13 où sont les obstacles,
04:16 d'où vient le vent.
04:18 On prend en compte toutes ces variables.
04:21 - Trafic de Cowan Creek, ici Beaver November, Oscar, Oscar.
04:24 Roulage jusqu'au départ pour un décollage nord-est,
04:27 direction Rose Bay.
04:29 - La plupart du temps,
04:31 les hydravions volent dans des espaces aériens non contrôlés.
04:35 On se contente d'informer par radio les autres aéronefs
04:38 de ce qu'on a l'intention de faire dans la zone concernée.
04:41 - En cas de trajectoire conflictuelle,
04:44 merci de prévenir, November, Oscar, Oscar.
04:47 - Il n'y a aucun trafic, ils peuvent décoller.
04:52 Un décollage sur l'eau s'effectue en 2 étapes.
04:57 - Vous labourez l'eau jusqu'à ce que vous passiez
05:00 au-dessus de la vague d'étrave créée par les flotteurs.
05:04 À partir de là, vous surveillez votre assiette
05:07 en utilisant la gouverne de direction et les ailerons.
05:10 - Lancé à 100 km/h, l'hydravion décolle en seulement 15 secondes.
05:13 - On a un décollage.
05:16 - On a un décollage.
05:19 - On a un décollage.
05:22 - On a un décollage.
05:25 - On a un décollage.
05:28 - On a un décollage.
05:31 - On a un décollage.
05:34 - On a un décollage.
05:37 - On a un décollage.
05:40 - On a un décollage.
05:43 - On a un décollage.
05:46 - On a un décollage.
05:49 - On a un décollage.
05:52 - On a un décollage.
05:55 - On a un décollage.
05:58 - Il faut savoir surveiller un environnement
06:01 qui se modifie en permanence.
06:04 Les facteurs changent tout le temps.
06:07 - Gareth Morgan doit choisir la meilleure façon
06:10 de gagner de l'altitude pour franchir ses collines.
06:13 Il peut continuer sa montée dans l'axe du canal
06:16 ou bien opérer un demi-tour
06:19 en direction du cours d'eau d'où il a décollé.
06:22 Il peut continuer sa montée dans l'axe du canal
06:25 ou bien opérer un demi-tour
06:28 en direction du cours d'eau d'où il a décollé.
06:31 - Un pilote établit sa trajectoire de départ
06:34 en fonction de son expérience,
06:37 de sa connaissance de la région,
06:40 de son aisance avec l'appareil.
06:43 Mais on recherche en principe l'endroit le plus dégagé.
06:46 En 7 journées chargées,
06:49 le pilote effectua son 8e convoyage.
06:52 - Comox Creek. - Oh, dites-moi ça.
06:55 - C'est Comox Creek.
06:58 - Arrivé à 130 pieds d'altitude,
07:07 l'appareil cesse de monter.
07:10 - OK, il faut que je...
07:13 - Le pilote doit gagner de l'altitude.
07:19 - Il se dirige vers un obstacle.
07:22 - À un moment, il faut prendre une décision.
07:25 Est-ce que c'est possible ou pas?
07:30 Si c'est impossible, est-ce que j'ai assez d'espace
07:40 pour sortir de là?
07:44 - C'est un peu compliqué.
07:47 - C'est un peu compliqué.
07:50 - C'est un peu compliqué.
07:53 - C'est un peu compliqué.
07:56 - C'est un peu compliqué.
07:59 - C'est un peu compliqué.
08:02 - C'est un peu compliqué.
08:05 - C'est un peu compliqué.
08:08 - C'est un peu compliqué.
08:11 - C'est un peu compliqué.
08:14 - C'est un peu compliqué.
08:17 - C'est un peu compliqué.
08:20 - C'est un peu compliqué.
08:23 - C'est un peu compliqué.
08:26 - C'est un peu compliqué.
08:29 - C'est un peu compliqué.
08:32 - C'est un peu compliqué.
08:35 - C'est un peu compliqué.
08:38 - C'est un peu compliqué.
08:41 - C'est un peu compliqué.
08:44 - C'est un peu compliqué.
08:47 - C'est un peu compliqué.
08:50 - C'est un peu compliqué.
08:53 - C'est un peu compliqué.
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08:59 - C'est un peu compliqué.
09:02 - C'est un peu compliqué.
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10:02 - C'est un peu compliqué.
10:05 - C'est un peu compliqué.
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12:05 - C'est un peu compliqué.
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12:11 - C'est un peu compliqué.
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12:17 - C'est un peu compliqué.
12:20 - C'est un peu compliqué.
12:23 - C'est un peu compliqué.
12:26 - C'est un peu compliqué.
12:29 - C'est un peu compliqué.
12:32 - C'est un peu compliqué.
12:35 - C'est un peu compliqué.
12:38 - C'est un peu compliqué.
12:41 - La remontée de l'épave a été stressante pour mon équipe.
12:45 - Il a fallu interdire la zone aux autres bateaux, à l'exception des services d'urgence.
12:50 - Les plongeurs de la police ont commencé par le fuselage.
12:55 - L'équipe remonte délicatement l'appareil à la surface.
13:00 - Nous avons fait très attention au fuselage qui était rempli d'eau.
13:05 - Nous avons dû attendre patiemment qu'elle s'écoule avant de remonter l'appareil sur la barge.
13:11 - La récupération de l'intégralité de l'épave du beaver redonne espoir aux enquêteurs.
13:18 - Tout est là.
13:29 - Leanne Campbell, enquêtrice à l'ATSB, est chargée d'étudier en détail les vestiges de l'avion pour retrouver les traces d'éventuelles pannes mécaniques.
13:38 - Le nez est écrasé. Voyons les commandes de vol.
13:43 - L'appareil avait été stocké à l'envers, mais on a décidé de le laisser tel quel.
13:50 - D'abord par sécurité, parce qu'il était stable, ensuite parce que cela nous offrait un meilleur accès aux commandes de vol.
13:58 - L'accident a-t-il été provoqué par une panne du moteur ?
14:04 - L'hélice est tordue.
14:07 - On cherche à savoir si le moteur tournait au moment de l'impact avec le sol ou l'eau.
14:13 - Un peu tordue vers l'avant et également au milieu.
14:18 - Elle est tordue deux fois.
14:20 - Ils savent ce que cela signifie.
14:23 - Alors l'hélice tournait normalement et le moteur fonctionnait.
14:28 - L'examen de l'épave a montré que l'appareil était parfaitement fonctionnel durant le vol et au moment de l'impact.
14:35 - Tout semblait normal.
14:39 Toujours à la recherche de réponses, ils examinent l'appareil centimètre par centimètre à l'intérieur comme à l'extérieur.
14:49 - On a remarqué que l'avant du toit de la cabine était rempli de boue.
14:54 - Pour ne pas passer à côté d'un indice important, j'ai dû me coltiner la tâche peu agréable de fouiller cette boue.
15:01 - Duncan, c'était dans la cabine.
15:06 - Waouh ! Bravo !
15:10 Ils font une découverte inattendue.
15:15 Cette appareil photo pourrait changer le cours de l'enquête.
15:20 - Cet appareil photo était un élément crucial.
15:23 - Il contenait peut-être des informations sur ce qui s'était passé pendant le vol.
15:28 - On a peut-être quelque chose sur cette carte mémoire.
15:32 Mais l'appareil est resté immergé pendant quatre jours.
15:37 - Cette carte mémoire était en mauvais état.
15:42 Nous avons suivi le même processus que pour les enregistreurs de vol qui sont endommagés.
15:49 - L'écrasement du nez et celui du fuselage sont assez caractéristiques.
15:56 - C'est vrai.
15:58 Pendant que l'on intervient sur la carte mémoire, les enquêteurs se concentrent à nouveau sur l'épave.
16:04 - La déformation et l'écrasement du fuselage et des flotteurs peuvent nous renseigner sur la vitesse et l'angle d'entrée dans l'eau.
16:13 Les enquêteurs mesurent la force de l'impact qui a tordu le nez de l'avion.
16:19 - L'angle de déformation est de 25 degrés vers le haut.
16:25 Il devrait être de 12 degrés.
16:30 - L'impact a déformé le nez vers le haut de 13 degrés.
16:35 - Exact.
16:37 - Ils ont peut-être décroché.
16:39 - C'est possible.
16:41 Puisque le moteur fonctionnait et que selon les témoins l'avion a brutalement viré à droite,
16:47 les enquêteurs pensent que le pilote a pu laisser décrocher l'appareil, ce qui aurait entraîné sa chute.
16:55 - Un décrochage à basse altitude est dangereux parce qu'on n'a pas le temps de le rattraper.
17:02 - Voilà, c'est ici. L'angle de décrochage est supérieur à 12 degrés et plus encore quand les volets sont sortis.
17:13 - La commande des volets indique qu'ils étaient sortis.
17:21 Les enquêteurs ont conclu que l'hydravion a décroché avant de toucher le...
17:27 - Le pilote survolait Jérusalem Bay à basse altitude quand il a viré brusquement.
17:34 Nous nous sommes alors demandé ce qui s'était passé dans le cockpit.
17:44 - Pourquoi un pilote professionnel irait-il dans un cul-de-sac puis laisserait son avion décrocher ?
17:51 - Bonne question.
17:52 Les enquêteurs cherchent à en savoir plus sur le pilote qui s'est abîmé avec son avion dans Jérusalem Bay.
17:59 - Il pilotait surtout des hydravions.
18:03 Il avait plus de 9000 heures.
18:09 - C'était un pilote confirmé.
18:12 - Ici Beaver November, Oscar, Oscar.
18:15 - Il est entré chez Sydney Sea Plains en mai 2017.
18:23 - Il a aussi travaillé chez eux entre décembre 2011 et avril 2014.
18:31 535 heures sur l'avion qui s'est écrasé.
18:34 - Il connaissait cet appareil.
18:37 - Regardez.
18:41 - Il a eu un problème quelques jours avant le crash.
18:45 Ce pilote était impliqué dans un incident aux commandes d'un hydravion Cessna 208.
18:52 - Il était fautif ?
18:54 - Je ne pense pas.
18:55 Un amérissage brutal à Rose Bay, mais il y avait du trafic et de grosses vagues.
19:00 - C'était dû à un manque de chance.
19:03 Le pilote n'y pouvait rien.
19:06 - C'était un pilote compétent.
19:10 - Qu'est-ce qu'on n'a pas vu ?
19:14 - C'était un 31 décembre, un jour spécial.
19:20 - Mais encore ?
19:22 - Il avait peut-être commencé à faire la fête.
19:24 - Le pilote était-il en état d'ébriété ?
19:28 - Je vérifie si le rapport de toxicologie est prêt.
19:33 - Je vais appeler.
19:37 - On recherche entre autres des traces de produits comme des médicaments ou de l'alcool qu'ils auraient pu consommer.
19:46 - Qu'est-ce qu'il faisait pendant que les passagers déjeunaient ?
19:51 - Il a déjeuné au café de Cottage Point.
19:59 - Bonne année, mon vieux.
20:03 - On sait que le pilote a dû déplacer son beaver parce qu'un autre appareil venait embarquer des passagers.
20:12 - Faut que j'y aille. Je dois déplacer mon avion.
20:17 - Ok.
20:19 - Garrett Morgan a-t-il bu de l'alcool entre deux vols ?
20:23 - D'accord. Merci.
20:26 - Personne ne l'a vu boire.
20:28 - C'est confirmé par le rapport toxicologique.
20:32 - On savait qu'il était honnête.
20:34 - On savait que le bien-être de ses passagers passait avant tout.
20:39 - Toujours.
20:41 Après un mois d'enquête, aucun élément n'incrimine le pilote ou l'avion dans le crash de Jérusalem Bay.
20:51 - Personne ne savait ce qui s'était passé.
20:56 - Quelque chose avait mal tourné dans ce cockpit.
21:00 - Mais nous ignorions quoi.
21:03 Les enquêteurs attendent beaucoup de la carte mémoire de l'appareil photo retrouvée à l'intérieur de l'épave.
21:10 - C'est un processus méticuleux.
21:14 - Cette puce mémoire contenait 144 soudures qu'il a fallu reconstituer au microscope.
21:22 - Merci.
21:26 - On tient peut-être quelque chose. Le labo envoie les images.
21:30 - Nous avons réussi à récupérer 350 images dans cette carte mémoire.
21:39 Les enquêteurs analysent les photos en espérant trouver un indice qui les aiderait à comprendre cet accident.
21:46 - Là, ils manœuvrent.
21:48 [Bruit de moteur]
21:53 - Elles ont été prises depuis le siège à droite du pilote.
22:01 Les 22 photos suivantes ont été prises pendant les manœuvres, le décollage et la montée.
22:15 Neuf ont été prises durant le vol, sur une durée de 39 secondes.
22:21 - C'est la dernière.
22:32 - Il n'y en a pas d'autres malheureusement.
22:38 - On devrait pouvoir en tirer plus.
22:45 [Bruit de moteur]
22:47 - Lorsqu'on a eu les photos du vol, on a essayé de reconstituer la trajectoire de l'appareil à partir de ces images.
22:55 - 15h11 et 45 secondes en ligne droite, altitude estimée 98 pieds.
23:06 - Ils décortiquent les données des images qui leur fournissent la position de l'avion, l'angle de prise de vue et l'horaire.
23:13 - Ok, tout y est. On va les traiter.
23:16 - Qu'est-ce que ça donne ?
23:19 Une fois assemblées, ces images leur montrent la partie cruciale de la trajectoire de l'avion.
23:26 - Le logiciel de capture de mouvements nous a aidés à mieux visualiser la trajectoire de l'avion et à déterminer son altitude avec plus de précision.
23:39 - L'avion vole à 98 pieds, vire à droite, puis cesse de monter pour une raison inconnue.
23:47 - C'est bizarre.
23:49 - On voyait qu'il avait effectué un virage incliné, mais malgré ces volets sortis, il avait perdu de l'altitude.
23:59 L'analyse des photos montre que l'avion descendait, mais on ignore toujours sa trajectoire exacte.
24:09 - La bonne nouvelle, c'est que ça correspond à l'itinéraire vu par nos témoins. Mais ça ne nous apprend rien.
24:16 - Vous avez raison. Il nous faut un autre angle d'approche.
24:26 - Comme nous n'avions trouvé aucune explication évidente, nous avons commencé à examiner toutes les autres possibilités.
24:37 - Un AVC ? Une crise cardiaque ?
24:42 - Pourquoi pas.
24:45 - Son dossier médical n'indique aucun antécédent de migraine, de vertige ou de trou de mémoire. Je vois rien.
24:58 Les enquêteurs s'intéressent à nouveau au pilote, Garrett Morgan.
25:04 - Et pour le coeur ?
25:06 - C'est pas normal.
25:09 - Certains ECG montraient une bradycardie sinusale, c'est-à-dire un coeur très lent.
25:16 - Au repos, il avait un rythme cardiaque de 50. Un vrai sportif.
25:22 - C'est une anomalie, mais pas un problème.
25:30 - Il était en excellente condition physique et rien dans son dossier ne laissait présager un problème médical.
25:37 - On a moins d'éléments que je le pensais.
25:48 Après deux ans d'enquête, l'ETSB prépare son rapport définitif. Celui-ci conclut que cet accident n'a aucune cause précise.
25:58 - Notre équipe était déçue, frustrée d'être incapable d'apporter des réponses aux familles.
26:04 - Duncan Bosworth ?
26:09 - Oui, le problème de santé restait toujours possible, mais on a étudié à fond cette éventualité sans résultat.
26:17 - En préparant notre rapport, nous avons reçu des avis internes, dont celui de notre expert en médecine aéronautique.
26:24 - Oui, on l'a sûrement vérifié.
26:27 - Je vous rappelle.
26:29 - Cet expert soulevait le fait que le monoxyde de carbone pouvait être à l'origine de cet accident.
26:36 - La combustion du carburant des avions produit un gaz très toxique, le monoxyde de carbone.
26:44 - Il peut entraîner des symptômes à court terme et une exposition prolongée est très néfaste pour la santé et parfois même mortelle.
26:52 - On a bien testé le monoxyde de carbone ?
26:57 - Voilà le rapport d'autopsie.
27:00 - Je pensais qu'on l'avait forcément recherché, mais que le rapport n'avait rien soulevé à ce sujet.
27:09 - Kerry ?
27:12 - Il n'y a rien ?
27:15 - Je n'ai trouvé aucune recherche de monoxyde de carbone pendant l'autopsie.
27:21 - J'ai quelques questions.
27:23 Les enquêteurs contactent le responsable du service pathologie.
27:26 - Pourquoi vous n'avez pas recherché des traces de monoxyde de carbone ?
27:30 Généralement, les pathologistes effectuent ces tests uniquement lorsqu'il y a eu un incendie.
27:36 - Vous avez conservé ces échantillons ?
27:40 - Vous les avez ?
27:42 - Formidable.
27:43 - Merci beaucoup.
27:47 Ils ont alors réalisé des tests supplémentaires pour savoir si le monoxyde de carbone était en cause.
27:53 36 mois après l'accident, on recherche du monoxyde de carbone dans l'échantillon de sang de Gareth Morgan.
28:01 Le résultat va fournir aux enquêteurs leur piste la plus sérieuse depuis le début.
28:07 - J'ai pensé qu'on tenait peut-être la solution.
28:11 Gareth Morgan avait un taux de monoxyde de 11%.
28:16 Et certains passagers étaient également intoxiqués.
28:20 Le rapport toxicologique confirme que le pilote et deux passagers de l'hydravion possédaient des taux anormaux de monoxyde de carbone dans le sang.
28:36 - Ça nous a remotivés. On avait peut-être trouvé l'indice qui nous manquait.
28:45 D'après cette étude, le pilote aurait été victime de symptômes neurologiques et cognitifs.
28:51 Nous avons fait de nombreuses recherches pour comprendre comment ces 11% avaient pu modifier le comportement du pilote.
29:03 - Voici Coan.
29:05 - Euh...
29:07 - Comoxcric.
29:09 - Comoxcric.
29:13 Le monoxyde de carbone avait-il affecté les capacités du pilote et de fait provoqué l'accident ?
29:20 - Avec 11%, il a dû ressentir des nausées, des vertiges, peut-être des céphalées.
29:27 - Difficile de dire si ces symptômes sont dus au monoxyde de carbone ou à autre chose.
29:32 Les effets de ce type d'empoisonnement sont si insidieux que Gareth Morgan aurait pu ne pas se rendre compte de ce qui lui arrivait.
29:43 - Les effets cognitifs sont parfois très subtils.
29:46 Souvent, le pilote les néglige ou choisit tout bonnement de les ignorer.
29:51 - Quelle quantité de monoxyde devait-il inhaler pour atteindre ces 11% ?
29:56 - D'après la documentation sur la sécurité, il aurait fallu une concentration de 80 ppm dans la cabine pendant un long moment.
30:07 - Ça représente une quantité énorme.
30:11 - C'est ce qu'il a dit.
30:12 - D'où il provenait ?
30:18 - Et comment a-t-il entré dans la cabine ?
30:21 - Dans un avion, le monoxyde de carbone peut avoir deux sources, l'échappement du moteur et le chauffage.
30:31 - Comme cet avion n'était pas équipé d'un chauffage, on s'est intéressé à son échappement.
30:36 - Cette pièce semble correcte.
30:39 - Dans un moteur, après la phase de combustion, les gaz brûlés sortent par le collecteur d'échappement, puis par le pot d'échappement pour les empêcher d'entrer dans la cabine.
30:48 - Regardez.
30:51 - Vous voyez ces fissures ?
30:55 - Les enquêteurs examinent en détail le collecteur fissuré afin de savoir s'il a été endommagé avant ou après l'accident.
31:08 - Il est oxydé ici.
31:09 - La rouille sur les fissures du collecteur prouve qu'elles sont antérieures à l'accident.
31:14 - Voilà notre fuite.
31:18 - Après avoir découvert cette fissure dans l'échappement, nous devions comprendre comment ce monoxyde de carbone avait pu pénétrer dans la cabine.
31:27 - Quel est le point d'entrée le plus probable ?
31:34 - Ici, par la cloison parfaite.
31:38 - Les enquêteurs cherchent à comprendre comment le monoxyde a pu entrer dans le cockpit et entraîner l'incapacité du pilote.
31:45 - Cette cloison par feu située entre le compartiment moteur et la cabine empêche les émanations d'y pénétrer.
31:53 - Vous pouvez agrandir ?
31:55 - L'équipe examine la cloison par feu de l'avion.
31:59 - Elle est endommagée.
32:00 - Ils s'intéressent à deux panneaux donnant accès au moteur pour sa maintenance.
32:06 - Voilà ce qu'on a trouvé.
32:07 - Ils ont remarqué que l'un des quatre boulons du panneau gauche est absent et qu'il en manque deux sur celui de droite.
32:15 - Il y avait donc trois trous dans cette cloison par feu le jour du vol.
32:19 - Les gaz d'échappement pouvaient passer du compartiment moteur à la cabine du beaver.
32:29 Plusieurs fissures déjà existantes dans le circuit d'échappement ont libéré des gaz toxiques dans le compartiment moteur.
32:36 Et les petits trous des boulons ont laissé pénétrer le gaz dans la cabine à travers la cloison par feu.
32:42 - Nous avons la source et le point d'entrée.
32:47 Cette découverte soulève une question.
32:51 Depuis quand ce dangereux défaut existait-il ?
32:58 - La dernière intervention sur ces pièces remonte à début 2017.
33:02 Le carnet d'entretien indique la date à laquelle ces panneaux d'accès ont été ouverts.
33:08 - Des mois avant l'accident.
33:10 - Ça veut dire que les pilotes de Sydney Airplanes ont volé sur cet hydravion des centaines de fois sans souffrir de cette fuite de monoxyde de carbone.
33:18 - Et que Garrett Morgan a utilisé cet avion des dizaines de fois sans aucun problème.
33:27 - Alors pourquoi ce jour-là ?
33:28 - Une des grandes questions qu'on se posait était pourquoi l'accident s'était-il produit sur ce vol ?
33:36 Les enquêteurs de l'ATSB épluchent le carnet de vol de l'avion pour comprendre ce qui distingue ce vol tragique des précédents.
33:44 - Ils volent tous les jours sur un avion qui a déjà ce problème.
33:50 - Et il ne se passe rien avant ça.
33:53 - Je ne comprends pas.
33:56 - Quel était son planning le jour du crash ?
33:58 - Puisqu'il a volé pendant toute la journée, le monoxyde a dû s'accumuler dans son organisme.
34:04 - Le taux de monoxyde de carbone augmente avec le temps d'exposition.
34:11 - Ce pilote avait volé plusieurs fois ce jour-là, en ne faisant que de courtes pauses entre deux vols.
34:20 - Il y a autre chose ?
34:24 En reconstituant l'emploi du temps de Garrett Morgan, les enquêteurs se souviennent d'une des pièces du puzzle.
34:30 - Une heure avant de décoller de Cottage Point, on lui a demandé de libérer le ponton pour laisser la place à un autre avion.
34:36 - Il faut que j'y aille. Je dois déplacer mon avion.
34:39 - Il a pu être exposé à encore plus de monoxyde en déplaçant son avion ?
34:45 - Exactement.
34:47 - Ça lui a pris longtemps ?
34:53 - 27 minutes.
34:54 - Presque autant qu'un vol supplémentaire ?
34:56 - Ça représente beaucoup de temps.
35:00 Garrett Morgan a dû éloigner son appareil pour qu'un autre avion puisse embarquer ses passagers.
35:08 - Il reste un petit détail.
35:12 - Apparemment, ces trous ne laissaient pas passer beaucoup de gaz.
35:17 - Comment ont-ils pu envahir la cabine ?
35:22 - Il aurait laissé ses fenêtres ouvertes durant le vol ?
35:24 - Bien vu. Ça aurait aspiré le monoxyde à l'intérieur.
35:29 - La plupart des pilotes ouvrent leurs fenêtres pour ventiler la cabine.
35:37 - Les enquêteurs examinent à nouveau les photos prises par les témoins.
35:41 - Celle-ci a été prise plus tôt.
35:45 - Apparemment, il avait ouvert sa porte pendant ses manœuvres dans Cottage Point pour aérer.
35:52 - Cette ouverture a peut-être créé une dépression qui aurait aspiré les gaz d'échappement dans la cabine par les orifices du pare-feu.
35:59 - Cette courte manœuvre était-elle dangereuse ?
36:02 - Difficile à dire.
36:04 - On a une petite vidéo d'un des témoins montrant le pilote en train de déplacer son avion.
36:12 - Les fenêtres sont fermées. Mais regardez la porte.
36:20 - Il a passé 27 minutes avec sa porte entre-ouverte.
36:23 - Ce qui a probablement augmenté le taux de monoxyde dans son organisme.
36:30 - Nous tenions une hypothèse selon laquelle cette porte entre-ouverte avait pu favoriser le passage du monoxyde.
36:42 - Nous devions la tester.
36:45 - Nous devions la tester.
36:47 - Ok. Essai numéro 1. Avec la porte fermée.
36:58 Les enquêteurs reproduisent ces conditions avec un appareil identique pour savoir si les taux de monoxyde auraient pu empêcher Garrett Morgan de piloter.
37:12 - Nous avons utilisé un beaver et simulé une fuite de l'échappement en ayant retiré les boulons des panneaux pour tester notre hypothèse.
37:20 Le premier test se déroule portes et fenêtres fermées.
37:25 - Nous avons d'abord déterminé un niveau de base, moteur en marche.
37:30 - Puis nous avons retiré les boulons des panneaux d'accès et simulé une fuite de gaz en dirigeant l'échappement directement dans le compartiment moteur.
37:38 - 55 ppm.
37:42 - Le taux de monoxyde dans la cabine n'était pas dangereux dans ces conditions.
37:46 - Bon, aérons la cabine et recommençons.
37:49 Pour ne pas s'intoxiquer eux-mêmes, les enquêteurs ont décidé d'interrompre ces tests si les niveaux dépassaient 120 ppm.
37:58 - Puis on a entrouvert la porte.
38:02 - Il faut atteindre 70 ppm.
38:09 - Nous avons vu les taux grimper.
38:11 En quelques minutes, le taux de monoxyde de carbone dans la cabine atteint des niveaux mortels.
38:17 - On arrive à 144 ppm, c'est beaucoup trop. On coupe tout.
38:22 Une exposition prolongée à des niveaux de monoxyde supérieur à 144 parties par million met les occupants en danger.
38:30 Ces tests sont concluants.
38:38 - On a réussi.
38:39 - A notre grand soulagement, nous avons pu prouver notre théorie, à savoir que le monoxyde pouvait pénétrer dans la cabine.
38:51 Les enquêteurs craignent qu'un tel phénomène se reproduise.
38:57 Ils recherchent d'autres hydravions Beaver qui auraient été entretenus par la même société.
39:03 - D'autres avions ont eu le même souci.
39:08 - En inspectant les panneaux d'accès de trois autres Beavers, nous avons été surpris de voir qu'il manquait un boulon sur chacun d'eux.
39:19 - C'est incroyable. Ils avaient tous le même problème.
39:24 - Il faut les réparer. Et tout de suite.
39:35 Les boulons manquants sont remplacés sur tous les avions concernés.
39:39 Les enquêteurs se demandent comment cet accident aurait pu être évité et il leur reste une interrogation.
39:48 - Est-ce que ce truc fonctionnait ?
39:50 Les détecteurs de monoxyde de carbone permettent aux pilotes de déceler une exposition avant d'en subir les effets.
40:02 - Le détecteur de monoxyde de l'hydravion était-il fonctionnel ?
40:06 - Comment ça marche ?
40:10 - Il change de couleur. En principe, en présence de monoxyde.
40:14 - Il est décoloré par le soleil. Il était inefficace.
40:19 - Nous avons examiné le détecteur de monoxyde de cet avion. Il était devenu beige.
40:27 C'est-à-dire qu'il était impossible qu'il détecte du monoxyde.
40:32 Ces détecteurs ne sont pas obligatoires. Ni en Australie, ni ailleurs.
40:39 Le rapport final de l'ETSB souligne l'importance essentielle de détecteurs sonores de monoxyde de carbone.
40:53 - Je suis pilote moi-même. J'incite fortement tous les pilotes à emporter des détecteurs de monoxyde lors de chaque vol.
41:01 - J'ai des détecteurs de monoxyde chez moi. Ils sont très bruyants et bon marché.
41:08 Ils devraient être obligatoires dans tous les petits avions.
41:18 L'accident de Jérusalem-B a mis en lumière le danger mortel que constitue le monoxyde de carbone dans les avions.
41:25 - Nous étions contents d'avoir pu identifier un problème de sécurité majeure en espérant empêcher d'autres accidents tragiques de ce type à l'avenir.
41:38 C'était aussi très gratifiant d'avoir pu aider leur famille et leurs proches à faire leur deuil.
41:45 - De nombreuses personnes, surtout après sa mort, nous ont dit le plaisir qu'elles avaient eu à voyager avec Gareth.
41:57 Sa modestie et sa conscience professionnelle touchèrent réellement les gens.
42:05 Gareth était vraiment quelqu'un de bien.
42:11 - Bien. - Bien.
42:12 [Musique]

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