Air Crash – Dérapage mortel – Vol TAM 3054 [Français]

Les Avions De Ligne

il y a 3 mois

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00:00 Tous les vols commencent et finissent ici.

00:04 Sur une bande d'asphalte brûlée par les réacteurs, éconstellée de traces de gomme.

00:10 Mais toutes les pistes ne se valent pas.

00:14 Parmi celles qui ont la pire réputation se trouve la 35 gauche de l'aéroport de Congonhas au Brésil.

00:21 Elle pouvait vous prendre par surprise n'importe quand.

00:25 En juillet 2007, le vol 3054 de TAM Airlines devient sa nouvelle victime.

00:32 -Ralenti ! Ralenti ! -Impossible ! Impossible !

00:38 Après avoir tué 199 personnes, la piste et son historique sont analysées sous toutes les coutures.

00:52 -Les enquêteurs doivent découvrir pourquoi elle est aussi dangereuse...

00:56 -35 gauche !

00:58 ...avant qu'elle tue à nouveau.

01:02 ...

01:06 -Mesdames, messieurs...

01:08 ...

01:15 ...

01:17 ...

01:24 ...

01:32 Une pluie battante s'abat sur la plus grande ville du Brésil.

01:37 En plein hiver à Sao Paulo, un tel déluge n'a rien d'inhabituel.

01:43 Mais il perturbe le trafic à destination et au départ de Congonhas.

01:49 A 800 km de là, le vol TAM Airlines 3054 arrive d'une ville du sud du pays, Porto Alegre.

02:00 L'Airbus A320 doit se poser à Sao Paulo après 90 minutes de trajet.

02:06 Pour les 181 passagers, c'est un vol intérieur comme un autre.

02:18 Mais il prend une tournure particulière pour le commandant Enrique Stefanini di Sacco.

02:25 Son copilote, Clybur Lima, et lui, viennent d'apprendre que les précipitations ont conduit à la fermeture de la piste 35 gauche, la principale de l'aéroport de Sao Paulo.

02:37 -Tu sais quand elle rouvre ?

02:40 -Non.

02:42 -Alors préparons un dégagement.

02:45 -Mesdames et messieurs, la météo risque de nous empêcher d'atterrir à Congonhas comme prévu.

02:54 -Je vous tiendrai informé.

02:57 Congonhas est un des aéroports les plus fréquentés au monde.

03:12 Un avion en décolle ou y atterrit toutes les 90 secondes.

03:17 Ses appareils assurent le trafic de passagers et de fret à destination et au départ de la capitale économique du pays.

03:25 Mais l'aéroport a mauvaise réputation parmi les pilotes.

03:35 Congonhas est au coeur de la ville, cernée de tous côtés par des immeubles d'habitation, des bureaux et des rues.

03:43 Mesurant à peine 2 kilomètres, la piste 35 gauche est plutôt courte pour les gros avions de ligne.

03:58 Qui plus est, elle se trouve au sommet d'une colline qui descend en pentraide de tous les côtés.

04:05 Compte tenu de la façon dont il est construit et de son emplacement, cet aéroport ne laisse aucune marge d'erreur.

04:22 Carlos Camacho s'occupe de la sécurité pour le syndicat national des pilotes.

04:28 Quand on s'approche de la piste, on a des sueurs froides.

04:34 Pour nous, pilotes, c'est comme se poser sur un porte-avions.

04:40 C'est ce qui fait de Congonhas un des aéroports les plus traîtres du monde.

04:51 La veille, un avion de transport régional de Pantanal Airlines était sorti de la piste.

04:57 Et quelques mois plus tôt, une catastrophe avait été évité de justesse lorsqu'un Boeing 737 avait dérapé

05:06 avant de s'arrêter au bord du talus escarpé de l'extrémité de la 35 gauche.

05:19 Quand les pilotes s'apprêtent à atterrir à Congonhas, ils s'inquiètent plus que dans n'importe quel autre aéroport du pays.

05:28 Le vol 3054 est à son altitude de croisière lorsque l'équipage apprend que la 35 gauche est de nouveau disponible.

05:41 La 35 gauche est la piste en service.

05:45 Inutile de chercher un terrain de dégagement.

05:49 Mesdames et messieurs, ici votre commandement de bord. Bonne nouvelle.

05:55 La piste de Congonhas a rouvert. Nous arriverons donc à l'horaire prévu peu avant 19h.

06:02 Si les passagers sont soulagés, ce n'est pas le cas d'Henri Chiesse-Stefanini qui a un autre problème.

06:09 On n'a qu'un inverseur.

06:13 Ce c'est... le gauche.

06:16 Le commandant va devoir se poser sur un des aéroports les plus difficiles à négocier en n'ayant pas toute la puissance de freinage.

06:24 Car un des inverseurs de poussée ne fonctionne pas.

06:28 Ce mécanisme est conçu pour ralentir l'avion une fois à terre en orientant la poussée des moteurs vers l'avant.

06:36 Si j'avais été le pilote ce jour-là, j'aurais été très inquiet de savoir qu'un de mes inverseurs était en rideau.

06:43 3054 autorisé à atterrir 35 gauche.

06:48 Henri Chiesse-Stefanini va se poser sur la piste que tout le monde redoute.

06:54 Piste mouillée et glissante, vent du 330 à 8 nœuds.

07:03 L'équipage a été averti que les conditions d'adhérence sur la 35 gauche étaient mauvaises.

07:08 L'Airbus fait son approche finale.

07:13 Même si le pilote automatique peut conduire l'avion jusqu'à la piste, Henri Chiesse-Stefanini décide de prendre les commandes.

07:21 Train sorti, je prends les commandes.

07:28 Il veut toucher le sol le plus près possible du seuil de piste pour profiter du moindre centimètre pour s'arrêter.

07:34 35 gauche, 35 gauche.

07:37 La difficulté pour les pilotes, c'était d'être sûr de pouvoir arrêter leur avion avant d'arriver en bout de piste.

07:48 Les passagers savent simplement qu'ils sont sur le point d'atterrir.

07:53 300, 300.

08:00 L'avion est à 300 pieds, 90 mètres de hauteur.

08:05 L'Airbus est aligné sur le centre de la piste.

08:10 Middle.

08:11 Les conditions de piste.

08:13 200, 200.

08:17 100, 100.

08:22 On est à un point, ok ?

08:24 Les roues vont toucher le tarmac.

08:28 30, réduction.

08:31 Lorsque l'avion touche le sol, les inquiétudes des pilotes à propos de l'atterrissage ne font que commencer.

08:46 Le commandant actionne l'unique inverseur en état de fonctionner.

08:51 Il devait réellement être immédiatement...

08:54 Le pilote devait actionner immédiatement l'inverseur encore utilisable pour commencer le plus tôt possible à ralentir.

09:02 Mais l'avion ne décélère pas.

09:05 Inverseur sur le 1 seulement.

09:09 A cette vitesse, l'avion va parcourir les 1945 mètres de la piste en moins de 30 secondes.

09:17 En moins de 30 secondes.

09:20 Ralenti.

09:32 Impossible.

09:34 Les pilotes ont utilisé les freins à pied.

09:39 Ils ont appuyé dessus pendant longtemps.

09:46 Puis...

09:47 L'avion vire mystérieusement à gauche.

09:51 Comme s'il avait une volonté propre.

09:58 Mon Dieu !

09:59 Mon Dieu !

10:00 Le vol 3054 a percuté un bateau.

10:26 Le vol 3054 a percuté un bâtiment de la TAM et la station service qui le jouxtait.

10:31 Près de 200 pompiers interviennent.

10:34 La température du brasier avoisine les 1000 degrés.

10:40 Le docteur Douglas Ferrari est horrifié par l'ampleur des dégâts.

10:55 L'explosion a fait s'embraser toute la zone.

10:58 Le feu a pris dans la station service, tuant les clients qui étaient venus faire le plat.

11:07 Le bâtiment a entièrement pris feu.

11:10 On ne reconnaissait rien.

11:12 Il est venu porter secours aux blessés, mais commence à se dire qu'il n'y en a peut-être pas.

11:22 Il y avait 3-4 voitures en flammes.

11:24 Et dans un de ces véhicules, j'ai vu une maman avec son enfant mort.

11:29 L'avion tout entier est lui aussi la proie des flammes.

11:37 Il y a peu de chance que des passagers aient survécu.

11:40 Et un nouveau danger menace.

11:46 Les immenses quantités de carburant contenues dans les cuves enterrées sous la station service peuvent exploser à tout moment.

11:52 Les ailes de l'avion avaient été brisées à l'impact.

11:58 Le carburant qu'elles contenaient s'était répandu tout autour.

12:02 Le risque, c'était de voir la station service exploser.

12:13 Les sauveteurs espèrent pouvoir secourir quelques survivants à l'intérieur du bâtiment de la TAM.

12:18 Mais l'incendie étant loin d'être circonscrit, ils vont devoir intervenir à leurs risques et périls.

12:23 On a essayé de secourir les gens qui étaient dans les bureaux.

12:33 Je voulais vraiment les aider.

12:36 Je voulais les aider à se protéger.

12:38 Mais à l'intérieur, le médecin fait une découverte macabre.

12:50 Une des ailes de l'avion bloquait l'accès.

12:54 Elle avait empêché les gens de sortir.

12:57 J'étais derrière le pompier qui m'accompagnait.

13:02 Et qui, au fur et à mesure, sortait les cadavres sur le trottoir.

13:06 C'était quelque chose d'horrible.

13:10 En revanche, les secours interviennent auprès d'employés de bureaux dans une autre partie du bâtiment.

13:20 Sur le côté droit du bâtiment, il n'y avait aucun obstacle.

13:28 Donc, dix ou vingt personnes ont pu sortir.

13:31 Ils ont couru.

13:34 À bord de l'Airbus, il n'y a aucun survivant.

13:37 Le bilan fait état de 199 morts, dont douze dans la station-service et dans le bâtiment de la TAM.

13:43 C'est l'accident d'avion le plus meurtrier d'Amérique du Sud.

13:47 Les boîtes noires ne vont pas résister à cette chaleur.

13:53 Fernando Camargo travaille au CENIPA, l'équivalent brésilien du bureau d'enquête et d'analyse.

14:02 Les enregistreurs de vol des avions modernes sont au cœur d'une enquête.

14:07 Donc, quand on est arrivé sur les lieux de l'accident et qu'on a vu l'intensité de l'incendie,

14:13 on s'est inquiétés pour l'intégrité des données qu'ils contenaient.

14:17 Une telle fournaise pourrait avoir endommagé l'enregistreur de paramètres et l'enregistreur phonique,

14:24 et donc détruit des indices susceptibles d'expliquer le drame.

14:29 Le lieutenant-colonel et ses hommes savent que la veille, un avion est sorti de la 35 gauche en dérapant.

14:35 On savait qu'on allait devoir faire une enquête complète sur l'état de la piste.

14:41 Si c'est la piste mouillée qui est à incriminer, la même tragédie peut se reproduire très bientôt.

14:50 Il est donc important de faire attention à ce qui se passe sur la piste.

14:55 La même tragédie peut se reproduire très bientôt. Il est donc important de déterminer rapidement ce qui est arrivé au vol 3054.

15:02 Il existait une vidéo prise par les caméras de surveillance.

15:07 C'est l'heure de l'accident.

15:10 Les caméras ont effectivement filmé l'airbus sur la piste.

15:14 Cette vidéo pouvait résoudre beaucoup de problèmes.

15:19 Encore.

15:23 Sauf que l'avion était hors champ.

15:27 On a un autre angle ?

15:32 Même si l'accident n'est pas visible, la vidéo contient peut-être des indices.

15:37 Vous avez les bandes de l'atterrissage d'autres A320 ?

15:42 Passez-les-moi.

15:50 On a chronométré les différents avions.

15:53 9 secondes.

16:01 Pour un atterrissage normal, l'avion traversait le champ de la caméra en 9 secondes environ.

16:09 Et l'avion accidenté ?

16:12 Il est passé en 3 secondes.

16:19 3 secondes ?

16:20 Ça nous a un peu surpris.

16:23 Pourquoi l'A320 de la TAM a-t-il atterri 3 fois plus vite ?

16:31 4 heures après l'accident, les soldats du feu luttent toujours contre les flammes.

16:44 L'incendie était très violent. Il y avait beaucoup de carburant pour l'alimenter.

16:49 Fernando Camargo insiste pour qu'on dégage la queue afin d'avoir accès aux boîtes noires.

16:55 Les pompiers se sont concentrés sur l'arrière de l'avion.

17:01 Finalement, ils parviennent à faire suffisamment reculer les flammes.

17:11 Mais il est peut-être trop tard pour les enregistreurs.

17:14 Ils résistent au feu, mais seulement jusqu'à une certaine température.

17:21 Au-delà, rien ne dit que les données puissent rester intactes.

17:26 Les enregistreurs sont expédiés aux Etats-Unis, à Washington, pour être examinés par le NTSB, le BEA américain.

17:35 Les enquêteurs s'intéressent à la tristement célèbre piste 35 gauche.

17:39 Ils examinent la surface en quête d'indices qui pourraient expliquer pourquoi l'A320 est devenu à ce point incontrôlable.

17:47 On a parcouru la piste en cherchant des indices, des traces.

17:57 L'endroit où l'avion était sorti de la piste.

17:59 C'est encore mouillé !

18:08 L'eau fait des flaques, quelque chose qui ne doit pas arriver sur une piste.

18:14 Lorsque cette eau entre en contact avec les pneus du train d'avion,

18:22 ça peut provoquer de l'hydroplanage.

18:24 Et si ça arrive, le pilote ne contrôle plus ou presque plus son avion.

18:30 Se demandant pourquoi l'eau forme des flaques,

18:36 Fernando Camargo et son équipe étudient les dossiers de l'organisme qui exploite l'aéroport de Congonias.

18:47 Ils découvrent que le revêtement de la piste 35 gauche a été refait un mois seulement avant l'accident.

18:53 En 2007, on avait procédé à une réfection de la piste.

19:01 Son coefficient d'adhérence était très bas et il y avait eu beaucoup de rapports signalant des dérapages.

19:07 Depuis des années, les pilotes se plaignaient de ce problème.

19:12 La chaussée devait être refaite.

19:17 Parce que sa surface permettait à l'eau de s'accumuler.

19:26 35 gauche, 35 gauche.

19:29 Le pilote a été en train de faire un test de la piste 35.

19:38 La piste avait été refaite pour résoudre le problème des flaques.

19:46 Elle avait été rouverte quelques semaines avant le drame et le nouveau revêtement semblait nettement plus efficace.

19:53 L'aéroport avait connu un mois de temps sec et il n'y avait eu aucun problème.

20:04 Mais trois jours avant le drame, c'est le déluge.

20:10 Avec ces pluies, tous les problèmes qui avaient soi-disant été résolus sont réapparus.

20:20 Le soir de l'accident, le principal problème restait l'eau.

20:31 Les avions signalaient toujours avoir des difficultés à freiner.

20:36 Piste mouillée et glissante.

20:42 En théorie, il n'y avait plus de dépression dans le revêtement où l'eau pouvait stagner.

20:53 Dans ce cas, pourquoi y avait-il encore des flaques ?

20:58 Il s'avère que la réfection n'a pas été terminée.

21:02 Le rainurage devait être fait plus tard.

21:05 Tu m'étonnes que c'était mouillé.

21:08 Le rainurage permet d'évacuer l'eau et en son absence, l'eau se concentre en flaques.

21:18 La réfection n'avait toujours pas été terminée.

21:25 Et il était très difficile d'interdire l'utilisation de la piste principale pour faire le rainurage.

21:30 Tout semble accuser le revêtement de la piste 35 gauche qui aurait joué un rôle déterminant lors du plus grave accident aérien de l'histoire du Brésil.

21:49 Et Fernando Camargo s'inquiète de voir les pluies torrentielles de la saison provoquer des drames similaires.

21:56 Peu après l'accident, on a recommandé que tous les vols réguliers soient suspendus en cas de pluie.

22:08 L'exploitant de l'aéroport opte en paire et ferme la 35 gauche jusqu'à ce que la lumière soit faite sur l'accident.

22:18 Mais la piste principale d'un aéroport aussi fréquenté ne pouvant pas rester fermée longtemps, les enquêteurs doivent déterminer la cause du drame le plus vite possible.

22:29 Ils se concentrent alors sur les inverseurs de poussée.

22:41 Le livret d'entretien de l'avion explique pourquoi seul l'un d'entre eux fonctionnait.

22:47 Quatre jours avant l'accident, les mécaniciens avaient désactivé l'inverseur du moteur droit pour entretien.

22:54 Et l'avion avait ensuite volé sans rencontrer le moindre problème pendant quatre jours.

23:07 Il avait non seulement atterri à plusieurs reprises avec un seul inverseur, mais il s'était même déjà posé sans encombre sur la 35 gauche.

23:16 "Cet avion s'est posé sur la même piste, la même et le même jour, avec le même problème technique. Il n'avait qu'un inverseur, un, et il n'y avait eu aucun problème."

23:33 Alors pourquoi le dernier atterrissage a-t-il viré au drame ?

23:37 Le lieutenant-colonel Camargo s'envole pour Washington où des techniciens du NTSB vont l'aider à récupérer les données contenues dans les enregistreurs de vol carbonisés de la 320.

23:58 Ils examinent d'abord une puce thermosensible qui indique l'intensité de la chaleur à l'intérieur du boîtier.

24:04 "Il y a un indicateur qui change de couleur s'il a été exposé à une température dépassant celle à laquelle il peut résister."

24:24 "Il y a un indicateur qui change de couleur s'il a été exposé à une température dépassant celle à laquelle il peut résister."

24:31 "Il y a un indicateur qui change de couleur s'il a été exposé à une température dépassant celle à laquelle il peut résister."

24:40 Bien que les boîtes noires soient conçues pour supporter une fournaise d'environ 1000 degrés, l'aspect de la puce laisse craindre le pire.

24:52 Pour les enregistreurs, l'enquête sera bien plus compliquée.

24:55 Et Fernando Camargo ne saura peut-être jamais pourquoi 199 personnes ont trouvé la mort à Congonias.

25:03 Mais il y a une lueur d'espoir.

25:07 "C'est bon."

25:10 "Heureusement, tout fonctionnait. On a pu récupérer 100% des données. On y va."

25:18 Elles décrivent le comportement de l'avion... "Vitesse OK."

25:22 ...dans les secondes qui ont précédé l'accident.

25:24 "Descente OK."

25:26 "Les freins étaient enclenchés."

25:31 Les freins à pied fonctionnaient normalement et l'A320 n'a ni dérapé, ni glissé.

25:37 "Ici."

25:41 L'enquêteur découvre alors que les deux moteurs fonctionnaient inexplicablement en sens inverse l'un de l'autre.

25:48 "Moteur 1."

25:49 L'inverseur du moteur gauche ralentissait l'avion.

25:53 Mais côté droit, le moteur à l'inverseur défectueux fournissait de la poussée.

26:02 "Il aurait dû être au ralenti."

26:04 Au lieu de baisser de régime, il accélérait pour atteindre la puissance de montée.

26:09 "Ralenti."

26:10 "Impossible."

26:11 "Ralenti."

26:12 "Impossible."

26:13 Avec un moteur tournant à plein régime, les pilotes n'avaient aucune chance de s'arrêter à temps.

26:18 "Cet avion freinait."

26:21 "Oh Dieu !"

26:23 "Mais il aurait fallu un kilomètre de plus pour s'arrêter."

26:29 La poussée déséquilibrée fait irrémédiablement tourner l'avion vers la gauche.

26:35 La poussée du moteur droit augmentait.

26:39 "Increasing thrust."

26:41 "Les pilotes n'avaient aucun moyen d'empêcher l'avion de dévier vers la gauche."

26:49 "Ça pourrait être ça."

26:55 "Le 2 n'aurait pas dû fournir de poussée. Ça explique le virage, non ?"

26:59 "Qu'est-ce que ça veut dire ?"

27:02 Le lieutenant-colonel doit désormais établir pourquoi le moteur droit tournait à plein régime alors qu'il aurait dû être en position inverseur.

27:10 "À l'époque, on a dégagé deux grands axes d'enquête."

27:16 "Le premier, une défaillance mécanique."

27:23 "Et le deuxième, une erreur des pilotes."

27:29 "Le deuxième, une erreur des pilotes."

27:31 "Et le troisième, une erreur des pilotes."

27:35 "Le troisième, une erreur des pilotes."

27:39 "Le quatrième, une erreur des pilotes."

27:43 "Le quatrième, une erreur des pilotes."

27:47 "Le quatrième, une erreur des pilotes."

27:51 "Le quatrième, une erreur des pilotes."

27:57 "Il connaissait très bien son avion."

27:59 "Copilote, Clybur Lima, 54 ans, de Porto Velo."

28:04 "14 760 heures de vol."

28:07 "Il était suffisamment entraîné pour faire du bon travail."

28:12 "Y compris en cas d'urgence."

28:15 L'équipage a-t-il commis une erreur qui puisse expliquer qu'un moteur ait fonctionné à pleine puissance ?

28:25 "Un avion, c'est simple, parce qu'il fonctionne de manière prévisible."

28:30 "Un être humain est nettement plus complexe dans sa façon de penser et d'agir."

28:35 "Et il est bien plus difficile d'analyser son comportement lors d'un accident."

28:39 "J'ai vraiment du mal à croire qu'un pilote comme lui ait pu faire ce genre de bourde."

28:49 Les spécialistes du facteur humain font une étude psychologique pour déterminer si l'équipage a commis une erreur.

28:57 "On a essayé de reconstituer l'histoire de chacun des membres d'équipage et de faire le point sur leur expérience."

29:06 "Mesdames et messieurs, ici votre commandant de bord. Bonne nouvelle."

29:12 "On voulait comprendre ce qui s'était passé dans le poste de pilotage."

29:17 "Je suis dans la cabine."

29:19 Le lieutenant-colonel Camargo, lui, reste persuadé que l'accident est dû à un problème technique

29:29 et il s'intéresse au système complexe qui relie les manettes de gaz au moteur

29:33 pour savoir si une défaillance a conduit au mystérieux pic de puissance.

29:41 "On a étudié chacun des composants des inverseurs en partant de la manette et en allant jusqu'au moteur."

29:50 Les enquêteurs ne décèlent aucun problème au niveau des moteurs.

29:56 Un seul élément a donc pu provoquer un incident.

30:00 Le mécanisme qui relie les manettes des gaz au moteur, baptisé générateur de sensations artificielles ou AFU.

30:09 A-t-il connu une défaillance et fait tourner le moteur à pleine puissance,

30:13 alors que les pilotes avaient placé la manette sur ralenti ?

30:16 Autant dire qu'un tel problème est rarissime.

30:20 "C'est vraiment très peu probable."

30:27 "En 400 milliards d'heures de vol, ce problème ne se produit qu'une fois."

30:37 Fernando Camargo doit cependant en avoir le cœur net,

30:41 même s'il ignore si la pièce en question se trouve parmi les restes de l'avion.

30:46 "Les ordinateurs, l'avionique, tout avait disparu."

30:53 Coup de chance, l'AFU, la pièce dont les enquêteurs ont besoin,

31:00 est une des rares à avoir résisté à la fournaise.

31:03 Elle est aussitôt envoyée à un laboratoire chargé d'analyser le métal en quête de traces microscopiques.

31:09 "Regardez, l'AFU avait fondu, mais on pouvait encore l'examiner."

31:19 Le scanner permet de déceler des entailles ou des éraflures susceptibles de trahir une défaillance.

31:30 "Je cherche des marques inhabituelles sur cette partie."

31:34 "Si on arrivait à trouver des indications quant à la position d'un engrenage bien précis,

31:42 on pourrait remonter jusqu'à la manette des gaz et déduire sa position exacte."

31:48 Mais rien n'indique un dysfonctionnement de l'AFU.

31:52 "On remballe."

31:56 "On n'a rien trouvé. Aucune marque, aucun indice."

32:00 Fernando Camargo conclut que ça n'est pas un problème mécanique

32:05 qui a conduit au mauvais paramétrage du moteur droit.

32:08 Pour une raison à déterminer, l'équipage a laissé la manette des gaz de ce moteur à pleine puissance,

32:14 une fois l'Airbus sur la piste.

32:16 "Tourne, tourne !"

32:24 "Mon Dieu !"

32:26 "Tourne, tourne, tourne !"

32:29 À Sao Paulo, les spécialistes du facteur humain écoutent l'enregistreur phonique.

32:37 "Bonne nouvelle. La piste de Congonhas..."

32:41 Les deux femmes doivent cerner l'état d'esprit des pilotes au moment de l'approche.

32:50 "L'enregistreur phonique nous permet de nous faire une idée des relations entre les membres d'équipage."

32:56 Il apparaît que les conditions de piste inquiétaient le commandant.

33:02 "Renseigne-toi sur la pluie et les conditions de piste, qui se glissent."

33:08 "TAM en approche finale à 2 nautiques. Quelles sont les conditions ?"

33:14 "Humide et glissante, 30-54."

33:19 "Humide et glissante."

33:21 "Le pilote est déjà tendu et il apprend que les conditions de piste sont encore pires qu'à l'accoutumée."

33:29 "Glissante et pluvieuse."

33:31 "Le stress peut nuire à la perception et à la concentration d'un pilote."

33:37 "35 gauche, 35 gauche."

33:46 Comme il semble désormais que ça soit l'inquiétude d'Enrique Stefanini vis-à-vis de la 35 gauche et non la piste elle-même qui soit la cause principale de l'accident,

33:55 Fernando Camargo étudie les actions des pilotes.

33:59 "Je crois que c'est prêt."

34:02 "Merci."

34:03 Il doit comprendre comment les manettes des gaz ont été manipulées.

34:10 A l'aide des données de l'enregistreur de paramètres, il étudie l'atterrissage qui a précédé celui de Congonias.

34:16 "On a découvert que c'était le même pilote, le commandant de bord, qui était aux commandes lors de l'atterrissage précédent et lors de celui à Congonias."

34:29 "Comment ont-ils atterri à Porto Alegre ?"

34:33 "Les deux manettes sur plein gaz pendant l'approche."

34:39 Lors de l'avant-dernier atterrissage à Porto Alegre, Enrique et Stefanini a tiré les deux manettes des gaz.

34:47 C'est la procédure normale pour se poser avec un seul inverseur.

34:55 Puis les deux en position inverseur.

34:58 "À l'époque de l'accident, la procédure prévoyait que le pilote mette les deux manettes sur ralenti."

35:07 "Puis les deux en position inverseur, comme quand on avait pas de problème d'inverseur."

35:13 Il s'avère que le commandant a suivi la bonne procédure d'atterrissage avec un seul inverseur le jour de l'accident.

35:21 "Pas d'inverseur sur le 2. Autofreinage enclenché. Vitesse en diminution."

35:34 "Ça m'a fait tiquer. Parce que le commandant de bord connaissait la procédure en vigueur."

35:39 "Il l'avait appliqué correctement quelques heures plus tôt lors de son atterrissage précédent."

35:47 Alors qu'a-t-il fait différemment deux heures et demie plus tard à Sao Paulo ?

35:52 "Et à Congonhas ?"

35:54 "Manette gauche sur ralenti."

35:58 Les données indiquent que la manipulation des manettes des gaz effectuées par Henrique et Stefanini a été bien différente.

36:04 Au lieu de tirer les deux manettes, il n'a utilisé que celle du moteur gauche, laissant le droit sur pleine puissance.

36:14 Une fois l'avion au sol, le commandant n'a actionné que l'inverseur gauche, toujours en laissant le moteur droit à plein régime.

36:26 "C'est très différent."

36:27 "Je ne pige pas."

36:29 "Comment un homme qui connaissait l'avion, qui connaissait la procédure en vigueur, et qui l'avait suivi juste avant, avait-il pu agir différemment ?"

36:42 "Ça n'a aucun sens."

36:46 "On a besoin de votre aide."

36:48 "Je ne peux pas vous aider."

36:50 "Vous êtes un homme qui connaît la procédure en vigueur."

36:54 "Vous avez besoin de notre aide."

36:55 Jusqu'à ce que Fernando Camargo sollicite l'aide d'un pilote qui l'éclaire sur le comportement d'Henrique et Stefanini d'Isacco.

37:03 Il existe une procédure plus ancienne et périmée pour atterrir avec un A320 n'ayant plus qu'un seul inverseur de poussée.

37:12 "Montrez-la moi."

37:16 Elle commence de la même façon, mais se termine différemment.

37:23 "La première procédure indiquait de mettre les deux manettes sur ralenti, et de mettre ensuite uniquement la manette correspondant au moteur dont l'inverseur fonctionnait normalement en position inverseur."

37:37 Mais ce n'est pas ce que le commandant Stefanini a fait. Il a laissé le moteur droit tourner à plein régime au lieu de le mettre sur ralenti.

37:47 S'il a voulu suivre l'ancienne procédure, il l'a fait de travers.

37:52 Et les enquêteurs découvrent qu'il ne serait pas le premier à avoir commis cette erreur.

37:56 Plusieurs accidents similaires ont eu lieu à travers le monde.

38:00 La cause était identique.

38:03 Les pilotes avaient mal suivi la procédure d'atterrissage avec un seul inverseur et laissé par erreur une manette sur pleine puissance.

38:14 "Cette ancienne procédure conduisait les pilotes à se tromper."

38:21 Airbus avait fini par la modifier pour éviter que cette erreur se répète.

38:29 "L'avionneur avait changé la procédure. Il imposait que les deux manettes soient sur le même moteur.

38:39 L'avionneur avait changé la procédure. Il imposait que les deux manettes soient mises simultanément sur ralenti

38:46 et tout de suite après le contact avec le sol qu'elles soient placées toutes les deux en position inverseur."

38:52 Le commandant Stefanini connaissait les deux procédures pour atterrir avec un seul inverseur.

39:00 Et il semble qu'à Sao Paulo, il ait essayé d'utiliser celle qui était périmée.

39:08 Reste aux enquêteurs à déterminer pourquoi.

39:11 Les spécialistes du CELIPA ignorent toujours pourquoi l'équipage du vol 3054 a laissé un moteur tourné à plein régime après l'atterrissage.

39:25 Mais après des entretiens avec des pilotes, ils comprennent pourquoi l'utilisation de l'ancienne procédure avait un certain sens par temps de pluie.

39:36 Elle permettait d'arrêter l'avion bien plus rapidement que la nouvelle.

39:39 "Ça pouvait expliquer pourquoi le commandant avait utilisé une procédure antérieure.

39:48 Il savait qu'elle était plus efficace que celle en vigueur."

39:53 Les enquêteurs supposent que face à la dégradation des conditions météorologiques...

39:59 "Piste mouillée, un seul inverseur. Je vais optimiser la longueur de piste en changeant de procédure."

40:06 Le commandant s'est arrangé pour avoir le plus de place possible pour se poser sur la 35 gauche.

40:11 Mais qu'il a commis une erreur dramatique.

40:14 "Dans ces circonstances, on n'a qu'un inverseur. Mouillée et glissante. Un inverseur. Je prends les commandes."

40:26 "Il est tout à fait compréhensible qu'il ait eu recours à une procédure antérieure, mais que sous la pression, il ait fait une erreur."

40:36 La lieutenant Vanessa Dias reconstitue les derniers instants du vol en simulateur.

40:53 "Motor 1 sur ralenti, 2 reste surmonté."

40:59 Elle remarque que dans la pénombre, on voit mal la position des manettes des gaz.

41:05 "20. Réduction. 1 sur inverseur, ne touchez pas le 2. Frein."

41:22 "Bon."

41:23 "On a entré dans le simulateur tous les éléments à notre disposition."

41:31 "La chronologie des événements, les conditions météorologiques, celle de la piste, mouillée et glissante, la position des manettes."

41:43 "Et nous aussi, on est sortis de la piste et on a eu un accident."

41:49 La lieutenant Dias croit désormais savoir pourquoi le vol 3054 s'est achevé par une tragédie.

41:55 Le commandant de bord avait fait tout son possible pour s'assurer que l'A320 se poserait sur la 35 gauche en ayant le maximum de place pour s'arrêter.

42:08 "Train sorti, je prends les commandes."

42:16 Mais la perspective d'atterrir sur cette piste difficile l'avait tellement stressé qu'il allait se tromper dans une procédure simple.

42:23 "Il arrive que la tension perturbe la capacité de réaction des membres d'équipage."

42:31 Aucune alarme n'a averti les deux hommes qu'un des moteurs était en train d'accélérer et que l'autre était en position inverseur.

42:46 Le copilote essayait de comprendre ce qui se passait.

42:49 "Ralenti."

42:51 Mais dans la pénombre du poste de pilotage et déstabilisé par une manœuvre qui se passait mal, il n'a pas remarqué que les manettes des gaz n'étaient pas à la bonne position.

43:01 "Ralenti, ralenti."

43:04 "Impossible."

43:10 "Les pilotes n'ont pas compris ce qui arrivait à l'avion."

43:15 Une piste à la sinistre réputation, un équipage perturbé, une erreur tragique.

43:27 Bilan 199 morts.

43:32 "Mon Dieu, mon Dieu !"

43:34 "Cours !"

43:36 Depuis l'accident du vol 3054, les pistes de l'aéroport de Congonias ont été rainurées et sont inspectées régulièrement.

44:00 Et de nombreux règlements encadrent les atterrissages sur sol mouillé.

44:04 "En cas de pluie, tous les inverseurs doivent être en état de fonctionner."

44:11 Malgré ces efforts, bon nombre de pilotes doutent que la sécurité se soit beaucoup améliorée.

44:19 "Je ne suis pas sûr que Congonias soit plus sûr aujourd'hui. L'aéroport reste dangereux."