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00:00Hoy estaremos discutiendo un tema muy interesante y pertinente a todos los hombres, sobre todo
00:09hombres mayores, que es la hiperplasia benigna prostática.
00:14Como les iba diciendo, hoy vamos a estar hablando sobre la hiperplasia prostática, que es una
00:18condición muy común que afecta a todos los hombres sobre los 40 años.
00:22Pero para nosotros tener una perspectiva de qué es la hiperplasia prostática, primero
00:27vamos a hablar y mostrarles en un diagrama qué es la próstata y dónde está localizada.
00:31Si ustedes ven este corte que tenemos aquí de un modelo del varón, podemos ver el área
00:37genital externa, el hueso de la puy, la vejiga, que es el órgano que almacena la orina, y
00:43la próstata, que es una glándula en forma de nuez que está justo debajo de la vejiga,
00:48y la uretra, o el caño de la orina, pasa justamente por el medio de la próstata saliendo
00:53por el pene hacia afuera en el hombre.
00:56El recto está justamente detrás de la próstata.
00:59Así que para que ustedes puedan visualizar y entender esto más fácil, imagínense que
01:03la próstata es un órgano en forma de dona, redondo, con un hoyo en el medio, donde la
01:08vejiga, que es este globo que está acá arriba, está justamente sentado sobre la próstata
01:14o sobre esa dona, y el hoyo del medio de la próstata, o el hoyo del medio de la dona,
01:20es por donde va a ir pasando la orina.
01:22¿Qué es lo que sucede?
01:23Cuando el hombre empieza a desarrollar hiperplasia benigna prostática, esta es una enfermedad
01:28que comienza más o menos pasada los 40 años, la próstata comienza a crecer.
01:34Es importante saber que a medida que la próstata crece, puede producir síntomas de hiperplasia
01:39prostática, pero como es un órgano en el cuerpo, puede tener muchas enfermedades que
01:43pueden confundir los síntomas.
01:45A modo de enseñanza, siempre las personas piensan en próstata y piensan en el cáncer
01:50de próstata, y si esa es otra de las enfermedades que puede estar presente en la próstata,
01:56puede coexistir con la hiperplasia benigna o pudiese estar por sí sola.
02:00También la próstata puede ser afectada por infecciones que le produce prostatitis al
02:04varón, y estos son cuadros bien aparatosos de fiebre, escalofríos, podemos tener abscesos
02:09prostáticos.
02:10La próstata, aparte de la hiperplasia prostática, puede también tener enfermedades como cáncer
02:15de próstata, que es la otra enfermedad que los pacientes le tienen terror a ella, ambas
02:19pueden coexistir o estar las dos a la vez, o una independiente de la otra.
02:23Podemos tener también situaciones de infección en la próstata, así que como ustedes ven,
02:28la próstata es un órgano que puede tener hiperplasia benigna o el crecimiento benigno
02:32pudiese desarrollar cáncer de próstata, o podemos tener hasta condiciones infecciosas
02:37o inflamatorias en la próstata, y todo esto va a tener una implicación clínica en el
02:41paciente.
02:42Pero hoy lo que vamos a hablar es solamente de la hiperplasia prostática o el crecimiento
02:45benigno.
02:46Y como mencioné anteriormente, esto es el crecimiento benigno de la glándula que comienza
02:51en los varones, más o menos a los 40 años, estos pacientes van a presentar un crecimiento
02:57relativamente rápido de la próstata, de los 40 a los 60 años, y luego de los 60 años
03:02en adelante, el crecimiento es mucho más lento, así que el paciente va a presentar
03:07los síntomas temprano en la enfermedad.
03:09Ahora, se preguntarán, ¿cuáles son los síntomas que el paciente va a presentar?
03:14Por lo general, cuando comienza el crecimiento de la próstata, comienza a haber una dificultad
03:18al paso de la orina, y los pacientes van a empezar a presentar lo que se conoce como
03:22los síntomas irritativos urinarios y los síntomas obstructivos urinarios.
03:28En síntomas obstructivos, el paciente va a venir y nos va a mencionar, doctor, noto
03:32que el flujo o el chorro de la orina está más lento, doctor, noto que tengo que empujar
03:36o hacer fuerza para que salga a orinar, doctor, noto que cuando termina de orinar me quedo
03:41gotereando y mancho los calzoncillos.
03:44Por otro lado, tenemos el paciente que puede presentar los síntomas de irritación en
03:48la vejiga, que esto puede ser el estarse levantando a orinar de noche frecuentemente, puede ser
03:54el deseo súbito o la urgencia de orinar que no puede contenerla y tiene que salir corriendo,
04:01puede ser el paciente que dice, doctor, me tomo una botella de agua y rápidamente tengo
04:05que ir para el baño.
04:06Así que estos son síntomas no específicos que pueden decir que hay algún problema en
04:12la próstata, pero no necesariamente van a apuntar a una hiperplasia venigna, así que
04:16cuando el paciente visita al urólogo, el urólogo lo examina, le palpa la próstata
04:21haciendo el famoso examen del tracto rectal que nos permite palpar la glándula, cuestionamos
04:26todos estos síntomas y vamos determinando si estos síntomas realmente pudiesen ser
04:30por hiperplasia venigna prostática, pudiesen ser por cáncer de próstata, pudiesen ser
04:35por condiciones inflamatorias en la próstata o inclusive hasta por condiciones en el caño
04:41de la orina del paciente.
04:44Es importante mencionar y discutir a qué edad se deben comenzar a hacer las pruebas
04:48de cernimiento para hiperplasia prostática y para cáncer de próstata, por lo general
04:53estas dos condiciones van a estar de la mano, van a estar atadas, cuando el paciente viene
04:57a ser evaluado, se evalúa para ambas condiciones, pero por lo general el paciente que comienza
05:02a presentar síntomas de frecuencia urinaria, levantarse a orinar en la noche, un chorro
05:06más lento, va a acudir al urólogo en busca de ayuda. Estos síntomas se van a presentar
05:12temprano en los 40 años, los 50 años de vida del paciente y va a venir a la oficina.
05:18Si nosotros determinamos que estamos trabajando con un paciente que presenta hiperplasia prostática,
05:24definitivamente a ese paciente se le van a hacer una serie de estudios y pruebas de laboratorio
05:28para confirmar el diagnóstico. Lo primero va a ser el examen físico que incluye un
05:31examen del área genital completa, donde vamos a examinar el pene, ver la punta del
05:37pene o el meato urinario para estar seguro que no haya una estrechez en esa área. Se
05:41palpa toda la uretra para estar seguro que no haya masas a lo largo de la uretra, cáncer
05:45en la uretra. Luego examinamos la genitalia, testículos y le hacemos el famoso tracto
05:51rectal. ¿Por qué razón? Porque a medida que la próstata va creciendo, se va tornando
05:56bien grande y para que tengan una idea de perspectiva, la próstata normal en un varón
06:00debe ser del tamaño de una nuez, pero a medida que va desarrollando la hiperplasia prostática
06:05puede llegar a crecer hasta el tamaño de un melocotón. En volumen o en el tamaño
06:10estaríamos hablando de una próstata normal 15 a 20 centímetros cúbicos y próstata
06:15grandes, hemos tenido pacientes con próstata que hemos operado hasta de 180 gramos. Así
06:20que si nosotros determinamos que con el examen físico el paciente tiene una próstata agrandada,
06:26nosotros le podemos hacer unos estudios de urodinámica sencillos donde lo ponemos a
06:31orinar en una máquina para apreciar objetivamente con qué fuerza el paciente está orinando.
06:37El paciente nos llena unos cuestionarios que se llama el cuestionario de síntomas del
06:41paciente o el IPSS, Symptom Score en inglés, donde nos da una puntuación y categoramos
06:46al paciente si tiene síntomas leves, moderados o severos. Si determinamos que este paciente
06:52está obstruido, podemos hacerle una cistoscopía que eso es introducir un lente telescópico
06:57flexible por la uretra y observamos la próstata y vemos cuán grande es la obstrucción que
07:02tiene y vemos cómo está la integridad o la salud de la vejiga y esto también se complementa
07:07con una sonografía prostática transrectal que se utiliza para determinar el volumen
07:12exacto de la próstata y a veces podemos ver lesiones que pudiesen sugerir malignidad o
07:17otras patologías prostáticas. No debe faltar en sangre el antígeno prostático específico
07:23ya que tiende a haber una correlación entre el tamaño de la próstata y cómo va a ir
07:28aumentando pero, pero el antígeno prostático es un marcador no específico y puede subir
07:35con cáncer de próstata, con hiperplasia prostática o condiciones inflamatorias o
07:40infecciosas. Los pacientes siempre me preguntan, doctor
07:44y que factores de riesgo yo tengo para desarrollar hiperplasia o que me va a predisponer. La
07:49realidad es que todos los hombres vamos a estar predispuestos a desarrollar hiperplasia
07:54prostática. ¿Por qué razón? Porque tenemos testosterona y la próstata necesita testosterona
08:01que es la hormona masculina circulante en nuestro cuerpo para estimular su crecimiento.
08:06Las únicas personas que no van a desarrollar hiperplasia prostática son personas que fueron
08:11castrados durante niños, que perdieron sus testículos y o que no estuvieron expuestos
08:16a testosterona. Por lo tanto, estas personas no tienen un desarrollo grande de la próstata
08:21como una persona que ha estado expuesta a la testosterona desde la pubertad. También
08:26existen los factores hereditarios. Hay personas que su abuelo, su papá tuvieron hiperplasia
08:31prostática, fueron operados y a algunas personas les comienza a crecer más temprano. También
08:37se sabe que personas que utilizan testosterona exógena, personas que tienen, se sienten
08:43cansados, débiles, que les dicen que tienen la testosterona baja y utilizan testosterona
08:49o las personas que van al gimnasio y se inyectan testosterona para aumentar su masa muscular,
08:54están a un mayor riesgo de desarrollar una hiperplasia prostática temprana o si ya la
08:59tienen empeorar aún más los síntomas. Cuando un paciente llega a nuestras oficinas y determinamos
09:04que tiene hiperplasia prostática, siempre van a ser sometidos a unos estudios para establecer
09:10en dónde estamos con la enfermedad y cómo está la salud de la vejiga. A estos pacientes
09:15se les va a realizar un examen rectal, un examen de la genitalia externa, se les realiza
09:21una cistoscopia, preferiblemente una cistoscopia flexible para apreciar la uretra, ver el grado
09:27de obstrucción que hay en la próstata y sobre todo ver la salud de la vejiga. ¿Por
09:33qué razón? Porque la vejiga es un músculo y ese músculo tiene que vencer la obstrucción
09:37de la próstata y en la medida que la obstrucción que ocasiona la próstata aquí para que pueda
09:42vaciar la vejiga aumenta, el músculo se tiene que hipertrofiar y al hipertrofiar se pierde
09:48la capacidad de almacenar orina, se le pueden formar divertículos y esos son cambios irreversibles
09:54y cuando uno examina a un paciente con hiperplasia prostática que le encuentra estos cambios
09:59en la vejiga ya avanzados, esos cambios son irreversibles y por lo general a esos pacientes
10:04se les recomienda intervención quirúrgica. No se nos debe olvidar también, la hiperplasia
10:10prostática es evaluada por la sonografía transrectal, de esa manera obtenemos una medida
10:15del volumen prostático bien exacta y vemos si pudiese haber otra patología. En algunos
10:20casos donde pudiese haber duda o sospecha de cáncer de próstata, se puede recurrir
10:26a una resonancia magnética prostática, que eso es casi como ver una fotografía de alta
10:31definición de la próstata, pero en una evaluación rutinaria de hiperplasia prostática, la resonancia
10:36magnética no tiende a ser utilizada. En caso de pacientes que ya padezcan o estén presentando
10:42una disfunción avanzada de la vejiga, que han sido operados de hiperplasia y todavía
10:48no responden o no orinan adecuadamente, pudiésemos considerar estudios de urodinámica más avanzados.
10:55Una vez hemos establecido el diagnóstico de hiperplasia prostática en el paciente
10:59y hemos estratificado sus síntomas en síntomas leves, moderados o severos, empezamos el tratamiento
11:06y aquí le ofrecemos diferentes opciones a los pacientes. Por lo general si un paciente
11:10tiene síntomas leves, bien pocos síntomas, que no están afectando grandemente su calidad
11:17de vida, esos pacientes podemos observarlos. Cuando ya los pacientes tienen síntomas leves
11:23a síntomas moderados, podemos comenzar estos pacientes en terapia farmacológica y usualmente
11:30es la primera línea de tratamiento que todos los urológos realizamos. El paciente viene
11:34con síntomas leves a moderados, hacemos su evaluación y lo comenzamos en los famosos
11:38medicamentos que se llaman los bloqueadores alfa. En estos medicamentos tenemos el famoso
11:43Tamsulosin, tenemos el Solidosin, tenemos el Alfusosin, que son 3 primos de una misma
11:50familia. Existe otra familia de medicamentos que se llaman los inhibidores de la 5-alfa-reductasa
11:56que estos ocasionan una modificación hormonal en el área prostática y pudiesen ayudar
12:01a achicar la próstata en caso de próstata agrandada, pero esta familia de medicamentos
12:08puede tener efectos adversos en el aspecto sexual del paciente. Pueden quitarle el apetito
12:12sexual o el deseo y tomar mucho tiempo en hacer efectos. Por otro lado, la primera familia
12:19que hablamos que son los bloqueadores alfa, esta línea de tratamiento trabaja rápidamente
12:24en mejorar los síntomas, el paciente los comienza a usar, en 4 a 5 días va a notar
12:28una mejoría, va a notar que orina con más fuerza, va a notar que se levanta menos veces
12:33en la noche a orinar, pero pueden tener 2 efectos o 3 efectos secundarios que son molestosos.
12:39El primero y más peligroso es que pueden causar cambios en la presión sanguínea y
12:44el paciente se puede sentir mareado, por eso se recomienda que estas medicinas se tomen
12:49en la noche a la hora de acostarse. Si el paciente se levanta en la mañana y se siente
12:54mareado, se recomienda que se descontinúen porque puede caerse, recibir un golpe en la
12:58cabeza o tener un percance. Otro efecto secundario de estos medicamentos que es molestoso para
13:04los pacientes es que cuando tienen relaciones sexuales y experimentan el orgasmo, no botan
13:10semen, esto se conoce como eyaculación retrógrada y es algo que es temporero porque el paciente
13:15descontinúa el medicamento y luego vuelve a tener su eyaculación normal. Hay pacientes
13:20que hacen trampa con estos medicamentos cuando van a tener su intimidad, dejan el medicamento
13:243 días antes para poder funcionar adecuadamente. Y podemos hacer combinación de ambos, de
13:29los bloqueadores alfa, de los 3 que mencioné, solidosin, alfusosin y tamsulosin, combinado
13:34con finasteride o dutasteride. Para pacientes con próstata grande y síntomas molestosos
13:39les podemos combinar los dos. Entonces, si nosotros escalamos en intensidad de tratamiento,
13:44una vez tenemos el paciente en medicamentos orales, vemos que no funcionan inicialmente
13:50o funcionan y tienen efectos adversos o funcionan por mucho tiempo y luego el paciente regresa
13:55a la clínica diciendo que no, que ha notado que ha empeorado, podemos progresar y ofrecerle
14:00terapias quirúrgicas a los pacientes. Ahora, de igual manera, cuando uno está discutiendo
14:05las terapias con el paciente, podemos ofrecerle terapia de medicamentos inicialmente o terapia
14:11mínimamente invasiva. ¿Qué sucede? Farmacológico es lo primero y luego vamos a terapia mínimamente
14:17invasiva. Y aquí hay dos tratamientos muy interesantes que están bien de moda. Uno
14:22se llama el pull procedure o el ganchito que se pone dentro de la uretra para abrir el
14:31espacio o la terapia de vaporización prostática utilizando vapor. Ambas son modalidades mínimamente
14:39invasiva. La peculiaridad de ellas es que una se puede realizar en la oficina, que es
14:45la terapia de vapor, la terapia de abrir el espacio utilizando los ganchos o los implantes
14:50prostáticos permanentes para abrir el espacio, se debe realizar o se puede realizar en el
14:55hospital o centro ambulatorio, aunque hay algunos urológicos que tienen facilidad
14:59para hacerlas en su oficina. Y estas dos modalidades ofrecen una mejoría rápida a los síntomas
15:05preservando la función sexual del paciente. Una tiende a ser un poquito mejor que la otra,
15:11pero la durabilidad es mucho más corta. Aquí el paciente hace un compromiso entre durabilidad
15:17de tratamiento versus efectos secundarios. Y estos pueden durar entre 4 a 5 años. Otro
15:25detalle importante es que la indicación para tratar pacientes con estas dos modalidades
15:30tienden a ser próstatas entre 30 gramos y 80 gramos. Cuando ya tenemos próstata de
15:35más de 80 gramos, debemos recurrir a modalidades más invasivas. Y aquí estaremos entrando
15:42a la tercera modalidad de tratamiento que podemos utilizar, la famosa resección transuretral
15:47de la próstata o en inglés TURP. Podemos hacer la vaporización con láser de la próstata,
15:55que es una modalidad que lleva como 10 años realizándose. Y estas mecánicamente abren
16:02un espacio ya sea usando energía eléctrica o energía de láser para sacar todo este
16:08tejido que ha crecido en el medio y está causando la obstrucción de la uretra. Esto
16:12le va a ofrecer al paciente una mejoría inmediata porque estamos sacando el tejido mecánicamente,
16:19pero en lo más invasivo y estos pacientes se tienen que quedar hospitalizados una noche
16:23o se pudiesen ir de alta el mismo día para su casa. Ahora, estas modalidades ofrecen
16:30rápido alivio de los síntomas obstructivos, pero prácticamente dos terceras partes o
16:35un 60% de los pacientes van a experimentar una pérdida permanente de la eyaculación
16:41y hay varones que no quieren sufrir eso y optan por tratamientos menos invasivos aunque
16:46no sean tan efectivos. Si seguimos escalando en intensidad de tratamiento para próstatas
16:53aún más grandes, podemos ofrecerles a los pacientes lo que se llama la enucleación
16:57prostática con láser que próximamente se va a comenzar aquí a realizar en Ponce donde
17:03utilizando un láser sacamos toda la bola del centro de la dona que ha crecido abriéndole
17:09el hueco y ese es un procedimiento ambulatorio. Luego, si la próstata es grandísima, 180,
17:16170 gramos y no tenemos disponible la enucleación con láser, podemos ofrecerle la clásica
17:22cirugía abierta lo que sería una prostatectomía simple donde eso conlleva hacer una incisión
17:27por debajo del ombligo en la cavidad pélvica, entrar al área prostática y con una incisión
17:33en la próstata sacamos el tejido que ha crecido y está causando obstrucción. Y por último,
17:38en los centros donde hay cirugía robótica disponible, esta misma operación que es la
17:43prostatectomía simple abierta se pudiese realizar mediante el uso del robot, la plataforma
17:49robótica quirúrgica. El manejo de la hiperplasia prostática es un campo extremadamente dinámico
17:55y en los pasados 25 años que llevo trabajando hemos tenido muchas tecnologías que han aparecido,
18:01se han realizado y han muerto, han caído en desuso. Tenemos tecnologías de termoterapia,
18:07tenemos tecnologías de láser previa, pero hoy por hoy tenemos yo diría 4 alternativas
18:13nuevas que son bien excitantes. Tenemos las terapias mínimamente invasivas que puede
18:18ser la terapia de vaporización prostática o el implante prostático para abrir el espacio
18:24como mínimamente invasivo, o como unas terapias más agresivas para próstatas bien grandes
18:29que pudiésemos tener la enucleación usando láser que en inglés se conoce como el joule,
18:35o en los lugares que hay disponible en la plataforma robótica realizar prostatectomía
18:39simple abierta mediante el uso del robot. Pero yo entiendo y la literatura dice que
18:44esa es la forma más agresiva de tratar el problema de hiperplasia prostática y tenemos
18:49otras opciones menos invasivas antes de llegar a eso. En lo que es farmacoterapia, en los
18:56últimos años no ha habido ningún avance ni ningún descubrimiento nuevo, seguimos
19:00con los mismos medicamentos de la familia bloqueadores alfa y los inhibidores de las
19:035 alfa reductasa. A lo largo de mi carrera he podido observar y ver muchos pacientes
19:10que han sido negligentes con su crecimiento prostático, han procrastinado el tratamiento
19:15médico, han procrastinado la cirugía por miedo, por temores, por tabúes sociales,
19:19y estos pacientes llegan al hospital en lo que se conoce como una etapa extremadamente
19:23avanzada de la hiperplasia prostática. Y estos pacientes van a llegar al hospital
19:28o llegan a nuestras oficinas médicas con los siguientes problemas. Llegan con retención
19:33urinaria aguda, ese es el paciente que se tranca, no puede orinar, y ese paciente se
19:38puede ir en fallo renal. Tenemos por otro lado pacientes que desarrollan lo que se llama
19:43una vejiga atónica, que es que esa vejiga perdió la capacidad de contraerse, de generar
19:48fuerza y vencer la obstrucción, y estos pacientes uno los opera y su vejiga no funciona. Tenemos
19:54pacientes que llegan en fallo renal con riñones dilatados, hidronefróticos, los destapamos,
19:59los operamos, pero van a quedar con un daño renal permanente. Tenemos pacientes que llegan
20:05orinando sangre, o lo que se conoce como hematuria macroscópica, y estos son pacientes
20:10con unas próstatas bien grandes, con una vasculatura friable que se revienta, rompe
20:14cuando ellos hacen fuerza o están estreñidos, y llegan a la sala de emergencia orinando
20:18sangre y a veces hay que operarlos de emergencia. Tenemos pacientes con infecciones de orina
20:23recurrentes, ¿por qué razón? Porque al no poder vaciar bien la vejiga, se queda orina
20:27emposada adentro, se pueden formar piedras dentro de la vejiga, y todos estos son focos
20:32infecciosos que para solucionarlos necesitamos intervención quirúrgica. Y por otro lado,
20:38tenemos el paciente que llega en una etapa tarde, pero que podemos ofrecerle cirugía,
20:44lo destapamos, pero los cambios que ya su vejiga ha sufrido son cambios irreversibles,
20:50y estos son pacientes que te dicen, doctor, puedo orinar un poco más fuerte, pero estoy
20:54orinando constantemente a cada rato, y es porque han quedado con una vejiga enferma
20:59con poca capacidad de almacenaje.
21:00Los pacientes siempre nos preguntan, doctor, ¿qué estilo de vida o qué cambios puedo
21:06hacer en la alimentación que me puedan ayudar a prevenir la hiperplasia prostática? La realidad
21:10es que no hay mucho que podamos hacer, porque hay unos factores hereditarios que están
21:15presentes en nosotros, y el ser hombre, si tiene testosterona, va a tener un impacto
21:19en la próstata. Los factores hereditarios no los podemos variar, el que heredó el gen
21:24para que le crezca más rápido que otro, no podemos cambiar eso, pero en cuanto a lo
21:28que es salud prostática en general, los factores para cáncer de riego, si sabemos que lo que
21:33es una dieta baja en grasa, una dieta baja en sodio, o lo que es bueno para nuestro corazón
21:38para prevenir enfermedad aterosclerótica, es bueno para nuestra salud prostática.
21:45También se habla mucho de suplementos nutricionales, suplementos de medicina alternativa para mejorar
21:51la salud prostática, y es curioso mencionar, porque muchos años atrás, el American Neurological
21:56Association hizo un estudio prospectivo, randomizado, placebo, double blind, que controlaban placebo
22:03versus zopalmeto, y zopalmeto es una planta que se mercadea muchísimo en las tiendas en
22:08suplementos de vitamina o suplementos nutricionales como algo para mejorar la salud prostática,
22:13y se dieron cuenta que no era mejor que placebo al utilizar el zopalmeto. Así que cuando
22:19mis pacientes me preguntan, doctor, quiero utilizar algún tipo de suplemento, yo les
22:23digo, puedes usarlo, posiblemente no te va a hacer daño, pero tampoco se ha probado
22:28que te vaya a impedir que te crezca la próstata. Así que yo siempre digo a los pacientes,
22:34alimentémonos saludablemente, lo que es bueno para nuestro corazón va a ser bueno para
22:37nuestro cuerpo, va a ser bueno para nuestra próstata también.
22:49Salud Pueden Entrar