Qué me pasa, doctor: Medicina nuclear: nuevas posibilidades terapéuticas
El doctor De la Morena nos trae a Luis Martínez Dhier, jefe de medicina nuclear de Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz.
Category
🛠️
LifestyleTranscript
00:00Bueno, vamos a ver, doctor de la Morena, querido Enrique, muy buenos días.
00:05Bueno, siempre nos traes las novedades que son continuas, sobre todo en los grandes hospitales,
00:11los que tienen más medios, porque hay que decir que en Madrid, en España, pero especialmente
00:14en Madrid, está al máximo nivel mundial y siempre continuamente se están produciendo
00:21mejoras técnicas, nuevas técnicas para, primero, para captar la enfermedad antes o
00:27casi, o por lo menos cuando sale. Y luego, la gran cuestión, el tratamiento, que también
00:32eso está cambiando continuamente. Pero muchísimo. Y nos hemos traído al jefe de medicina nuclear
00:37de la Fundación Jiménez Díaz, que es granadino. Además. De una tierra de cerebros, ¿no?
00:45Sí, se está hablando de los profesores que tenía, casi todos discípulos de don Carlos,
00:50y está... Granada con Zaragoza son desertos que tienen
00:54tradición siempre de medicina, siempre. Hace muchísimos años.
00:59Y Luis está, como es lógico, y a él le gusta mucho al día, en todos los avances
01:04de la medicina nuclear. Bueno, pues, don Luis, bienvenido.
01:08Muchas gracias, muy buenos días. Bueno, a ver, vamos a ir por partes. Empecemos
01:13por lo último, lo más corriente en los hombres, el cáncer de prostata. A ver, ¿qué tratamientos
01:20nuevos, o si hay nuevos, qué novedades hay en el tratamiento?
01:23Bueno, nosotros estamos viviendo ahora un momento muy trascendental de nuestra especialidad,
01:27un momento de cambio. Medicina nuclear ha sido tradicionalmente una especialidad muy
01:31orientada al diagnóstico, a la medicina que, estabas tú diciendo muy correctamente, medicina
01:36preventiva, predictiva, o sea, adelantándose en el diagnóstico del momento que ve alteraciones
01:41a nivel molecular, antes de que haya síntomas, antes de que haya trastornos morfológicos,
01:47y demás. Pues nosotros estábamos utilizando un producto que llamábamos radiofármacos,
01:53que tenía un fármaco que iba a una determinada diana molecular de determinados tejidos, asociados
01:57a un isótopo que tenía unas características que nos permitían hacer un diagnóstico,
02:01un isótopo que irradiaba muy poquito, con una vida media muy corta, con una energía
02:04muy baja, que nos permitía hacer un diagnóstico muy precoz. Y ahora, pues, se han desarrollado
02:10nuevos fármacos que ese mismo fármaco que va a esa diana molecular del tumor, y uno
02:15de ellos puede ser una proteína de membrana del cáncer de próstata, lo podemos asociar
02:21con un isótopo diferente, que tiene una emisión particulada, una emisión beta menos, o una
02:25emisión alfa, que produce un depósito selectivo de energía en las lesiones del tumor, y por
02:31tanto puede conseguir que las destruya. O sea, que no solamente hacéis la foto, sino
02:35que intervenís. Claro, efectivamente. Entonces, esto se acaba llamando teragnosis, que no
02:39es una palabra quizá muy bonita, pero lo que quiere decir es que tenemos la posibilidad
02:43de acoplar las dos orientaciones, el diagnóstico y la terapia. Con el diagnóstico vemos lo
02:48que se puede tratar, y luego lo que hacemos es que cambiamos el isótopo radiactivo, metemos
02:52un producto que se llama Lutetio-177, que es un emisor beta. Se vendrá de París llamándose
02:57Lutetio. Tiene más remedio. Lutetia era el nombre romano de París. No nos lo traen de
03:03París, pero de ahí vendría en algún momento. Y entonces conseguimos que depositarlo selectivamente
03:12en unas proteínas de membrana de la célula del cáncer de próstata que se llama el PSMA,
03:16antígeno específico de la membrana de la próstata, que es una proteína compleja que
03:20tiene distintos, nosotros lo llamamos epítopos, o sea, complejos de aminoácidos que nos permiten
03:27hacer una especie de señal en la cual se depositan estos compuestos que se llaman PSMA.
03:31Bueno, pero esto es un cambio radical. Sí, lo va a ser. Ahora mismo empezó a utilizarse
03:37en Estados Unidos, se aprobó en marzo del 2022, la Agencia Europea del Medicamento lo aprobó en
03:43noviembre y diciembre del 2022 y ahora pues está empezando a llegar ya a la clínica a nivel
03:48asistencial. Una vez que se ha demostrado su eficacia, digamos, en las situaciones más
03:53desfavorables, que era cuando ya el paciente había acabado todas las líneas de terapia
03:56convencionales y que no había nada que hacer, se ha demostrado que prolongaba la supervivencia,
04:01prolongaba la supervivencia libre de síntomas, libre de progresión radiológica. Bueno, pero eso es
04:06un gran avance, porque yo recuerdo siempre que para el SIDA no hay vacuna, pero ya la gente no muere de SIDA.
04:10Siempre que tenga una atención médica, porque es verdad que se ha ido alargando, alargando la vida,
04:15que ya de SIDA no te mueres, siempre que te cuide un médico, claro. No, esto avanza muy rápido. O sea, yo,
04:21el cáncer de próstata, como dices, es la primera vez que atendemos una enfermedad de este nivel de
04:27prevalencia, ¿no? Estamos hablando efectivamente del segundo tumor en humanos, primero en varones,
04:32que supone 35.000, 36.000 casos nuevos al año, que es una cifra muy elevada, ¿no? Y además con
04:39muy prolongada supervivencia, es el tumor sólido de más larga supervivencia, 90% viven más de 10 años y
04:46entonces... Bueno, y en general se puede decir que no está nunca curado del todo. Bueno, pues hay tratamientos que
04:52se hacen con intención curativa, que si tenemos la suerte que se detecta muy precozmente, que el tumor
04:57está órgano confinado. Sí, que responde bien. Que el paciente es muy mayor y a lo mejor, pues, no va a ser de lo
05:02que va a morir probablemente el paciente y tal, no es lo más relevante que tiene en ese momento, pero luego el
05:06resto de los tratamientos, todo lo que sea, pues, prolongar los intervalos libres de síntomas, libres de
05:12progresión, la supervivencia, calidad de vida, intentando además hacer tratamientos que sean
05:17aceptables por los pacientes, porque muchas veces en medicina, los tratamientos que hemos hecho en
05:22el pasado, pues, han sido tratamientos agresivos, que tenían efectos secundarios, que dejaban secuelas y
05:26tal, y estos productos, pues, por suerte, se tolera muy bien, tienen unos efectos secundarios muy leves.
05:33Eso quería preguntarte, ¿cómo ha cambiado la expectativa del paciente y en la relación con el
05:38paciente? Porque como pasaba con el cáncer de mama antes, pues, era a veces mortal, porque llegaba tarde,
05:44por mucha serie de complejos, muchas veces los ha explicado Enrique, complejos de no ir sola, en fin,
05:52que llegaba tarde siempre, en el caso del cáncer de próstata, tres cuartos de lo mismo, luego, también,
05:58muy difícil, es un tratamiento complicado, pero claro, es que en este tiempo, el cáncer de mama se cura
06:05casi todo y el cáncer de próstata ha avanzado muchísimo, sin embargo, siempre nos plantean la
06:10misma cuestión, los hombres seguimos yendo muy poco a cualquier tratamiento preventivo, cosa que en las
06:16mujeres ya no se produce el cáncer de mama, sistemáticamente hablan madres e hijas y siempre
06:21van a ver si pasa algo. ¿Y no se puede aplicarse tratamiento en ese cáncer, en el de mama, o en otro tipo de cáncer?
06:26Sí, hay líneas de investigación también en cáncer de mama, que a día de hoy están menos desarrolladas, es que en
06:31cáncer de próstata ya han demostrado eficacia, ya están aprobados por agencias reguladoras, ¿no? En cáncer
06:36de mama hay líneas de investigación muy interesantes, o sea, hay un producto ahora que se llama Neobel,
06:41que es un análogo del pétido receptor de gastrina, ¿no? En fin, es un palabro, ¿no? Pero que se puede
06:48depositar selectivamente también en cáncer de mama, y nosotros estamos ahora mismo participando en
06:52ensayos First in Human, estos que dicen, ensayos clínicos en fases muy precoces, ¿no? En humanos, pues para ver
06:59la dosis ideal, para ver el espectro de efectos secundarios, un poco cómo hay que tratar esto, y uno de
07:04las dianas es efectivamente el cáncer de mama, ¿no? También nos está saliendo otro producto que es un
07:10agonista del receptor de estrógenos, hay mucho cáncer de mama y el cáncer, tanto el primario como
07:16el submetácta, así que pesan receptores de estrógenos, y entonces podemos conseguir un producto que se
07:21deposita selectivamente, es decir, podemos ver fenotípicamente con una imagen donde están las lesiones que
07:26pesan receptores de estrógenos, no solamente en la pieza del tumor, sino en todo el cuerpo, ¿no? De tal manera
07:32que se plantea también la posibilidad de hacer un tratamiento selectivo de este tipo de lesiones, ¿no?
07:36¿Y qué podemos hablar de cáncer de tiroides, que es otro de los enigmas que más tiempo está llevando
07:44a investigar, porque es de una enorme complejidad?
07:47Cáncer de tiroides, nosotros, es una enfermedad muy tradicional de la medicina nuclear, porque muy tradicionalmente
07:52desde hace muchísimos años, vamos, estoy hablando quizás de hace más de 80 años, pues nos hemos dedicado al
07:57diagnóstico, tanto en vivo como in vitro, hacemos gamagrafías tiroideas, hemos hecho rastreos con
08:01yodo-131 de cáncer de diferencia de tiroides, incluso en una época hacíamos analítica, o sea, hacíamos las
08:07hormonas tiroideas, T3, T4, TSH, marcadores como la tiroglobulina, se hacían con técnicas de radioinmunoanálisis
08:13que conllevaban la utilización de unos isotopos radiactivos para ver un poco el nivel.
08:17Que al principio eran más fuertes, claro, eran más incontrolables.
08:22Claro, eran productos que se detectaban en cantidades muy bajas, con mucha sensibilidad y, por tanto, pues
08:26daban también un diagnóstico muy precoz, ¿no? Entonces, con el cáncer de tiroides tenemos la suerte de que
08:31esto que llamamos cáncer de diferencia de tiroides es que conserva la capacidad de captar el yodo, el tiroides
08:36concentra yodo contragradiente, saca yodo de la sangre, lo acumula en unas estructuras que se llaman
08:41folículos tiroideos porque las hormonas tiroideas, que llamamos T4, T3, la T4 es tetra yodo, tironina, y la T3 es
08:48tri yodo, tironina, entonces tienen átomos de yodo en su constitución, entonces necesitan extraer yodo de la sangre.
08:53¿Y eso es lo que hace daño?
08:55Eso es lo que hace el tiroides, para fabricar sus hormonas tiroideas, esa es su actividad fisiológica normal.
09:01Entonces, nosotros lo que hacemos es que cambiamos el yodo estable de la dieta por un yodo radiactivo,
09:05el yodo-131, que es un emisor beta, y entonces...
09:09Es un caballo de Troya.
09:11Claro, se mete dentro de la célula, y lo que hace es que la destruye, es un emisor beta que produce un efecto
09:16destructivo local, y conseguimos eliminar la metástasis.
09:19El cáncer de tiroides es un cáncer de muy buen pronóstico, de larga supervivencia, y con un tratamiento muy sencillo
09:24que va muy bien, que tiene muy pocos efectos secundarios, o sea, es un modelo muy tradicional de nuestra especialidad.
09:31Ahora estamos intentando aplicarlo a otro tipo de tumores, como los tumores neuroendocrinos, o como el cáncer de
09:37Y, efectivamente, lo que has dicho antes, también perdona que no te respondí, es que llevas toda la razón del mundo.
09:43La mujer se hace muchísimas revisiones de salud, mujer sana, es decir, muy precozmente está haciéndose
09:50citología de cervix, mamografía, psicografía, se acude al ginecólogo con una cierta periodicidad,
09:54pero los varones somos un desastre, ¿no?
09:56A pesar de que disponemos de una determinación como es el PSA en sangre, que es una determinación super sencilla,
10:02que si se hace en todos los varones mayores de 45 años, con una cierta periodicidad, conseguimos una detección muy precoz,
10:08que es algo que siempre mejora el pronóstico de los pacientes. Cuanto antes se detecte la enfermedad, menos complicado es, ¿no?
10:15Problema psicológico.
10:16Y el problema psicológico y porque tenemos una cultura, un poco, que nos da vergüenza, ¿no?
10:20Pero, sin embargo, sigue existiendo ese mito de la radiografía, de las pruebas médicas relacionadas con la medicina nuclear,
10:26la radiación, ¿cómo ha evolucionado eso? ¿Esto sigue siendo así?
10:31Sí, bueno, la medicina nuclear, el nombre, no sé si es muy afortunado, a mí me gusta, ¿no?
10:35Porque describe bien lo que hacemos, pero es verdad que socialmente no es fácil aceptar lo nuclear y lo radiactivo.
10:42Y hay gente, sobre todo gente mayor, gente que no ha tenido la oportunidad de conocer bien esta especialidad, ¿no?
10:52que, ante lo desconocido, tiene tendencia a rechazarlo por sistema, ¿no?
10:56Y la evolución ha sido que la radiación que produce es mínima, o sea, es similar prácticamente a la radiación natural.
11:03O sea, nosotros, hay radiación natural y radiación artificial.
11:06Se recibe radiación natural paseando por la sierra o tomando el sol, o sea, eso tenemos que saberlo.
11:11Pero la gente no sabe distinguir eso al 99%.
11:14Claro, entonces, cuando nosotros hacemos un diagnóstico, pues sometemos al paciente a una radiactividad artificial,
11:20es verdad que lo hacemos nosotros, entonces lo que intentamos es, número uno, que esté justificado,
11:25es decir, que corresponda a una indicación ética, que le produzca al paciente un beneficio.
11:28Y, número dos, una vez que está justificado y que hay una indicación, pues que esté optimizado,
11:33es decir, que la dosis de radiación sea la mínima que sea razonablemente posible para conseguir el objetivo que pretendemos.
11:39Entonces, esto cada vez va más, o sea, nosotros, por ejemplo, en nuestro servicio de la Fundación,
11:45cuando lo pusimos en marcha el servicio nuevo hace dos o tres años, pues las dosis las hemos bajado casi un 30%,
11:50respeto a lo que se hacía, es decir, cuando se utilizan equipos nuevos, equipos digitales, que son más sensibles,
11:56que tienen un software mucho más rápido y tal, pues las exploraciones son mucho más rápidas
12:00y, además, con menos consumo de dosis, con menos radiación.
12:03Y eso pasa, incluso en el ámbito del TAC, en el ámbito de la radiología, en la tomografía sial computarizada,
12:09la utilización de simplemente un software de reconstrucción de imágenes, que consigue hacerlo más rápido y mejor,
12:15pues reduce la dosis un 40-50%, entonces, no es lo mismo hacerse un TAC hace 10 años que hacérselo ahora, ¿no?
12:21O sea, hay que ver un poco que ese es el objetivo común de todos, ¿no?, de pacientes y de profesionales.
12:26Que es mayor el beneficio, ¿no?, que es lo que tengamos que sufrir.
12:28Claro, y el balance, la clave es el balance, ¿no?, que el balance coste-beneficio,
12:32siendo el coste, en este caso, pues el de la exposición radiológica.
12:35Y el beneficio es seguir vivo.
12:37Maximizarlo, seguir vivo y en buenas condiciones, y sobre todo si hay alternativas, pues coger la que más interesa al paciente.
12:44Una pregunta, muchas veces en la cirugía de tiroides, como tenemos las paratiroides al lado,
12:51pues van con mucho cuidado y hay veces que queda algo del tumor y se vuelve a reproducir.
12:56Exacto.
12:57¿Se puede tratar eso también?
12:59Bueno, eso es una cosa muy importante también a nivel conceptual.
13:03Cuando trabajamos en equipo, todos nos complementamos y cada uno tiene su herramienta orientada hacia el paciente.
13:12Entonces, si el cirujano sabe que hay una técnica prácticamente inocua, como es administrarle una pastilla de un producto que se llama Yo-231,
13:20que complementa su labor, pues no tiene por qué ser tan agresivo.
13:25A lo mejor tejido que está un poquito más lejano del punto de tal, de la zona de cirugía, puede dejarlo,
13:32porque sabe que luego va a haber otro tipo de especialidad que va a eliminar esas poquitas células que haya dejado en el lecho de tiroidectomía.
13:39Entonces, el cirujano no tiene que ser tan agresivo.
13:42Entonces, nosotros hacemos, de hecho, se llama así, una dosis de ablación de restos tiroideos,
13:46que es un poquito más baja.
13:48Es decir, inmediatamente después de la cirugía, al mes, mes y medio, dos meses,
13:52o sea, variable un poco, cuando el paciente se ha recuperado,
13:54podemos dar una dosis de restos que complementa la acción del cirujano.
13:58Hacemos exactamente lo mismo, o sea, ablación de restos.
14:00Y eso es...
14:01O sea, limpias el lugar del...
14:02Eso es, intentamos acabar el procedimiento de...
14:07Y eso, ¿desde cuándo lo podéis hacer?
14:10Es decir, en los años que llevas, ¿cuándo has visto los grandes saltos, o están siendo en este momento los cambios más rápidos?
14:16Los saltos son continuos.
14:18O sea, yo cáncer de próstata, que es ahora mismo el tema de glamour de nuestra especialidad,
14:23pues estamos dando 4, 5, 6 conferencias anuales en distintos sitios.
14:28Mañana doy una en la Agencia del Medicamento, en la Agencia Europea del Medicamento, precisamente de estas técnicas.
14:34Y cada vez que te preparas una charla, pues la anterior ya no te vale.
14:37O sea, que tienes que quitar muchas cosas, poner otras y intentar hacer el cambio conceptual, que también es muy importante.
14:44Decíamos entender que las cosas ahora son de otra manera y que luego...
14:47Hay que estar al día.
14:48Y esto pues avanza muy rápido, efectivamente.
14:51Pues darles las gracias a los doctores, a Martínez de Arias, a Enrique de la Morena, por habernos hablado de medicina nuclear y habernos quitado algunos de los miedos y mitos que hay.
14:58Y además que la gente no piense que va a estallar o va a ser irosima, no.
15:02La gente se cura, además se cura mucho mejor que antes y tiene...
15:05Bueno, el diagnóstico ahora es que antes esto era adivinación y ahora es ciencia.
15:11Y es un milagro, o sea, en no mucho tiempo.
15:14Entonces ahora empieza hace 80 años, pero hasta hace 40 una radiografía ya parecía que te iba a quemar el pulmón para siempre y había muchas cautelas, a veces justificadas, otras no.
15:26Pues esto ha cambiado tanto, que sobre todo que la gente no tenga ningún miedo a ir ahí y hacerse su revisión.
15:32Y lo que queda, Federico, que no te puedes imaginar, que estamos empezando siempre.
15:35Es diario.
15:36Y gracias a Dios, la próxima vez estaremos mejor todavía.
15:40Seguro.
15:40Muchas gracias.
15:41Muchas gracias.
15:42Hacemos una pausa y vamos a hablar con Alberto Fernández de gastronomía y de cuidarnos.
15:45Cómo comer en la playa y no morir al intento.
15:48Eso.
15:48Es que hay algunos chiringuitos que ya podían anunciar el bicho.
15:56Y yo creo que el bicho es un chiringuito.
15:58Y yo creo que el bicho es un chiringuito.
16:00Y yo creo que el bicho es un chiringuito.
16:02Y yo creo que el bicho es un chiringuito.
16:04Y yo creo que el bicho es un chiringuito.
16:06Y yo creo que el bicho es un chiringuito.
16:08Y yo creo que el bicho es un chiringuito.
16:10Y yo creo que el bicho es un chiringuito.
16:12Y yo creo que el bicho es un chiringuito.
16:14Y yo creo que el bicho es un chiringuito.
16:16Y yo creo que el bicho es un chiringuito.
16:18Y yo creo que el bicho es un chiringuito.
16:20Y yo creo que el bicho es un chiringuito.
16:22Y yo creo que el bicho es un chiringuito.