Air Crash S23E04 Perte de puissance
Transcript
00:00 "Qu'est-ce qu'on a fait ?"
00:02 "Aucune idée, commandant !"
00:04 Lors d'un vol au-dessus de la Papouasie-Nouvelle-Guinée,
00:06 deux pilotes d'un avion court-courrier vivent un véritable cauchemar.
00:08 "Mayday, mayday, on a une panne sur les deux moteurs, nous devons atterrir en urgence."
00:10 "Les pilotes ont perdu les deux moteurs en même temps."
00:12 "Ca ne pouvait que tourner au drame."
00:14 Les enquêteurs vont découvrir des indices
00:16 qui permettent de déterminer
00:18 si les deux moteurs
00:20 ont été détruits au même moment.
00:22 "C'est un coup de fou !"
00:24 "C'est un coup de fou !"
00:26 "C'est un coup de fou !"
00:28 Les enquêteurs vont découvrir des indices
00:30 dans les décombres du crash.
00:32 "Le train d'atterrissage était rentré."
00:34 "Les volets aussi."
00:36 "Il n'était pas configuré pour l'atterrissage."
00:38 Puis la boîte noire est passée au crible.
00:40 "Amplifiez le reste."
00:42 "C'est là."
00:44 Elle révélera un défaut potentiellement fatal
00:46 de cet avion utilisé partout dans le monde.
00:48 "On voulait s'assurer du bon fonctionnement
00:50 des milliers d'avions en circulation."
00:52 "C'est vrai."
00:54 "C'est vrai."
00:56 "C'est vrai."
00:58 Le 13 octobre 2011,
01:24 un Dash 8 effectuant le vol Airlines PNG 1600
01:28 survole les monts Finistères de Papouasie-Nouvelle-Guinée
01:30 à 5000 m d'altitude.
01:32 "Vitesse de croisière."
01:34 Le commandant de bord s'appelle Bill Spencer.
01:36 C'est un pilote australien chevronné.
01:38 "Régulateur activé."
01:40 Il est assisté d'un copilote,
01:44 le Néo-Zélandais Campbell Wagstaff.
01:46 "Les deux pilotes travaillaient pour la PNG
01:50 depuis un an environ."
01:52 "Le capitaine avait beaucoup d'expérience."
01:54 "18 000 heures de vol à son actif."
01:56 "Son copilote aussi était très aguerri,
01:58 avec quasiment 3000 heures de vol à son actif."
02:00 À bord de l'appareil,
02:06 un steward s'occupe de la sécurité
02:08 et du confort des 29 passagers.
02:10 La plupart sont des parents
02:12 se rendant à l'université Divine World
02:14 de Madang
02:16 pour assister à la cérémonie
02:18 de remise des diplômes de leurs enfants.
02:20 Le vol à destination de Madang
02:22 sur la côte nord de la Papouasie-Nouvelle-Guinée
02:24 a effectué la moitié du trajet
02:26 d'une durée totale de 30 minutes.
02:28 "On est bon sur l'heure d'arrivée ?"
02:32 "17h17, comme prévu."
02:34 Suite à une défaillance
02:38 du logiciel de pilotage automatique,
02:40 les pilotes opèrent manuellement.
02:42 C'est un bombardier DHC-800
02:44 doté de deux turbopropulseurs
02:46 parfaitement adaptés
02:48 au transport de passagers.
02:50 "L'avantage de cet avion,
02:52 c'est qu'il peut décoller
02:54 et atterrir sur des pistes
02:56 très courtes ou improvisées,
02:58 ce qui est pratique pour les petites villes
03:00 qui ne disposent pas forcément
03:02 des équipements ou des infrastructures
03:04 nécessaires à l'accueil
03:06 de grands avions de ligne."
03:08 Deux moteurs turbopropulseurs
03:10 de marques Pratt & Whitney
03:12 alimentent cet avion de 23 ans.
03:14 "Le Dash 8 est un classique.
03:16 C'est le plus grand avion dans le monde
03:18 et il est toujours utilisé aujourd'hui.
03:20 Souvent, quand les plus grandes compagnies
03:22 aériennes renouvellent leur flotte
03:24 pour des avions plus modernes,
03:26 les Dash 8 sont revendus
03:28 à des compagnies plus modestes
03:30 car ils sont toujours très demandés."
03:32 "Cumulons d'un bus à l'approche
03:34 de Madang. Préparez-vous."
03:36 "Vous entendez ?"
03:38 À 64 km de Madang,
03:40 le commandant et son copilote
03:42 sont informés d'un orage
03:44 qui va le contourner.
03:46 "Bonne idée."
03:48 "Un turbopropulseur ne peut pas voler
03:50 aussi haut qu'un avion de ligne à réaction
03:52 qui, lui, pourra éviter les mauvaises conditions
03:54 météo en prenant de l'altitude."
03:56 "Tour de Madang. Ici le vol
03:58 PNG 1600.
04:00 Nous allons légèrement dévier
04:02 pour éviter l'orage."
04:04 "PNG 1600. Ici tour de Madang. Bien reçu."
04:06 Le commandant modifie sa trajectoire
04:10 de vol pour contourner l'orage.
04:12 "C'est normal d'éviter les nuages.
04:14 Le pilote voulait assurer un vol agréable
04:16 aux passagers."
04:18 Mais à 60 km de Madang,
04:20 les pilotes ne distinguent toujours pas
04:22 l'aérodrome.
04:24 "Je vais descendre."
04:26 "D'accord."
04:28 "Dans les grands aéroports,
04:30 il y a toute une procédure pour que les pilotes
04:32 se repèrent malgré les nuages
04:34 avec un système de pointage vers la piste
04:36 d'atterrissage. Mais les aéroports
04:38 plus petits n'en disposent pas.
04:40 Donc il faut faire descendre l'appareil
04:42 et voler sous les nuages.
04:44 Une fois sous les nuages, on se repère
04:46 visuellement pour naviguer jusqu'à l'aéroport
04:48 et se préparer à l'atterrissage sans danger."
04:50 Les pilotes préviennent la tour de contrôle
04:54 du changement de trajectoire.
04:56 "Tour de Madang. Ici PNG 1600."
04:58 "On descend à 4000 mètres d'altitude.
05:00 Arrivée estimée à Madang
05:02 à 17h16."
05:04 "PNG 1600. Ici tour de Madang.
05:06 Redite votre altitude."
05:08 "On est à
05:10 3700 mètres."
05:12 "Roger.
05:14 Piste 07.
05:16 Averses signalées arrivant de l'est."
05:18 Le commandant Spencer entame alors
05:24 une descente franche à travers les nuages.
05:26 Mais l'avion prend trop de vitesse.
05:32 "Un avion qui dépasse la vitesse normale de quelques nœuds
05:36 n'est pas très grave au niveau aérodynamique.
05:38 C'est un peu comme dépasser
05:40 de quelques kilomètres/heure la limitation de vitesse
05:42 en voiture.
05:44 On prend trop de vitesse."
05:46 "Oui." "Il y a plusieurs
05:48 manières de ralentir un avion. On peut
05:50 augmenter l'assiette ou l'inclinaison de
05:52 l'appareil, ce qui réduira l'importance
05:54 et donc la vitesse de l'avion.
05:56 D'autre part, on peut diminuer
05:58 la puissance des moteurs."
06:00 "Qu'est-ce qu'on a fait?"
06:02 "Aucune idée, commandant!"
06:04 Un bruit perçant, à peine soutenable,
06:06 empêche les pilotes de communiquer.
06:08 "Ça devait être très
06:10 déstabilisant, d'être plongé dans
06:12 un tel vacarme sans savoir pourquoi.
06:14 Il y avait de la fumée, des signaux
06:16 d'alarme qui clignotaient partout,
06:18 et tout ça en même temps.
06:20 On prend trop de vitesse.
06:22 On ne peut pas
06:24 s'y arrêter.
06:26 On ne peut pas s'y arrêter.
06:28 On prend trop de vitesse.
06:30 Les deux hélices sont en survitesse."
06:32 Le copilote
06:34 Wagstaff remarque que les hélices
06:36 tournent beaucoup trop rapidement,
06:38 une situation très dangereuse pour l'appareil.
06:40 "La survitesse
06:42 est dangereuse. Cela peut
06:44 empêcher le contrôle de l'appareil, abîmer
06:46 le moteur et dans le pire des cas, en provoquer
06:48 la panne."
06:50 "Qu'est-ce qu'on a fait?"
06:56 "On est en survitesse. Le moteur 2
06:58 ne répond plus."
07:00 "J'entends rien."
07:02 "Ca devait être très difficile pour les pilotes
07:04 de s'entendre par-dessus le bruit pour identifier
07:06 ensemble la cause du problème."
07:08 Quelques instants plus tard,
07:16 le vacarme s'arrête enfin.
07:18 "Ca fonctionne du côté gauche?"
07:20 "Non." "Alors on n'a plus rien."
07:22 Les moteurs ne répondent plus.
07:24 L'avion
07:26 descend à vive allure.
07:28 "C'était un scénario
07:30 catastrophe. Ni le circuit
07:32 primaire, ni le circuit de secours ne fonctionnaient
07:34 et ça sur les deux moteurs en même temps.
07:36 Ca mettait les pilotes dans une situation
07:40 très délicate avec une seule issue possible,
07:42 l'atterrissage forcé."
07:44 Une manœuvre
07:46 qui exige que les pilotes atterrissent
07:48 au plus vite, sans perdre une seconde.
07:50 A 26 kilomètres de l'aéroport
07:52 de Madang, le commandant Spencer
07:54 reprend la direction du littoral.
07:56 Il doit trouver un endroit sûr
07:58 où faire atterrir l'appareil. "Prévient le contrôleur."
08:00 "Tour de Madang,
08:02 Mayday, Mayday, PNG Airlines
08:04 vol 1600, double pas de moteur.
08:06 Nous préparons un atterrissage
08:08 d'urgence."
08:10 "Confirmez votre capacité à arriver sur la piste."
08:12 Dans le cas d'un atterrissage
08:14 forcé, le mieux c'est d'arriver à planer
08:16 jusqu'à l'aéroport.
08:18 Si c'est impossible, il faut essayer
08:20 d'atterrir près d'une ville ou d'un village,
08:22 car cela facilite l'accès des services
08:24 de sécurité incendie et sauvetage de l'aérodrome
08:26 qui viendront porter secours
08:28 aux passagers et à l'équipage.
08:30 Mais aucune de ces options
08:32 ne se présente.
08:34 "Taylor, qu'on fait un amérissage."
08:36 "Négatif, négatif, on va devoir faire
08:38 un amérissage forcé."
08:40 On peut aussi
08:42 faire un atterrissage forcé sur la mer.
08:44 C'est bien souvent
08:46 le dernier recours pour les pilotes
08:48 lorsqu'aucune autre solution n'est possible.
08:50 Le vol
08:52 1600 perd rapidement de l'altitude.
08:54 Pour réussir l'atterrissage,
08:56 chaque seconde compte.
08:58 "Là, une rivière."
09:00 Depuis le ciel, le lit d'une rivière
09:04 peut avoir l'air rassurant. C'est une longue bande
09:06 d'eau qui paraît bien se prêter à un amérissage.
09:08 "Je vais me rapprocher au milieu de l'embouchure."
09:16 "Airlines PNG 1600,
09:18 on va amérir sur la rivière."
09:20 "Confirmé position."
09:22 Le contrôleur demande la position
09:24 de l'appareil afin d'envoyer les secours.
09:26 "Je ne connais pas le nom de la rivière."
09:28 Les vides des 32 passagers
09:30 à bord sont menacés.
09:32 Un pilote reste toujours concentré
09:36 et se bat jusqu'au bout pour sauver l'appareil
09:38 et les passagers.
09:40 "On va amérir sur la rivière."
09:42 "Confirmé position."
09:44 "Je vais me battre jusqu'au bout pour sauver l'appareil
09:46 et les passagers."
09:48 "Je coupe les deux moteurs."
09:50 "Oui, coupez tout."
09:52 Généralement, on coupe les moteurs
09:54 avant un atterrissage forcé hors piste.
09:56 Ça permet de minimiser les explosions
09:58 et les incendies après le crash.
10:00 Le Dash 8
10:02 plane désormais dans le ciel.
10:04 Il n'est plus qu'à quelques centaines
10:08 de mètres au-dessus du sol.
10:12 Au stade, les pilotes n'ont plus qu'à espérer
10:14 avoir fait le bon choix et avoir confiance
10:16 en leurs décisions.
10:18 "Protégez-vous ! Protégez-vous !"
10:20 Puis à quelques secondes de l'atterrissage,
10:22 le commandant Spencer distingue un obstacle mortel.
10:24 "Des rochers !"
10:26 Il se repérait uniquement à la vue.
10:28 Or, ce qu'on distingue à 3000 mètres
10:30 peut différer de ce qu'on voit à 1500 ou 150 mètres
10:32 parce que la perception de la profondeur
10:34 augmente au fur et à mesure qu'on se rapproche du sol.
10:36 À 60 mètres du sol, le commandant Spencer
10:40 décide d'éviter les énormes rochers
10:42 qui jonchent la rivière.
10:44 "Protégez-vous !" Seule option possible,
10:46 atterrir sur la rive.
10:48 L'Airlines PNG-1600
11:00 s'écrase dans la forêt,
11:02 non loin de l'embouchure
11:04 de la rivière Guabé.
11:06 28 personnes sont mortes dans le crash.
11:08 Seul un passager
11:10 et les trois membres de l'équipage
11:12 survivent à la catastrophe.
11:14 En fait, la rivière était asséchée.
11:18 L'avion s'est brisé en mille morceaux.
11:20 Par ailleurs, un incendie post-impact
11:22 s'est déclenché et a détruit
11:24 un grand nombre de preuves.
11:26 La commission d'enquête
11:28 sur les accidents de Papouasie-Nouvelle-Guinée
11:30 se rend de toute urgence sur les lieux
11:32 et appelle des renforts étrangers.
11:36 J'étais pressé de me rendre sur place,
11:38 voir à quoi ressemblait le site de l'accident
11:40 et de commencer à étudier la scène.
11:42 Eric Blankenstein,
11:44 un agent de l'Agence australienne
11:46 de sécurité des transports,
11:48 est parmi les premiers enquêteurs sur les lieux.
11:50 Ce qui m'a frappé en arrivant,
11:52 ça a été l'étendue du terrain à examiner
11:54 et le fait qu'il était très accidenté.
11:56 Ça allait être un gros boulot.
11:58 La forme et l'étendue
12:00 des dégâts sur le terrain
12:02 donnent des indices sur l'atterrissage.
12:04 300 m de long.
12:06 Ça s'étire à partir du point d'impact.
12:08 Si on observe une trace
12:12 en forme de V au sol,
12:14 sur une longue distance,
12:16 ça veut dire que l'avion s'est posé
12:18 à grande vitesse avec un faible angle d'entrée.
12:20 Donc, dès le départ,
12:22 on savait que l'atterrissage forcé
12:24 s'était fait à une vitesse particulièrement élevée.
12:26 Voyons comment ils ont configuré
12:30 la position de l'avion.
12:32 Voyons comment ils ont configuré l'appareil.
12:34 Normalement, pendant un atterrissage,
12:38 même hors-piste,
12:40 il faut sortir les volets pour réduire
12:42 la vitesse de l'avion.
12:44 Il faut aussi sortir les trains d'atterrissage
12:46 pour amortir l'impact au moment
12:48 où l'avion touche le sol.
12:50 Le train d'atterrissage est rentré.
12:54 L'agent Blankenstein
12:56 constate que le levier
12:58 pour actionner le train d'atterrissage
13:00 est dépassé. Les volets aussi sont rentrés.
13:02 Il n'était pas configuré pour l'atterrissage.
13:08 Les volets et le train
13:10 d'atterrissage rentré expliquent
13:12 que l'avion se soit posé à grande vitesse.
13:14 Mais pour autant, l'élément déclencheur
13:16 de la catastrophe reste un mystère.
13:18 Voilà le moteur gauche.
13:20 Le moteur gauche s'était détaché de l'aile
13:24 et il était cassé en deux morceaux.
13:26 Les moteurs turbopropulseurs
13:28 auraient-ils joué un rôle dans l'accident ?
13:30 J'ai tout de suite pensé
13:32 que le problème avait pu venir des moteurs,
13:34 même si au moment des constatations,
13:36 on évite les conclusions hâtives.
13:38 Pourtant, les hélices sont en bon état.
13:40 L'absence d'usure
13:42 des hélices indique aux enquêteurs
13:44 que les moteurs dégageaient très peu de puissance.
13:46 L'hélice gauche est en drapeau ?
13:48 Je vais voir.
13:50 Lors d'une panne de moteur,
13:54 le pilote doit mettre les pales de l'hélice
13:56 sur le lit du vent pour minimiser la traînée.
13:58 C'est ce qu'on appelle la mise en drapeau.
14:00 Généralement, les pilotes ne mettent pas
14:02 les hélices en drapeau, sauf en cas de problème moteur,
14:04 parce qu'en faisant ça,
14:06 on perd la propulsion de l'avion.
14:08 L'hélice gauche est en drapeau.
14:10 Et la droite ?
14:12 Ouais, elle aussi.
14:14 Une fois qu'on a constaté
14:16 que les deux hélices avaient été mises en drapeau,
14:18 on a tout de suite compris
14:20 qu'il y avait eu un problème avec les moteurs.
14:24 On va devoir récupérer toutes ces pièces.
14:26 Je m'en occupe.
14:28 On a d'abord transporté toutes les pièces
14:32 en hélicoptère jusqu'à Madang,
14:34 puis on a ramené les parties de moteur
14:36 à Port Moresby pour examiner les moteurs
14:38 le plus précisément possible.
14:40 On a la boîte noire.
14:48 David McNair, du Bureau de la sécurité
14:50 des transports du Canada,
14:52 se joint à l'enquête.
14:54 Les autorités de Papouasie-le-Nouvelle-Guidé
14:56 nous avaient informés du crash d'un Dach 8.
14:58 Et comme cet avion est fabriqué
15:00 chez nous, on voulait participer à l'enquête.
15:02 On peut la brancher ?
15:04 Les enquêteurs commencent
15:08 par examiner les données de la boîte noire.
15:10 Les informations découvertes sur site
15:14 restaient assez limitées.
15:16 Les vrais indices se trouvent généralement
15:18 dans la boîte noire, qui enregistre l'activité
15:20 du moteur avec des données très précises.
15:22 Regardez.
15:24 Les enquêteurs découvrent ainsi
15:26 qu'au bout de 28 minutes de vol,
15:28 les turbines atteignent une rotation
15:30 de 1500 tours par minute sur chaque
15:32 turbopropulseur, soit la vitesse
15:34 maximale capable d'être enregistrée
15:36 par la boîte noire.
15:38 Ça, c'est pas normal.
15:40 Normalement, pendant un vol,
15:42 les hélices doivent faire entre 900 et 1200 tours/minute.
15:44 Or, durant le vol,
15:46 elles ont dépassé les 1500.
15:48 C'est la survitesse des deux hélices.
15:50 Les enquêteurs mettent le doigt
15:52 sur un problème moteur catastrophique
15:54 appelé "survitesse des deux hélices".
15:56 Des hélices en survitesse peuvent
16:02 déstabiliser les turbines et causer
16:04 d'importants dégâts si les pilotes ne s'en rendent pas compte
16:06 à temps.
16:08 C'est le moteur qui doit faire tourner l'hélice,
16:10 jamais le contraire.
16:12 C'est quand ce genre d'anomalie se produit
16:14 qu'arrive la survitesse.
16:16 Le moteur est entraîné par la survitesse des hélices,
16:18 ce qui est extrêmement rare.
16:20 La survitesse des hélices
16:22 aurait-elle provoqué le crash
16:24 du vol 1600?
16:26 Quand le moteur est en survitesse,
16:28 certaines pièces se cassent
16:30 et il finit par ne plus répondre.
16:32 On va regarder les moteurs de plus près.
16:34 Regardez.
16:40 Les dégâts observés sur les aubes
16:44 de turbines du moteur droit de l'avion
16:46 offrent une preuve irréfutable.
16:48 Elles sont détachées.
16:50 Oui.
16:52 Ce phénomène se produit lorsque
16:54 la vitesse de rotation des hélices
16:56 est telle que toutes les aubes
16:58 de la turbine finissent par s'arracher.
17:00 En anglais,
17:02 on dit que la turbine est rongée comme un épi de maïs,
17:04 car c'est comme si les aubes
17:06 s'étaient fait ronger par la puissance de la turbine.
17:08 Elles se détachent à une survitesse
17:10 de 140 à 150 %.
17:12 Cette mesure de protection
17:14 permet d'éviter que les aubes
17:16 de la turbine ne détruisent
17:18 le moteur en tournant trop vite.
17:20 Regardez le moteur droit.
17:24 Il a l'air d'être en bon état.
17:28 Contrairement au moteur gauche,
17:30 la turbine droite
17:32 ne présente aucun dégât dû à la survitesse.
17:34 Les aubes du moteur gauche
17:36 s'étaient détachées, mais pas celles du moteur droit.
17:38 Il s'est passé autre chose
17:40 avec le moteur droit.
17:42 Le moteur droit
17:44 était mis en drapeau, mais d'un point de vue mécanique,
17:46 lorsqu'on regardait la turbine,
17:48 on ne voyait aucun dégât.
17:50 On pensait que les deux moteurs avaient été endommagés
17:52 pendant la phase de survitesse,
17:54 mais le moteur droit l'était beaucoup moins que le gauche.
17:56 Il allait falloir éclaircir ce point
17:58 dans notre enquête.
18:00 Je comprends pas.
18:02 Les systèmes de protection auraient dû s'enclencher.
18:08 Bien vu.
18:10 Sur l'avion, trois systèmes de protection
18:12 sont destinés à empêcher la survitesse des moteurs.
18:14 Une unité de contrôle des hélices,
18:16 une unité de contrôle de survitesse
18:18 et un dispositif de secours.
18:20 Vu la rapidité avec laquelle
18:24 les hélices sont passées en survitesse,
18:26 les systèmes de détection des dispositifs ont dû être dépassés.
18:28 Y aurait-il eu une défaillance dans les systèmes de protection des moteurs ?
18:32 Dans la plupart des enquêtes,
18:36 on se demandait pourquoi l'accident est arrivé.
18:38 L'avion disposait-il d'un système
18:40 censé empêcher la panne ou le problème ?
18:42 Ici, la réponse était oui.
18:44 Il y avait bien un système prévu.
18:46 On a les résultats.
18:54 Les enquêteurs étudient les résultats
18:56 des tests réalisés sur les systèmes
18:58 de protection du vol 1600.
19:00 On n'a rien sur le moteur droit.
19:02 L'examen du moteur droit n'est pas concluant.
19:04 En effet, l'incendie a ravagé
19:06 trop de pièces du moteur.
19:08 Les enquêteurs les envoient aux fabricants
19:10 pour réaliser un examen plus poussé.
19:12 Ils comprendront peut-être ce qui s'est passé.
19:14 Et pour le gauche ?
19:18 Le moteur gauche n'étant pas aussi brûlé,
19:20 les examens ont permis de donner
19:22 une réponse éclairante.
19:24 Les trois systèmes étaient opérationnels.
19:26 Si les systèmes de protection
19:32 sur le moteur gauche fonctionnaient bel et bien,
19:34 pourquoi n'ont-ils pas empêché
19:36 la survitesse et pour finir,
19:38 le détachement des aubes ?
19:40 D'un point de vue statistique,
19:42 il est quasiment impossible que l'appareil
19:44 échappe aux trois systèmes de protection
19:46 en même temps.
19:48 Donc on savait qu'un autre élément
19:50 avait dû jouer dans la survitesse.
19:52 Je serais curieux d'entendre
19:56 les explications des pilotes.
19:58 Les enquêteurs lisent la transcription
20:00 des deux pilotes.
20:02 Dans ces cas-là, on dresse
20:04 une liste de questions importantes.
20:06 Qu'aviez-vous à l'esprit à ce moment-là ?
20:08 Saviez-vous que les hélices
20:10 étaient en survitesse ?
20:12 Quels gestes avez-vous effectués ?
20:14 Le commandant a dit qu'il y avait
20:16 beaucoup de nuages lors de l'approche.
20:18 Autre chose ?
20:20 Je vais descendre.
20:22 Bien reçu.
20:24 Puis le système d'alarme s'est mis à sonner
20:28 sans qu'il sache pourquoi.
20:30 Le commandant Spencer
20:34 commence la descente sous les nuages
20:36 lorsqu'un signal d'alarme retentit,
20:38 l'alertant sur la vitesse
20:40 dangereuse de l'appareil.
20:42 Et qu'est-ce qu'il a fait ?
20:44 Il dit qu'il a relevé le nez de l'avion
20:48 et qu'il a réduit la puissance.
20:50 Bonne réaction ?
20:54 Oui.
20:56 On prend trop de vitesse.
20:58 Oui.
21:00 Quand un voyant s'allume
21:02 pour alerter de la vitesse, il faut ralentir.
21:04 La manœuvre la plus évidente,
21:06 c'est de réduire la puissance des moteurs,
21:08 un peu comme retirer son pied de la pédale d'accélérateur.
21:10 Le témoignage du commandant de bord
21:14 n'offre aucune nouvelle piste aux enquêteurs.
21:16 Et le copilote, qu'est-ce qu'il dit là-dessus ?
21:20 Écoutez ça.
21:24 Il dit que quand l'alarme a sonné,
21:26 le commandant a baissé la manette assez brusquement.
21:28 Le témoignage du copilote fournit un détail
21:32 de la plus haute importance.
21:34 Le copilote a indiqué que le commandant
21:36 avait baissé les manettes de puissance des moteurs brusquement
21:38 et que les problèmes ont commencé juste après.
21:40 Qu'est-ce qu'on a fait ?
21:48 Il a eu raison de baisser la manette,
21:52 mais est-ce que c'est son geste brusque
21:54 qui aurait pu poser problème ?
21:56 Peut-être qu'il l'a fait si vite
22:02 que ça a mis la manette en mode sol.
22:04 Sur un Dash 8, la manette de puissance
22:10 dispose de deux modes,
22:12 le mode vol et le mode sol,
22:14 employés uniquement lorsque l'avion est au sol.
22:16 Dans un avion, il existe un mode
22:20 qui permet de rouler sur la piste
22:22 tout en contrôlant l'angle d'attaque des hélices
22:24 et donc la puissance des moteurs.
22:26 Ça permet d'opérer l'appareil au sol.
22:28 Tout pilote sait qu'il ne faut pas
22:30 mettre l'avion en mode sol
22:32 lorsqu'il est encore en vol.
22:34 Le seul moment où le mode sol est justifié,
22:36 c'est quand l'appareil est au sol,
22:38 qu'on le démarre, qu'on le manœuvre
22:40 ou qu'on le fait rouler sur la piste.
22:42 Est-ce que le mode sol en plein vol
22:48 est un système de protection contre la survitesse ?
22:50 Voyons ça sur le manuel.
22:52 Écoutez ça.
23:04 Si les pilotes passent en mode sol
23:06 alors que l'avion est en vol,
23:08 les systèmes de protection se trouveraient désactivés.
23:16 Si le commandant a effectivement tiré brusquement
23:18 sur la manette de puissance,
23:20 alors là, c'est la porte ouverte à la catastrophe
23:22 parce qu'il ne peut plus contrôler les hélices.
23:24 Alors ça viendrait d'une erreur du pilote ?
23:30 Possible.
23:34 Mais pas forcément.
23:36 Les manettes de puissance n'ont pas une sécurité
23:38 entre le mode vol et le mode sol ?
23:44 Si.
23:46 Un mécanisme de verrouillage empêche
23:50 les pilotes de tirer les manettes de puissance
23:52 jusqu'au mode sol par erreur.
23:54 Une fois ouvert,
23:56 les commutateurs déverrouillent la sécurité
23:58 et permettent de passer en mode sol.
24:00 Il faut forcément faire le geste
24:02 de soulever les deux boutons avec la main
24:04 en tirant sur le haut de la manette
24:06 pour atteindre les commutateurs.
24:08 On soulève, puis on tire vers le bas,
24:10 mais ce n'est pas un geste à effectuer en vol.
24:12 Les enquêteurs doivent impérativement
24:14 savoir si le mécanisme de verrouillage
24:16 fonctionnait correctement
24:18 sur le vol 1600.
24:20 On dirait que certaines pièces ont résisté au crash.
24:22 Les commutateurs sont bien brûlés,
24:30 mais ils sont toujours exploitables.
24:32 Une défaillance du verrouillage
24:34 de la manette des gaz aurait-elle entraîné
24:36 la survitesse des hélices ?
24:38 On n'avait pas beaucoup d'informations sur le crash.
24:40 Beaucoup de pièces avaient été détruites dans l'incendie,
24:42 mais celles qui restaient avaient été analysées,
24:44 et parmi ces pièces,
24:46 il y avait le ressort de détente.
24:48 Le ressort est la pièce censée retenir
24:50 les commutateurs sur la manette.
24:52 Il y a une bonne résistance.
24:54 Lors de l'inspection,
24:58 on a vérifié que la détente était opérationnelle
25:00 et que les ressorts fonctionnaient
25:02 correctement comme prévu.
25:04 Si les ressorts fonctionnaient correctement,
25:06 le commandant aurait eu du mal
25:08 à soulever les commutateurs
25:10 pour se mettre en mode sol.
25:12 On s'est ensuite penchés sur le facteur humain.
25:18 On voulait savoir quels gestes,
25:20 quelles pressions il avait fallu exercer
25:22 pour réussir à tirer la manette
25:24 au-delà de la position de ralenti.
25:26 Bon.
25:34 J'ai testé les manettes.
25:36 J'ai d'abord essayé de voir
25:38 si le blocage fonctionnait.
25:40 Je n'ai pas touché les commutateurs.
25:42 Les manettes se sont bien bloquées.
25:46 Donc le blocage a fonctionné.
25:48 Oui, mais j'ai réessayé une deuxième fois,
25:50 plus vite.
25:52 L'agent Blankenstein tente d'imiter
25:54 le geste du commandant,
25:56 surpris par l'alarme de vitesse.
25:58 Je les ai soulevés sans même faire attention.
26:00 C'est anormal.
26:02 Les enquêteurs se rendent à l'évidence.
26:04 Le commandant aurait très bien pu mettre
26:06 l'avion en mode sol par erreur.
26:08 Pendant le test des manettes de puissance,
26:10 on a constaté que si on tirait
26:12 la manette vers le bas d'un coup sec et rapide,
26:14 on pouvait facilement appuyer
26:16 sur le blocage.
26:18 On a donc pu voir
26:20 que la manette ne fonctionnait pas.
26:22 On a donc pu voir que la manette
26:24 ne fonctionnait pas.
26:26 On a donc pu voir que la manette
26:28 ne fonctionnait pas.
26:30 On pouvait facilement appuyer sur les commutateurs
26:32 par erreur, sans même s'en rendre compte.
26:34 Une simple pression suffit
26:38 à enfoncer les commutateurs de 6 mm
26:40 et à faire passer la manette
26:42 du mode ralenti au mode sol.
26:44 Je pense qu'à l'époque, aucun pilote
26:46 volant avec cet appareil ne savait
26:48 qu'une petite pression de 6 mm
26:50 pouvait suffire à mettre les moteurs en danger
26:52 et à provoquer une survitesse des deux hélices.
26:56 Le commandant Spencer a-t-il
26:58 réellement fait le geste dont on le soupçonne ?
27:00 On est 4 minutes avant le crash.
27:06 On écoute ?
27:08 L'équipe d'enquêteurs écoute l'enregistrement audio
27:10 du cockpit pour savoir si le commandant
27:12 a bien descendu les manettes de puissance
27:14 jusqu'au mode sol.
27:16 Je vais descendre. Bien reçu.
27:18 Sur la bande, la voix du commandant
27:22 annonce la descente pour éviter les intempéries.
27:24 L'enregistreur audio
27:26 permet d'entendre les échanges entre les pilotes.
27:28 Mais aussi tout l'environnement
27:30 acoustique du poste de pilotage,
27:32 ce qui est très utile dans les enquêtes.
27:34 Peu après,
27:36 l'alarme de vitesse retentit,
27:38 conformément à la déclaration du commandant
27:40 auprès des enquêteurs.
27:42 On prend trop de vitesse.
27:44 Oui.
27:46 Ça en fait du bruit.
27:52 Ça vient des hélices.
27:54 Si le bruit est si fort,
28:04 c'est parce que les extrémités des hélices
28:06 brisent la vitesse du son,
28:08 ce qui produit des explosions assourdissantes
28:10 à répétition avec beaucoup de bruit
28:12 et de vibrations.
28:14 Revenez 5 secondes en arrière.
28:16 Je crois que j'ai entendu un bruit
28:18 avant la survitesse.
28:20 En écoutant
28:22 l'enregistrement audio,
28:24 on prend trop de vitesse.
28:26 Un son très furtif
28:28 retient l'attention des enquêteurs.
28:30 Vous entendez ?
28:32 J'entends quelque chose,
28:34 oui, mais j'ai du mal à dire quoi.
28:36 On peut supprimer le bruit des hélices ?
28:38 Les enquêteurs suppriment
28:42 une à une les diverses
28:44 pistes sonores enregistrées dans le cockpit.
28:46 Essayez de supprimer le bruit
28:48 de l'alarme aussi.
28:50 Bon, maintenant,
28:54 amplifiez le reste, on va voir.
28:56 C'est là.
29:10 Noyés dans le vacarme du cockpit,
29:14 les enquêteurs découvrent
29:16 un bruit déterminant.
29:18 Le petit clic juste avant
29:20 la survitesse des hélices.
29:22 C'était probablement le commandant
29:24 en train de presser les commutateurs vers le haut,
29:26 ce qui a débloqué le mode sol.
29:28 Enfin, on avance.
29:32 Juste après le clic-ti,
29:34 les enquêteurs entendent un autre son essentiel.
29:36 L'alarme d'avertissement du mode sol,
29:38 noyé par le bruit de la survitesse.
29:40 L'alarme du mode sol se déclenche
29:44 et retire les manettes des gaz jusqu'au mode sol.
29:46 Le son était entrecoupé et très difficile à percevoir
29:52 par-dessus le vacarme des hélices,
29:54 mais on entendait quand même ces petits pépiments
29:56 caractéristiques de l'alarme parmi tous les bruits
29:58 de l'enregistreur.
30:00 On prend trop de vitesse.
30:10 Oui.
30:12 C'est enfin la preuve qui confirme
30:14 leurs intuitions.
30:16 Le commandant de bord a bien mis l'avion en mode sol
30:18 lorsqu'il était en vol,
30:20 provoquant ainsi la survitesse des hélices.
30:22 Le manuel de vol est formel.
30:26 Il est interdit de tirer les manettes
30:28 au-delà de la position de ralenti.
30:30 Si on peut si facilement se tromper,
30:36 pourquoi ça ne s'est pas déjà produit ?
30:40 Très bonne question.
30:42 Le crash du vol 1600 viendrait-il
30:44 d'une erreur de manipulation de la part d'un pilote
30:46 ou d'une défaillance de l'appareil
30:48 qui aurait facilité son geste ?
30:50 Il fallait savoir si le problème existait sur la flotte arrière
30:54 et veiller à ce que les milliers de Dash 8
30:56 en circulation dans le monde
30:58 ne présentent aucun risque.
31:00 Ça s'est forcément produit ailleurs.
31:04 Les enquêteurs cherchent à savoir
31:08 si le pilote aurait commis la même erreur
31:10 que l'équipage du vol 1600.
31:12 Oui ?
31:18 Vraiment ?
31:24 Deux mois après l'accident de Madang,
31:26 un autre incident s'était produit
31:28 avec un Dash 8 concernant un problème de survitesse.
31:30 D'accord, merci.
31:32 Ça s'est reproduit.
31:36 Quoi donc ?
31:38 La même chose que pour le vol 1600.
31:40 C'est arrivé il y a deux jours.
31:42 En Australie, les pilotes d'un Dash 8
31:44 ont mis l'appareil en mode sol par erreur
31:46 alors qu'il était en vol.
31:48 Dans le cas de ce vol,
31:50 le copilote avait la main sur les manettes de puissance
31:52 quand il a senti un courant ascendant
31:54 puis un courant descendant.
31:56 Sous l'effet de la secousse,
32:00 il a serré les commutateurs et tiré la manette
32:02 jusqu'en bas.
32:04 Les pilotes ont rattrapé le coup.
32:06 Ils ont tout de suite remis la manette en position ralentie.
32:08 Il n'y a eu aucun blessé.
32:10 On dirait que ce n'est pas le seul incident.
32:14 Il y en a d'autres.
32:18 Outre cet incident en Australie,
32:20 les enquêteurs en découvrent six autres
32:22 du même type.
32:24 Les pilotes de Dash 8 ont fait une erreur
32:26 de manipulation des manettes de contrôle
32:28 des moteurs Pratt & Whitney
32:30 et tiré sur les manettes en plein vol
32:32 jusqu'au mode sol.
32:34 Il devenait évident qu'il y avait un souci
32:36 avec les manettes de puissance
32:38 puisqu'on pouvait si facilement les tirer par erreur
32:40 jusqu'au mode sol.
32:42 Ça risquait fortement de se reproduire à l'avenir.
32:44 La NTSB est sur le pont depuis des années.
32:46 Elle a demandé aux fabricants
32:48 de mettre au point un système de blocage
32:50 pour empêcher les manettes de bouger.
32:52 Et la FAA ?
32:54 C'est ce que je me suis demandé.
32:56 Elle leur a emboîté le pas.
32:58 Ça a été mandaté et depuis,
33:00 les Dash 8 ont un système de verrouillage.
33:02 Donc ils ont trouvé une solution.
33:04 La conception du système a été revue
33:06 et corrigée.
33:08 Le fabricant a fait beaucoup de modifications
33:10 pour que le palier soit moins facile à franchir.
33:12 Ça fait dix ans qu'ils sont au courant.
33:14 Alors pourquoi notre Dash 8
33:16 n'avait pas de verrouillage ?
33:18 Regardez.
33:20 C'est un verrouillage.
33:22 C'est un verrouillage.
33:24 Regardez.
33:26 Ils ne l'ont fait qu'aux États-Unis.
33:34 Exactement.
33:36 Les Dash 8 américains
33:38 devaient disposer d'un système
33:40 empêchant la survitesse lorsque les pilotes
33:42 passaient en mode sol.
33:44 Mais les autres pays n'avaient pas intégré ce système
33:46 sur leurs appareils.
33:48 S'ils l'avaient fait, il n'y aurait pas eu tous ces morts.
33:52 Les enquêteurs concluent
33:54 que les manettes de puissance sur des centaines
33:56 de Dash 8 en service dans le monde
33:58 ont le même défaut.
34:00 Mais une question subsiste
34:02 pour expliquer le crash.
34:04 On a les conclusions du fabricant
34:06 sur le moteur droit.
34:08 Pourquoi le moteur droit
34:12 n'a-t-il pas subi les mêmes dégâts
34:14 que le moteur gauche,
34:16 alors que les deux moteurs ont été soumis
34:18 aux mêmes forces dues à la survitesse ?
34:20 Le levier qui active les hélices
34:22 n'a pas été bien entretenu.
34:24 Peu après l'entrée en survitesse
34:30 de l'hélice droite,
34:32 celle-ci est restée coincée en drapeau
34:34 et donc incapable de produire
34:36 la moindre poussée.
34:38 À ce moment-là,
34:40 le moteur était donc en neutre,
34:42 ni en marche avant, ni en marche arrière.
34:44 Il tournait juste dans le sens du vent.
34:46 Une défaillance qui a empêché
34:48 le moteur droit de perdre
34:50 les aubes de sa turbine
34:52 comme l'a fait le gauche.
34:54 La dernière énigme est enfin résolue.
34:56 Récapitulons.
35:00 Le commandant Spencer commence
35:02 une descente rapide.
35:04 Les enquêteurs parviennent enfin
35:06 à comprendre la suite d'événements
35:08 qui a mené au crash du vol 1600.
35:10 Je vais descendre.
35:12 Bien reçu.
35:14 Tandis que l'avion approche de Madang,
35:16 les nuages gênent la visibilité des pilotes.
35:18 Le commandant veut voir l'aéroport,
35:20 ce qui est compréhensible,
35:22 mais il va un peu trop vite.
35:24 Quand il est à 3200 m d'altitude,
35:32 l'avertisseur de vitesse se déclenche.
35:34 On prend trop de vitesse.
35:38 Oui.
35:40 Le commandant baisse la manette de puissance
35:44 et la tire par erreur en mode sol.
35:46 Qu'est-ce qu'on a fait ?
35:54 Et pour différentes raisons,
35:56 aucun des moteurs ne répond.
35:58 Donc il passe l'avion en mode planeur.
36:00 Perdre le contrôle des deux moteurs,
36:04 c'est la situation la plus critique qui soit.
36:06 Et par-dessus le marché,
36:08 il devait atterrir hors piste.
36:10 Combien de temps ils ont eu
36:12 de voler sur le sol ?
36:14 C'est là que les hélices sont entrées en survitesse.
36:16 Ils ont eu 4 minutes et 18 secondes.
36:20 Ça ne laisse pas beaucoup de temps.
36:24 Tour de Madang, Mayday, Mayday !
36:26 Mais était-ce suffisant
36:28 pour trouver un terrain propice
36:30 à un atterrissage sans danger ?
36:32 On devait savoir comment les pilotes
36:34 avaient agi pendant le vol
36:36 et ce qu'ils auraient pu faire.
36:38 Les enquêteurs étudient les réactions
36:40 des pilotes du vol Airlines PNG 1600
36:42 après les deux pannes moteur.
36:44 Qu'est-ce qu'ils ont fait ?
36:48 Qu'est-ce qu'on a fait ?
36:50 Aucune idée, commandant !
36:52 Et qu'est-ce qu'ils n'ont pas fait ?
36:54 Les enquêteurs veulent savoir
36:58 si les pilotes ont effectué
37:00 les deux pannes moteur
37:02 ou pas.
37:04 Les pilotes ont été interrogés
37:06 pour savoir si les pilotes ont effectué
37:08 les check-list et procédure d'urgence
37:10 du manuel de pilotage au cours
37:12 des 4 minutes avant l'atterrissage.
37:14 Quand on doit faire un atterrissage forcé,
37:18 il y a toute une check-list à respecter.
37:20 Mayday, Mayday, Airlines PNG vol 1600.
37:24 On entame un atterrissage forcé.
37:26 La check-list pour atterrissage forcé
37:30 indique notamment la vitesse
37:32 à adopter pendant la manœuvre.
37:34 Réduire la vitesse donne aux pilotes
37:36 davantage de temps pour se préparer
37:38 et repérer une zone d'atterrissage adaptée.
37:40 S'ils avaient lu la check-list,
37:42 ils auraient pensé à sortir les volets
37:44 et le train d'atterrissage une fois qu'ils auraient trouvé
37:46 où se poser.
37:48 Mais ni le commandant ni le copilote
37:50 n'évoquent la check-list.
37:52 Ils ne l'ont même pas consultée.
37:54 Au lieu de mettre l'avion en planeur
37:58 du mieux possible,
38:00 ils ont accéléré la descente
38:02 et perdu toute l'altitude
38:04 qui leur aurait été bien précieuse
38:06 pour trouver une zone d'atterrissage propice.
38:08 Là, regarde, une rivière !
38:10 Les pilotes ont certes réagi,
38:14 mais ils n'ont pas passé en revue leurs options
38:16 ni envisagé quelle vitesse
38:18 était la meilleure pour l'avion.
38:20 S'ils ont configuré l'avion
38:22 pour le faire planer,
38:24 à quelle vitesse est-ce qu'ils volaient ?
38:26 Une seconde.
38:28 Les enquêteurs établissent
38:30 à quelle vitesse les pilotes auraient dû ralentir
38:32 pour pouvoir planer au maximum.
38:34 1,3 fois
38:36 la vitesse de ralenti.
38:38 4 km pour 300 m.
38:42 Ça fait 120 nœuds.
38:48 En comparant la vitesse optimale en planeur
38:50 à la vitesse de vol de l'appareil,
38:52 les enquêteurs font une découverte essentielle.
38:54 Ils sont allés jusqu'à 250 nœuds
38:58 pour avoir ralenti leur vitesse.
39:00 C'est deux fois trop vite.
39:02 Combien de temps encore
39:06 les pilotes auraient-ils pu voler
39:08 s'ils avaient maintenu la vitesse recommandée en planeur ?
39:10 Ils auraient pu rester en vol
39:16 six minutes de plus.
39:18 Ces quelques minutes de plus
39:20 leur auraient été très précieuses.
39:22 D'une part, ça aurait conservé l'énergie de l'avion
39:24 et les aurait laissés voler un peu plus longtemps,
39:26 et ça leur aurait laissé plus de temps
39:28 pour passer la check-list et les procédures en revue
39:30 et donc pour mieux préparer son approche.
39:32 Je vais me rapprocher de l'embouchure de la rivière.
39:36 Au lieu de ralentir l'avion
39:40 et de passer en revue toutes les options,
39:42 le commandant de bord préfère se poser
39:44 le plus vite possible.
39:46 À cause de la survitesse,
39:48 le taux de descente de l'appareil
39:50 est passé de 450 m par minute
39:52 à 1800 m par minute.
39:54 C'est une bonne réduction de la vitesse
39:56 de descente.
39:58 Or, la dernière chose à faire
40:00 quand on perd ses deux moteurs,
40:02 c'est de perdre volontairement de l'altitude.
40:04 Les pilotes ont diminué leur temps de vol
40:06 et choisi un terrain difficile pour l'atterrissage.
40:08 Les avions sont conçus pour supporter
40:10 la masse structurelle de l'atterrissage
40:12 sur une surface plane
40:14 en utilisant des équipements
40:16 comme les volets et le train d'atterrissage.
40:18 Un avion conventionnel n'est pas équipé
40:20 pour un amérissage.
40:22 Avec les rochers jonchant la rivière,
40:24 les pilotes se ravisent
40:26 et optent pour un atterrissage sur la berge.
40:28 Mais ils n'ont pas effectué
40:30 les configurations nécessaires
40:32 pour un atterrissage au sol.
40:34 Cet accident a fait beaucoup de victimes
40:50 et de victimes de la récente incendie.
40:52 Le vol a été un exemple
40:54 de la précaution du monde.
40:56 Il a permis de tirer la sonnette d'alarme
40:58 sur une situation qu'il fallait absolument
41:00 éviter à l'avenir.
41:02 L'enquête sur le crash du vol Airlines PNG 1600
41:04 se referme sur une recommandation sans appel.
41:06 On ne peut pas tout mettre sur le dos des pilotes.
41:08 Il faut se demander pourquoi cette erreur s'est produite.
41:10 Qu'est-ce qui l'a favorisé ?
41:12 Et dans le cas de ce vol,
41:14 cela venait d'un problème de conception de l'appareil.
41:16 Une modification effectuée depuis longtemps
41:18 mais pas dans le reste du monde.
41:20 On avait suffisamment de preuves
41:22 pour obliger le fabricant à faire la modification.
41:24 On a utilisé notre voix
41:26 et les conclusions de notre enquête
41:28 pour pointer les dangers potentiels
41:30 aux fabricants et au ministère des Transports canadiens
41:32 qui ont fait le nécessaire.
41:34 Un système de verrouillage du mode sol
41:36 est désormais obligatoire
41:38 sur tous les Dash 8 circulant de par le monde.
41:40 Ça a toujours été un bon modèle d'avion,
41:42 mais grâce à l'enquête,
41:44 on a conçu un système plus sûr
41:46 qui évite les mauvaises manipulations.
41:48 Maintenant, vous ne pourriez plus
41:50 tirer la manette comme avant,
41:52 même en le faisant exprès.
41:54 Sur cette affaire,
41:56 on a vraiment réussi à reconstituer les événements,
41:58 ce qui a permis de réagir en conséquence
42:00 et d'améliorer la sécurité des avions.
42:02 Il n'y a pas meilleure récompense pour un enquêteur
42:04 parce que notre but ultime,
42:06 c'est d'améliorer les aéronefs
42:08 et de sauver des vies.
42:10 future.