Réponse avec le Pr Philippe Massin (président de la SOFCOT), Lisa Meilleur (directrice des affaires médicales du CH d’Argenteuil) et le Dr René-Pierre Labarrière (président de la section exercice professionnel du Conseil national de l’ordre des médecins).
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00:13 Très bien, alors bonjour à tous. J'ai le plaisir de vous accueillir sur le plateau de Doc'n Stock à l'occasion du Congrès de la Southcott.
00:19 Nous avons le plaisir de recevoir le président de la Southcott, le professeur Massin, qui va intervenir en compagnie de deux autres invités experts, le docteur René-Pierre Labarrière,
00:32 qui est président de la section exercice professionnel au Conseil National de l'Ordre des Médecins.
00:38 Et puis, bien évidemment, une représentante et non des moindres des directions des affaires médicales du CH d'Argenteuil, madame Meyer, pour cette question d'intérêt.
00:51 Une question forte dans l'actualité de l'exercice et de l'attractivité hospitalière. Une question sur l'exercice libéral dans le secteur hospitalier.
01:03 Alors, c'est une question qui semble de plus en plus importante. On verra, vous pourrez commenter ce point.
01:11 Une question qui représente un intérêt non négligeable pour les praticiens hospitaliers, non négligeable finalement pour l'hôpital et quelque part pour les patients,
01:19 pour pouvoir permettre d'avoir une offre qui reste attractive avec un grand nombre de praticiens de qualité qui souhaitent s'investir dans l'hôpital public
01:30 et utiliser ce moyen pour poursuivre leur exercice.
01:34 Juste d'un point, aujourd'hui, ça représente environ 4 500 praticiens hospitaliers en France qui mènent cet exercice.
01:44 C'est environ 11 % des PH en France. Donc, c'est pas du tout majoritaire, mais peut-être que ça le deviendra demain.
01:52 Globalement, c'est essentiellement des spécialités qui ont une activité technique et donc chirurgicale.
02:01 Et particulièrement, l'orthopédie est très concernée par ce sujet, évidemment.
02:05 Ça représente, parmi tous les contrats, 60 % des contrats qui ont une activité chirurgicale.
02:14 Il y a eu des modifications réglementaires. Il y a peu qui accordent la possibilité de cet exercice de façon un peu plus précoce dans la carrière.
02:25 Et justement, le sujet, c'est de comprendre un peu mieux qui cela concerne, quand est-ce que cela peut être engagé,
02:35 quelles sont les conditions, les réserves qui limitent, encadrent, quelle est la vision de l'ordre aussi, s'il y en a une, sur ce sujet-là,
02:46 et de comprendre ensemble et de passer les bons messages.
02:50 Peut-être, professeur Massin, je commence avec vous, qu'il y avait vous-même un exercice libéral au sein de votre exercice hospitalier.
02:59 Votre retour d'expérience sur ce sujet nous importe.
03:02 J'ai eu un exercice libéral au corps de mon exercice hospitalier, mais j'ai démissionné de mes fonctions hospitalières.
03:09 Donc, maintenant, j'ai un exercice purement libéral.
03:12 Il faut refaire l'historique, si vous voulez. L'exercice libéral à l'hôpital, c'est très ancien.
03:19 Initialement, il y avait des chefs de service qui étaient en partiel.
03:24 Avec la loi de Bray, on a demandé aux professeurs d'être exclusivement hospitaliers.
03:32 C'est-à-dire, avant, ils pouvaient très bien travailler le matin à l'hôpital et dans leur cabinet privé en ville l'après-midi.
03:38 Et donc, pour compenser cette exigence de rester à l'hôpital et pour diminuer l'écart de revenu qu'il peut y avoir entre la chirurgie hospitalière et la chirurgie en privé,
03:55 on a permis de faire cette activité libérale à l'hôpital dans un cadre très bien défini, qui a toujours été bien défini et strict.
04:06 On se soucie peut-être maintenant plus de faire respecter les textes, mais il a toujours existé.
04:13 C'est-à-dire qu'il ne doit pas entraver l'exercice public.
04:18 Et donc, il est limité et il ne doit pas modifier l'offre de soins au sein d'un service hospitalier.
04:29 C'est-à-dire que c'est le patient qui doit librement décider d'aller voir en privé ce professeur ou ce docteur parce qu'il veut une prise en charge plus personnalisée.
04:43 Parce qu'en fait, moi ce que j'ai réalisé, étant hospitalier, c'est que je m'occupais aussi bien de mes patients privés que de mes patients publics.
04:53 Et de temps en temps, je me dis que c'est bizarre parce qu'il y en a qui payent et puis d'autres qui ne payent pas.
04:58 Donc, la différence, elle est où ?
05:02 Elle est peut-être dans la prestation.
05:05 C'est-à-dire que c'est vrai qu'un patient public, on va le prendre en charge au sein d'une équipe.
05:11 Et que le samedi ou le dimanche, c'est l'interne ou le chef de clinique de garde qui vont passer pour assurer les suites.
05:20 Tandis qu'un patient privé, c'est uniquement le praticien qui a prélevé les honoraires qui le prend en charge complètement.
05:29 J'ai retracé un peu le cadre de cette activité libère à l'hôpital.
05:34 Je rebondis tout de suite dessus, ça veut dire que conceptuellement, un praticien qui souhaiterait s'investir dans ce type d'exercice doit comprendre que ça n'est pas exactement l'équivalent de son exercice habituel hospitalier public.
05:50 Et qu'il y aurait une différence dans son exercice, dans sa pratique.
05:57 J'ai bien compris, pas en termes de qualité, ça c'est hors de question d'imaginer, mais en termes de personnes référentes qui accompagneraient le parcours.
06:07 Il y a deux points et c'est exactement ça.
06:10 Il y a deux points, c'est le praticien qui prend en charge personnellement le patient et qui est donc son seul interlocuteur.
06:17 Et deuxièmement, c'est le praticien qui opère en chirurgie orthopédique le patient.
06:21 C'est-à-dire qu'on ne va pas aider l'interne ou le confier à un chef de clinique.
06:25 Ce que l'on fait régulièrement en activité publique, parce qu'il suffit d'être président de la sauvecôte pour voir que là j'ai une réunion,
06:32 "Ecoute, elle est imprévue, c'est vraiment important, est-ce que tu peux pas faire mon programme par exemple ?"
06:37 Ça c'est pas possible avec un patient privé.
06:41 De votre point de vue, à la direction des affaires médicales, vous êtes ici la représentante administrative du service public par ce biais.
06:51 Au titre de directrice des affaires médicales, vous avez sans doute des demandes qui viennent des praticiens.
06:58 Est-ce que vous pouvez nous décrire un petit peu le profil type des gens qui vous font cette demande
07:05 pour que notre audience puisse se reconnaître dans un profil ou un autre
07:10 et nous dire si ce profil a évolué au regard des évolutions réglementaires récentes ?
07:16 Comme l'a dit le professeur Massin, c'est pas quelque chose de nouveau, ça existe depuis un certain moment.
07:24 Donc on a des PH de tout âge qui sont inscrits dans cette ouverture de l'activité libérale à l'hôpital.
07:34 En revanche, ce qu'on voit davantage aujourd'hui avec les évolutions réglementaires, notamment des ordonnances de 2021,
07:42 qui ont ouvert quand même la possibilité de s'inscrire dans une activité libérale à l'hôpital,
07:49 c'est qu'on a davantage de jeunes praticiens qui vont envisager cette possibilité au début de leur carrière.
07:58 Donc qui sont par exemple praticiens contractuels ou assistants qui envisagent le concours de PH
08:05 en se projetant justement dans cette possibilité pour certaines spécialités, notamment surtout les spécialités techniques.
08:12 Et la chirurgie orthopédie, bien sûr, en fait partie en priorité.
08:19 Ce qui a permis ces évolutions, notamment réglementaires, c'est qu'auparavant, lorsqu'on avait uniquement des PH,
08:27 les praticiens hospitaliers temps plein, qui pouvaient pratiquer l'activité libérale,
08:32 aujourd'hui, on a désormais des PH qui exercent à 80% ou à 90% qui peuvent s'inscrire également dans cette activité libérale.
08:43 C'est ouvert également aux praticiens hospitaliers qui sont en période probatoire, c'est-à-dire leur première année d'exercice,
08:50 chose qui n'était pas possible auparavant.
08:53 Donc c'est la raison aussi pour laquelle on a de jeunes praticiens qui s'y intéressent,
08:57 puisqu'ils savent que dès leur premier exercice en tant que PH, ils pourront avoir cette possibilité-là.
09:04 Je vous arrête juste un moment pour que justement l'audience puisse bien noter ces éléments qui sont importants.
09:09 Je vais donner un contre-exemple pour être sûr.
09:12 Un PH temps partiel 50%, a-t-il le droit de demander un exercice libéral hospitalier ?
09:21 Intra-hospitalier, non, pour l'instant, ce n'est pas possible.
09:25 Il faut exercer un minimum de 8 demi-journées hebdomadaires à l'hôpital pour pouvoir être éligible.
09:32 Très clair. Un PH qui vient de sortir de son année contractuelle, qui a passé le concours de PH,
09:40 et qui rentre sur sa première année de titularisation, souvent en novembre, ou en janvier.
09:48 Il y a deux tours.
09:50 Quel que soit le moment, il rentre dans sa première année de titulaire.
09:54 À ce moment-là, et c'est ça qui est nouveau, il a le droit de débuter son exercice libéral.
10:00 Voilà, tout à fait. C'est ce qu'on appelle l'année probatoire,
10:03 puisque c'est la première année en tant que praticien hospitalier.
10:08 Et en effet, on peut déjà faire la demande et on est éligible à exercer une activité libérale.
10:15 Alors bien sûr, il y a des conditions.
10:17 On va revenir après. Mais ça, c'est très important.
10:19 Ça veut dire qu'on peut anticiper ce passage et que vous pouvez être à même d'avoir aujourd'hui un assistant ou un chef de clinique
10:27 qui va arriver vers la fin... Ah non, un PH, pardon, qui est en année contractuelle,
10:31 qui va arriver vers la fin de son année contractuelle et qui, dans la négociation de son entrée de titularisation,
10:38 peut dire "J'aimerais, alors avec mon service, justement, ouvrir un secteur libéral".
10:45 Et vous, vous êtes en légitimité d'instruire cette demande à cet instant-là pour le moment où il sera purement éligible.
10:52 C'est bien ce que je comprends.
10:54 Oui, tout à fait. C'est ouvert également, je ne l'ai pas dit, au MCUPH, donc il y a un autre statut universitaire.
11:01 Les maîtres de conférence des universités praticiens hospitaliers, qui sont en période de stage,
11:06 donc de la même façon, peuvent également faire cette demande, ce qui n'était pas possible auparavant.
11:12 Je rentre dans les détails. Un PHU, c'est possible, ou un PHU, comme il est dans un statut contractuel,
11:19 il ne peut pas faire cette demande ?
11:22 Il peut faire cette demande.
11:24 D'accord, ok. Donc c'est très clair sur les besoins.
11:27 Ça veut concrètement dire qu'un orthopédiste, souvent, je vais dire dans un âge de 30 à 32 ans,
11:34 peut commencer cette activité, ce qui probablement autrefois n'était pas le moment où on commençait cette activité, j'imagine.
11:40 Oui, en fait, le but, c'était vraiment d'ouvrir un petit peu cette possibilité-là,
11:46 parce que c'est vraiment un enjeu d'attractivité fort de la carrière hospitalière.
11:51 Et c'était vraiment le sens des ordonnances de 2021, d'agir là-dessus et d'agir dès le début de carrière auprès des jeunes praticiens.
12:02 Donc les éléments clés pour les PH qui nous écoutent, ça veut dire ordonnance de Bré, mais ça c'est historique, 58,
12:07 mais ordonnance 2021, changement statutaire et réglementaire par rapport à ces évolutions,
12:13 on a des droits ou des opportunités, je dirais, complémentaires.
12:17 Je vais basculer juste avant de revenir sur les conditions ensuite d'exercice, c'est un élément extrêmement important.
12:23 Docteur René Barrière, la barrière, pardon, vous, au titre de l'ordre,
12:29 on comprend qu'il peut y avoir des demandes plus importantes qui se fassent ou plus précoces dans l'histoire de la vie d'un jeune professionnel.
12:39 Vous pensez, depuis l'ordre, que c'est logique par rapport à choisir une activité purement libérale,
12:48 vouloir une activité hospitalière mais un peu libérale ?
12:52 On n'a pas l'impression qu'on finit peut-être par se perdre,
12:56 il y a des patients qu'on voit dans le public mais en libéral, alors lui on doit le voir plus qu'un autre,
13:00 enfin, il ne faut pas que ça devienne pêle-mêle quelque chose qui inspire le désordre,
13:04 on comprend bien l'intérêt, tous, mais qu'est-ce qu'est la vision du conseil de l'ordre sur le sujet ?
13:09 Bien sûr, vous avez raison, il faut que ce soit cadré.
13:12 L'ordre, c'est l'ordre de tous les médecins, les hospitaliers, les salariés, les libéraux.
13:17 On est là pour garantir, ou pour essayer de garantir, l'accès aux soins, la qualité des soins et l'intérêt du patient.
13:24 On ne va pas quitter ça, c'est la déontologie, c'est le cœur de ce pour quoi on est engagé.
13:29 Dès lors que, effectivement, nos confrères hospitaliers émettent le souhait d'avoir ce type d'activité mixte,
13:37 l'ordre n'a pas de raison d'y voir le moindre inconvénient, dès lors qu'on est dans la transparence, dans un cadre.
13:45 Il faut que le patient qui vient voir le docteur Tartampion en privé, sache qu'il le voit en privé,
13:51 et s'il le voit en public, que ce soit en public.
13:54 Il ne faut qu'il n'y ait pas de discrimination par rapport à ça, en disant "rendez-vous en privé demain matin, rendez-vous en public dans 6 mois".
14:03 Ce genre de choses qui, effectivement, nous heurterait sur le plan déontologique.
14:07 En fait, j'ai fait rechercher un petit peu, on a très peu de situations, il y a très peu de cas,
14:13 où on a eu des problèmes qui sont revenus au conseil de l'ordre, ou des plaintes pour ça.
14:17 Le troisième point important, c'est la notion de tact et mesure.
14:21 Bien sûr, la plupart de ces praticiens sont en secteur 2, donc effectivement, il ne faut pas tellement s'occuper d'un pourcentage,
14:31 parce que ce n'est pas comme ça que le tact et mesure, c'est simplement la capacité du professionnel, du médecin,
14:37 de s'adapter à son patient pour demander des honoraires qui soient compatibles avec sa situation et son état financier et sa prise en charge assurancielle.
14:49 Ce point-là est un point extrêmement important, parce que quand on est hospitalier,
14:53 parfois on fait le choix de l'hospitalier pour ne pas avoir à gérer ce sujet, qui est parfois un dilemme personnel-professionnel,
15:01 du tact et de la mesure et de demander des honoraires.
15:05 Je pense que clairement, ça peut faire partie des raisons pour lesquelles on va dans l'hôpital public au départ,
15:12 parce qu'on n'est pas forcément à l'aise avec ça, quelque chose d'ailleurs qu'au CHU, on n'apprend pas forcément.
15:17 Pour certains, ça doit... Donc du coup, là, on se retrouve finalement à devoir traiter de ce sujet-là,
15:23 qui n'est pas un problème, mais qui s'apprend sans doute.
15:26 Est-ce que du coup, il y a, d'un point de vue de l'ordre, des recommandations ou des échanges que l'on recommande
15:34 pour que les praticiens qui vont mener cette activité, pour qu'ils soient alertes, qu'ils comprennent ce que signifient le tact et la mesure ?
15:41 Parce que si je donne un exemple, un cas clinique concret, ça pourrait tout à fait quelqu'un qui voudrait être dans le secteur libéral,
15:47 mais qui n'acceptera pas des dépassements et qui demande d'être en CMU, mais qui reste en secteur libéral.
15:52 Lui, il va vraiment ressembler à un patient du public, en réalité, parce qu'il n'y aura pas de phénomène d'honoraire pour ce patient-là.
15:59 Et pourtant, il va être dans le secteur libéral hospitalier.
16:03 Les frontières, des fois, sont un peu difficiles à bien sentir pour l'exercice du commun.
16:10 En tout cas, est-ce que du coup, ce bagage de l'expression ou de l'apprentissage du tact et de mesure
16:16 est quelque chose qui doit être une information véhiculée, communiquée, mieux comprise par les praticiens au cours de leur formation au CHU au départ ?
16:27 Bien sûr, la barre économique est quelque chose qu'on doit prendre.
16:30 Mais il ne faut pas oublier que tous ces jeunes praticiens sortent tous de l'hôpital.
16:35 Et quand ils arrivent dans leur première année et qu'ils font ce choix, je pense qu'il est aussi difficile pour le jeune libéral
16:42 de demander des honoraires et d'encaisser de l'argent que pour celui qui va avoir une carrière hospitalière.
16:49 C'est une façon de travailler et un apprentissage.
16:53 L'apprentissage, comme toujours, c'est d'en parler avec les confrères, c'est d'avoir toujours en tête les notions déontologiques,
17:01 d'éviter tout ce qui peut être discriminant, effectivement, vous évoquez les CMU.
17:07 D'une même façon qu'un libéral n'a pas à refuser une CMU, un hospitalier va avoir le même problème.
17:13 Donc à mon avis, quelle que soit la structure dans laquelle le médecin va exercer, ça ne va pas changer sa responsabilité
17:21 et son exigence déontologique pour ses patients.
17:25 Parfait, je me retourne vers vous, professeur Massin.
17:28 Du coup, vous-même, vous en avez eu à un moment donné l'exercice.
17:32 Donc c'est peut-être des questions que vous vous êtes posées à un moment donné.
17:35 Peut-être que vous pourrez commenter cela.
17:37 Et puis, au titre de chef de service dans un service hospitalier, pensez-vous que le chef de service, du coup,
17:44 a un rôle à jouer dans l'accompagnement et la supervision, la régulation.
17:52 J'utilise des mots clés, je ne sais pas jusqu'où il faut aller dans cette activité pour qu'elle puisse être bien ordonnée,
18:01 pour qu'elle puisse suivre un certain nombre de règles et que le chef de service reste le chef de ce service hospitalier.
18:09 Alors, ça c'est un problème délicat.
18:13 Moi, j'ai toujours été mal à l'aise avec l'activité libérale à l'hôpital.
18:17 D'abord parce qu'à l'hôpital, quand vous avez un secteur privé, les CMU vont en public, elles ne vont pas en privé.
18:24 Depuis que je suis installé en privé, je vois les CMU en privé.
18:29 Donc, ce n'est pas la même chose.
18:33 Deuxièmement, je pense que je suis opposé à tout ce qui est paiement à l'acte qui génère des actes inflationnistes,
18:43 c'est-à-dire que plus on en fait, plus on est payé, on voit bien ce que ça a donné avec la T2A à l'hôpital.
18:48 Donc, le fonds de la médecine doit être salarié, mais que l'activité libérale ne compense qu'une faiblesse des salaires.
18:57 Quand je dis une faiblesse des salaires, j'ai travaillé en hôpital mutualiste, mon salaire était 30% plus élevé que celui de l'hôpital.
19:04 Bon, je n'avais pas le droit de faire de secteur privé, mais le directeur avait institué un système d'intéressement très malin,
19:10 c'est-à-dire qu'il avait un intéressement en fonction du GMH.
19:16 Les chirurgiens se fichent complètement du GMH, ils vont coder leur acte, qui est le même,
19:23 il y a un opérier un gros, un pas gros, un maigre, un cardiaque, etc. c'est toujours la même chose, prothèse de hanche.
19:28 Et bien non, en fait, le fait de remédier à ça, c'est que l'établissement, en fonction de la qualité du codage et du GMH,
19:37 va faire un intéressement annuel aux chirurgiens.
19:40 Ça suffit tout à fait pour avoir des revenus corrects, donc ça supprime, ça renforce la notion de qualité et ça supprime la notion de quantité.
19:50 Donc, moi je l'ai fait parce que c'était un mal nécessaire qui me permettait évidemment d'augmenter mes revenus.
19:59 Je le dis clairement, parce qu'il n'y a pas d'autre raison de faire du privé.
20:03 Alors maintenant, vis-à-vis des collaborateurs, moi, en tant que chef de service, ce que j'observe, c'est que l'activité libérale est une sorte de dissension,
20:14 parce qu'il y a des spécialités dans l'hôpital qui ne peuvent pas en faire, alors qu'il y en a d'autres qui en font et qui augmentent le revenu.
20:21 Donc il y a forcément, je ne dirais pas ça, ce n'est pas vraiment des jalousies, mais les différences de traitement, c'est difficile.
20:28 Moi, quand je vois que quand je fais du privé avec un anesthésiste qui fait du privé, ça marche très bien.
20:34 Quand je fais du privé avec un anesthésiste qui fait du public, ça ne marche pas.
20:38 Donc je pense que moi, ma solution en tant que chef de service, c'était d'essayer d'atténuer tout ça,
20:45 c'est-à-dire que tout le monde dans mon service puisse faire un secteur libéral.
20:49 Mais en fait, les gens vont voir le patron.
20:54 Donc c'est vrai que mon secteur libéral écrasait un peu celui des autres.
20:59 Donc c'est très délicat. Je dis que le libéral à l'hôpital, de mon point de vue, c'est un mal nécessaire qui sert à masquer l'insuffisance des salaires
21:14 qui est possible puisque les hôpitaux mutualistes y arrivent bien, je ne sais pas, enfin pas tous, mais certains.
21:20 Donc je ne sais pas comment ils font, comment ils s'organisent, ils ont aussi leurs problèmes financiers, mais ils y arrivent.
21:26 Un point extrêmement important, parce que je pense que vous avez mis des mots sur un certain nombre de sujets qui posent parfois problème et qui sont non-dits.
21:35 Donc en tout cas, ce que je retiens et que je pense qu'il est un bon conseil que vous évoquez,
21:40 c'est que le chef de service a à s'impliquer sur cette question pour en tout cas observer, atténuer, vous l'avez évoqué, recommander.
21:51 Mais moi je pense même un peu plus loin que le président de CME, du coup, nécessairement, il y a une commission libérale, on va en parler sans doute dans quelques instants,
22:01 qui doit avoir aussi un rôle, parce que vous l'avez évoqué vous-même, ça peut créer des dissensions au sein même d'un bloc avec deux spécialités pourtant frères et indispensables l'une de l'autre,
22:10 l'anesthésie et l'orthopédie, qui vont avoir du coup des situations tout à fait différentes de valorisation de leur activité,
22:18 qui peuvent générer des tensions, des frictions, comme pour le coup il n'en existe pas dans un secteur purement libéral, où au moins les choses sont claires.
22:25 Bien qu'il y existe quand même des secteurs, absolument. Donc pas si clair que ça, vous avez tout à fait raison.
22:31 On a parlé d'un mal nécessaire, je reprends votre expression, je ne sais pas si c'est l'élément qu'il convient de véhiculer,
22:40 mais en tout cas indispensable pour aujourd'hui, ça c'est sûr, permettre d'avoir une forme d'équité ou d'équilibre entre les spécialités,
22:48 et au sein même d'une spécialité, entre les différents modes d'exercice, pour ne pas avoir des gens qui travailleraient la même qualité,
22:55 le même nombre d'heures, avec des écarts pharaoniques, qui entraîneraient forcément des problématiques au sein d'une spécialité.
23:02 Vous avez parlé aussi, c'est très important, de valorisation plus intéressante qui existe dans le système mutualiste,
23:09 où on est aussi salarié, avec des mécanismes d'incentive, chose qui n'existe pas ou pas beaucoup dans le système public,
23:15 c'est là-dessus que je vais vous interroger ma mère. On a d'ailleurs un sujet, et je donne rendez-vous vendredi,
23:22 sur les emplois dans un système mutualiste, qui permettent bien d'autres avantages, comme ceux que vous évoquez.
23:30 Est-ce que du coup, l'hôpital, qui ne fait qu'appliquer les règles nationales, a quand même des libertés dans l'attribution des primes,
23:42 par rapport à des règles de primes, outre celles de l'exercice libéral, pour pouvoir mieux valoriser un investissement,
23:50 où on est toujours très limité par l'éternelle barrière, ou plus exactement, échelle de salaire des statuts du praticien hospitalier ?
24:01 Je suis désolé, mais c'est important, parce que c'est une des raisons pour lesquelles on fait de l'exercice libéral.
24:10 Oui, tout à fait. Il y a beaucoup de choses dans tout ce que vous avez résumé.
24:15 De manière très simple, c'est qu'aujourd'hui, on a une indemnité qui récompense l'exercice exclusif de services publics.
24:25 On peut en donner la valeur ?
24:27 Oui, tout à fait, qui a été revalorisée, d'ailleurs, avec le Ségur de la santé, qui est à un peu plus de 1 000 euros brut mensuels,
24:36 qui a été ouvert également à de plus en plus de professions, enfin de statuts, pardon, et qui vient justement compenser,
24:46 enfin compenser, tout dépend comment on voit les choses, récompenser un engagement à temps plein à l'hôpital et exclusif dans le service public.
24:58 L'activité libérale, comme l'a dit le professeur Massin, pour le coup, peut venir également compenser un manque à gagner
25:08 pour certaines spécialités qui ont des rémunérations bien plus élevées dans le secteur privé.
25:14 Mais du coup, si on part sur cette activité libérale, bien entendu, l'IESPE, la prime exclusive de services publics, n'est plus versée aux praticiens.
25:24 Donc il y a quand même des mécanismes de compensation. Après, selon les spécialités, c'est plus ou moins...
25:31 Alors justement, je vais être très comptable, pour être très concret pour notre audience.
25:35 Donc c'est 1 000 euros bruts, donc c'est 12 000 euros à l'année, 12 000 euros de salaire brut,
25:42 donc c'est probablement 8 000, 9 000 euros de salaire qui sont versés avant impôt.
25:48 On a souvent l'habitude de dire que c'est un ratio de 1 pour 3 entre l'exercice public et l'exercice privé.
25:54 Ça veut dire qu'en gros, 3 fois 8, 24, c'est 24 000 euros d'honoraires en libéral.
25:59 Ça veut dire, très concrètement, que si on n'arrive pas à faire 24 000 euros d'honoraires en libéral,
26:05 il vaut mieux la prime d'exclusivité de services publics.
26:08 C'est peut-être pas vrai en orthopédie, c'est peut-être vrai dans des spécialités médicales.
26:12 C'est difficile de faire une généralité, mais oui, après, chacun fait son calcul sur le coût opportunité.
26:18 Il y a aussi des charges associées, mais je pense que vous pourrez en parler mieux que moi.
26:23 Quand on est dans une activité libérale, on doit prendre parfois sa propre assurance.
26:28 Il y a aussi des coûts associés, donc tout est une question aussi de coût opportunité.
26:33 D'ailleurs, il y a un coût important aussi, qui est la redevance hospitalière.
26:37 Et cet élément est peut-être un élément qu'on peut commenter un peu.
26:41 Ça veut dire que quand on a une activité libérale hospitalière, sur la valeur de ce qui va être généré,
26:49 consultation ou acte, pour ce qui est de l'orthopédie, il va y avoir une déclaration, et ça fait partie des obligations,
26:56 ça ouvre le chapitre des obligations quand on rentre dans ce sujet,
26:59 des obligations de déclaration auprès de son employeur, le directeur d'établissement,
27:05 de la valeur qui a été générée à l'occasion du mois, du trimestre, du semestre,
27:11 sur laquelle va être impactée une redevance hospitalière qui correspond à un certain pourcentage.
27:17 Est-ce que vous pouvez commenter un petit peu ça ? J'aurais quelques questions sur ce sujet.
27:21 Oui, tout à fait. Comme on l'a un peu évoqué, cette activité-là est très cadrée.
27:27 Elle est encadrée notamment par un contrat entre le praticien et le directeur de l'établissement.
27:33 Et ce contrat est par ailleurs soumis à l'approbation de l'ARS, puis transmis au Conseil de l'Ordre.
27:42 Et dans ce contrat sont énumérés un certain nombre d'obligations,
27:46 parmi lesquelles il y a également cette redevance hospitalière,
27:51 puisqu'en fait il y a deux possibilités de facturation.
27:54 Soit le praticien va facturer directement ses honoraires aux patients, c'est ce qui est le plus communément appliqué.
28:01 Comme en libéral ? Voilà, tout à fait.
28:03 Et va ensuite reverser un pourcentage de ses honoraires à l'hôpital.
28:07 Donc le pourcentage varie selon s'il s'agit de tel acte, une consultation, du bloc, etc.
28:14 Et la deuxième possibilité, c'est une facturation qu'on appelle en régie.
28:20 Donc c'est l'hôpital qui va percevoir les honoraires et va reverser ensuite aux praticiens,
28:25 en retirant bien évidemment la redevance.
28:29 La redevance, elle a du sens, puisque dans le cadre de cette activité libérale,
28:33 l'hôpital met à disposition le matériel et les locaux nécessaires à l'activité.
28:40 Donc elle vient compenser cette mise à disposition des moyens nécessaires
28:45 pour que le praticien exerce son activité libérale.
28:47 Alors donc, elle est censée être à l'équivalent de cette charge dans lequel investit tous les jours l'hôpital.
28:53 On parle de quoi ? On parle du personnel qui va venir aider au bloc opératoire,
28:58 d'un tantième de ce personnel hospitalier dans le service,
29:02 de sa secrétaire médicale qui gère aussi les consultations et les prises de rendez-vous.
29:07 C'est de ça dont on parle ?
29:08 Oui, oui, c'est vraiment global.
29:10 Ça va être à la fois avoir le local physique, avoir le matériel,
29:14 avoir en effet le personnel qui va aider à organiser la consultation,
29:20 si c'est une consultation ou s'il s'agit d'un acte.
29:23 Oui, c'est toutes ces prestations annexes qui sont nécessaires à la réalisation de l'activité.
29:30 Est-ce que du coup, cette redevance, elle est fixe par type d'établissement ?
29:34 Un CHU s'étend, un CHU s'étend, je ne sais pas, par volume d'établissement ?
29:39 C'est quelque chose qui est réglementé ?
29:41 Parce que c'est souvent une question des médecins, ils se posent la question,
29:44 puis ils se parlent entre eux, ils disent "moi ma redevance,
29:46 elle n'est peut-être pas autant que la tienne, mais moi je suis dans un CHU,
29:48 toi tu es dans un CHU".
29:50 Quelle est la règle là-dedans, derrière ?
29:52 Elle est fixée réglementairement, mais elle diffère selon s'il s'agit d'un CHU ou d'un CH.
29:59 Ça tout à fait, mais après elle est détaillée selon les actes,
30:02 selon s'il s'agit d'une consultation, du bloc par exemple pour la chirurgie orthopédie,
30:07 mais elle diffère en effet entre les CHU et les CH.
30:10 Et on peut dire qu'au sein même d'un établissement en revanche,
30:15 quelle que soit la spécialité concernée, il ne peut pas y avoir des variations,
30:20 c'est l'acte qui va définir si c'est consulte ou acte technique.
30:23 Mais il n'y a pas au sein d'un établissement, toi c'est 10%, toi c'est 12%, ça n'existe pas ça.
30:28 Non, non, c'est réglementé, et par ailleurs tout ça est normalement inscrit,
30:33 on a une charte de l'activité libérale, qui souvent est présentée en commission d'activité libérale,
30:39 puisqu'on a des commissions locales au sein des établissements,
30:42 qui se réunissent environ une fois par an.
30:45 D'ailleurs un membre du conseil de l'ordre est présent,
30:48 un membre de la caisse primaire d'assurance maladie également,
30:52 où on va rebalayer justement tous nos contrats d'activité libérale,
30:58 vérifier que les conditions sont bien appliquées,
31:01 vérifier que les redevances également justement, vous en parliez, sont versées correctement.
31:05 Et on balaye toutes ces règles, et tout ça est soumis dans le cadre d'une charte de l'activité libérale,
31:12 qui va encadrer toute cette activité.
31:15 D'accord, donc au niveau de cette commission,
31:18 est-ce qu'il est possible communément de discuter de la valeur de la redevance,
31:22 ou c'est l'établissement qui dit "ma redevance elle est de tant, et c'est non négociable" ?
31:27 Ah, je vous pose des sujets, je suis désolé,
31:32 mais c'est très intéressant, je pense que tous les praticiens se posent ces questions.
31:35 Ouais, sur le pourcentage, bah normalement, encore une fois, c'est acté réglementairement,
31:41 donc là-dessus, il y a quand même une faible marge de manœuvre.
31:45 Est-ce qu'on peut donner un chiffre de pourcentage de ce que cela représente sur une activité,
31:50 pour que les jeunes puissent l'imaginer ?
31:52 La redevance ?
31:53 Oui.
31:54 Bah encore une fois, il y a un nombre d'actes conséquents,
31:57 et ça varie beaucoup, donc ça peut être entre 15 et...
32:03 Enfin, c'est difficile de vous donner une...
32:06 Pour les activités chirurgicales, c'est 25% en CHU, 15% en CHG.
32:12 D'accord, voilà, donc ça c'est clair.
32:14 Pour la chirurgie, ça nous concerne ici en orthopédie, pour les actes, donc pas pour la consulte, c'est bien ça.
32:20 Pour la chirurgie, les actes opératoires.
32:23 Ok, d'accord.
32:24 Donc ça c'est un élément important, et souvent on entend, on le voit parmi les gens qui suivent souvent le journal,
32:31 ils font des comparaisons aux redevances de ma clinique versus redevances hospitalières,
32:35 et là, il y a de la dissension parce que la valeur n'est pas du tout la même.
32:39 Elle est en général 7, 8%, 6%, jusqu'à 10% en libéral dans une clinique.
32:47 Du coup, qu'est-ce qu'on peut dire pour expliquer un tel phénomène de différence ?
32:53 Ou il n'y a peut-être pas d'explication, ou c'est peut-être des explications purement réglementaires, législatives,
32:58 ou des explications syndicales également, je ne sais pas.
33:03 Vous avez le droit de passer votre tour.
33:06 Ce n'est pas le même package, je pense que ce n'est pas la même offre.
33:10 Je pense qu'en libéral, la clinique va fournir éventuellement l'Ibod, et encore, ce n'est pas sûr,
33:16 mais la secrétaire est à la charge du médecin, donc je pense que les locaux ne sont pas forcément intégrés, c'est plus compliqué.
33:24 Oui, mais c'est important à le dire, je crois, pour justement tarir certaines aigreurs ou comparaisons qui n'ont pas lieu d'être.
33:31 En clinique, il faut payer son aide opératoire et sa secrétaire.
33:35 La très grosse différence, c'est qu'elle est négociable en clinique, négociable en fonction de la renommée du chirurgien, etc.
33:43 On dit "je viens chez vous", si voilà.
33:45 Et la deuxième nuance à apporter, c'est qu'à l'hôpital, je voyais bien comment ça se passait,
33:51 je paye une redemence de 25% pour compenser l'excès de travail de ma secrétaire,
33:56 mais elle ne les voit pas, elle touche son salaire, donc elle va refuser de le faire sauf si...
34:01 C'est un sujet.
34:02 ...de la payer.
34:03 C'est un sujet.
34:04 Donc la retombée de cette redevance est un peu obscure.
34:09 C'est vrai qu'elle est due, parce que l'hôpital met à disposition des aides opératoires,
34:16 elle est due, mais on a un peu de mal à voir où elle passe, quoi, voilà.
34:21 Je comprends.
34:22 C'est juste un commentaire.
34:23 En tout cas, ce sujet est un sujet important, parce qu'on l'a bien compris,
34:26 effectivement, l'activité va intéresser la personne qui a signé ce contrat,
34:31 mais qui va devoir travailler avec d'autres personnes,
34:33 qui, elles, ne sont pas nécessairement intéressées, à juste titre,
34:36 et notamment sur le secrétariat médical, c'est un point, celui que vous évoquez,
34:40 et je pense que c'est un point qui, à mon avis, devrait évoluer ou être plus clarifié,
34:46 si jamais cette activité devenait plus fréquente,
34:50 parce que je pense que ça, c'est une source de dissension non négligeable
34:54 au sein d'une équipe, d'un service, on a absolument besoin des secrétaires médicals,
34:58 et il ne peut pas y avoir, peut-être un commentaire.
35:00 Parce que ça rapproche un autre point déontologique,
35:03 qui est l'indépendance professionnelle aussi,
35:05 qui est intégrée là-dedans, parce qu'effectivement,
35:07 le choix que va avoir le professionnel d'utiliser tel ou tel matériel
35:12 va être différent peut-être dans les deux situations,
35:16 et évidemment, sur le plan déontologique, pour nous,
35:18 on doit vérifier que le professionnel reste indépendant
35:21 et détermine sa pratique en fonction de la bonne pratique.
35:25 Bien sûr. Madame Meyer, j'ai encore une question.
35:28 Dans les conditions, on est limité dans le volume, du coup,
35:31 quand on exerce un secteur libéral hospitalier ?
35:36 Je dis une chose, je sais que vous allez dire que c'est faux,
35:40 mais demain matin, ma consultation, je la transforme en libérale,
35:43 toutes les consultations, qu'est-ce qui se passe ?
35:45 Non, alors, en effet, on est limité dans le volume,
35:49 donc ça ne peut concerner que 20% de son activité hospitalière,
35:54 et donc, comme je l'ai dit auparavant, c'était uniquement pour les praticiens temps pleins,
35:59 les PH temps pleins, donc avec un maximum de 20%,
36:03 et aujourd'hui, ça a été ouvert aux PH qui seraient à 80%,
36:08 et pour eux, du coup, c'est seulement une demi-journée,
36:11 donc 10% de leur activité hospitalière.
36:15 Donc 10% du volume des actes qu'ils réalisent ou des jours qu'ils réalisent ?
36:20 Alors, ça, c'est différent au niveau du volume d'actes,
36:23 c'est-à-dire que là, pour la pratique libérale,
36:28 le nombre d'actes effectués sur la partie activité libérale
36:33 doit être inférieur au nombre d'actes effectués dans le public.
36:37 D'accord. Est-ce que ça, c'est quelque chose que l'on a en tête tous les jours,
36:41 on fait des calculs où les choses se passent assez simplement
36:44 en fonction de la manière dont on l'a organisé ?
36:46 En fait, c'est très élastique parce que l'emploi du temps d'un chirurgien est difficile à quantifier,
36:51 donc on remet, quand on fait sa demande d'activité libérale,
36:55 on remet un tableau par demi-journée à l'administration, c'est ça,
37:00 donc il y a marqué lundi matin "consultation libérale",
37:04 après-midi "staff", bon voilà, donc c'est cadré comme ça,
37:08 je crois qu'on intègre le samedi matin, voilà.
37:11 Donc après c'est élastique parce que si on met, par exemple,
37:16 mercredi matin "chirurgie libérale", on met deux prothèses de hanche,
37:21 si on commence la première à 10h,
37:23 c'est sûr que la deuxième, elle va empiéter largement sur l'après-midi.
37:28 Donc tout ça, c'est très élastique, il faut bien le reconnaître.
37:33 Ça nécessite une certaine tolérance, mais ça nécessite d'éviter les abus.
37:38 Donc voilà.
37:40 Vous avez tout à fait raison, et c'est typiquement ce type de sujet
37:45 que l'on regarde en commission locale d'activité libérale,
37:48 c'est justement à partir des tableaux qui nous sont transmis par les praticiens,
37:53 regarder justement si on est équilibré au niveau du nombre d'actes,
37:58 et les tableaux de service en effet sont transmis par les médecins,
38:02 donc on sait exactement quelle demi-journée est consacrée à l'activité libérale.
38:06 Et ça nous est demandé d'ailleurs par l'ARS, donc là-dessus c'est très fixé.
38:10 Donc il y a quelque chose qui me semble quand même assez pertinent
38:14 d'un point de vue de l'offre de soins global,
38:16 c'est que en réalité ce système est plutôt favorable à quelqu'un
38:21 qui développe une activité.
38:23 Plus il développera son activité publique,
38:25 plus il aura autorisation à développer son activité privée.
38:27 C'est dans l'intérêt, alors non pas d'être inflationniste
38:30 et faire des actes qui ne serviraient à rien,
38:32 ça c'est pas du tout déontologique, c'est pas ce que j'évoque.
38:34 Mais peut-être être plus efficient, c'est ça dont je parle,
38:38 et donc du coup augmenter un peu son nombre, sa productivité médicale,
38:42 c'est souvent un gros mot vu par les médecins,
38:44 mais en réalité ça offre plus de soins dans un temps plus court
38:48 à un certain nombre de patients, s'ils sont tout autant qualitatifs,
38:50 c'est tout à fait bien.
38:52 Je comprends bien cette situation, c'est-à-dire ce modèle me semble assez vertueux,
38:57 il est profitable aux patients parce qu'il y a plus de patients
39:00 qui pourraient bénéficier par un praticien efficient,
39:03 de plus d'activités dans un temps plus restreint,
39:06 et lui-même serait mieux valorisé.
39:08 On touche du doigt un mécanisme d'incentive qui ne dit pas son nom,
39:12 mais qui est un peu ça que vous aviez dans le système mutualiste.
39:16 Est-ce que j'interprète bien cette situation ?
39:20 Oui, oui, je pense que, enfin, encore une fois,
39:24 tout est une question d'équilibre.
39:27 La règle, c'est qu'il faut réussir à équilibrer les deux
39:32 pour que la majorité des actes soient réalisés dans le public
39:38 et qu'on puisse faire une activité qui est équilibrée.
39:44 Donc, oui.
39:46 Moi, je suis parti de l'hôpital,
39:49 c'est pas parce que mon activité libérale ne marchait pas,
39:52 que mon activité publique ne marchait pas.
39:55 Donc, on ne peut pas dire que faire de l'activité libérale,
39:58 ça retient les gens à l'hôpital.
40:00 C'est pas tout à fait ce qui se passe.
40:02 C'est vrai que moi, j'avais beaucoup de mal à faire fonctionner le service,
40:06 et quand on a des urgences qui attendent huit jours,
40:09 on a déjà vu encore des cas dans la presse,
40:11 où des blocs d'urgence qui ne sont pas disponibles,
40:13 on ne peut plus programmer, ce n'est pas possible.
40:15 On ne peut pas faire une PTH,
40:17 alors qu'il y a des facteurs du col qui attendent depuis huit jours.
40:20 Donc, il y a un problème, si vous voulez,
40:23 l'activité libérale, qui est destinée finalement à retenir des praticiens à l'hôpital,
40:29 c'est possible qu'à condition que l'activité publique fonctionne bien.
40:33 L'activité tout court.
40:34 L'activité tout court, et en particulier l'activité publique.
40:37 Donc, on se retrouve dans des situations où,
40:40 rien que les urgences, on a du mal à les prendre en charge,
40:43 donc c'est quand même difficile de préserver une activité programmée dans ces conditions.
40:48 Voilà ce que je voulais dire.
40:51 C'est une nuance quand même.
40:53 Je comprends, mais globalement, en tout cas,
40:55 on pourrait communément conclure que c'est un bienfait
41:00 qui représente un intérêt non négligeable
41:03 parmi les leviers que l'on a dans le service public
41:05 pour pouvoir attirer ou retenir des praticiens
41:10 qui, du coup, se fatigueraient d'une situation qu'ils trouveraient décourageante
41:16 parce que trop inégalitaire, c'est souvent ça,
41:19 par rapport à une activité jumelle exercée purement dans le secteur libéral,
41:24 et que les textes réglementaires, les évolutions réglementaires récentes
41:28 vont dans le sens de l'encourager.
41:30 Vous avez, vous, la sensation qu'il y a plus de demandes
41:34 qui vous sont formulées ou qu'elles ont changées ?
41:37 Oui, oui, comme vous le disiez,
41:41 en fait, on a des outils aujourd'hui qui existent
41:45 pour développer l'activité libérale à l'hôpital,
41:48 et on sent qu'il faut s'en saisir
41:51 parce que c'est un levier majeur d'attractivité
41:55 dans la carrière hospitalière,
41:57 et on sent que les jeunes médecins sont de plus en plus intéressés
42:01 par ce levier-là, et nous, on a, par exemple,
42:03 des jeunes médecins qui sont praticiens contractuels
42:06 qui vont se renseigner sur cette possibilité
42:09 et qui vont parfois envisager leur carrière de PH
42:13 en ayant en tête cette possibilité-là
42:15 pour les spécialités qui sont très concurrencées par le privé,
42:20 donc c'est les activités techniques, la chirurgie,
42:23 chirurgie orthopédique en premier lieu.
42:26 Donc oui, on a quand même la sensation que le nombre de demandes augmente
42:30 ou au moins des demandes d'informations et des renseignements
42:33 sur cette possibilité qui est ouverte.
42:35 Ok. Du côté du Conseil de l'Ordre...
42:39 Oui, de toute façon, ça représente bien les demandes des jeunes médecins,
42:42 cette activité mixte, qu'elle soit dans le cadre de l'exercice libéral,
42:46 mais d'une façon habituelle, c'est ce qu'on demande.
42:49 L'outil important, c'est ce comité d'activité libérale
42:52 dans lequel, effectivement, l'Ordre est membre de droit,
42:55 et ce comité peut saisir l'Ordre s'il y a un problème déontologique.
42:58 Donc tout est bordé, tout est cadré,
43:01 et je pense qu'on est sur quelque chose, une évolution sociétale
43:05 qu'il faut accompagner, et je crois que c'est ce qui se fait actuellement.
43:09 Professeur Massin, pour conclure, j'ai la sensation que vous avez quand même dit
43:14 dans votre retour d'expérience que le chef de service a quand même un rôle
43:18 médiateur, régulateur non négligeable, et est-ce que c'est un mot d'ouverture
43:22 pour les inviter à s'intéresser à cette question
43:27 au risque de voir des ébullitions maladroites au sein de leur service ?
43:32 Je crois qu'il y a deux cas de figure. C'est soit les assistants de chef de service
43:37 font le même type de chirurgie que leur patron.
43:41 C'est difficile de dire à un patient "écoutez, cette prothèse, il est venu vous voir au libéral
43:46 pour qu'il s'occupe de vous, je vais vous confier à mon assistant, c'est pas ce qu'il veut".
43:50 Donc ça c'est difficile. Le deuxième cas de figure, c'est
43:54 le patron fait par exemple des prothèses de hanches et l'agrégé fait des prothèses d'épaule.
44:00 Là ça devient beaucoup plus facile parce qu'il s'envoie les patients mutuellement.
44:06 Donc il faut faire attention à ça, à ouvrir un secteur libéral
44:12 dans le même créneau que votre patron ou qu'un autre chirurgien du service
44:17 quand on a déjà un bien établi, ça va être quand même difficile.
44:21 - De la même manière que d'autres hyper spécialités ou autres pour qu'il y ait une forme d'équilibrage
44:26 dans l'offre de soins, pour un service équilibré, il faut s'investir sur cette question
44:30 et pas ouvrir toute azimut n'importe qui, n'importe comment.
44:34 - Oui, il faut réfléchir, sinon ça ne sera pas rentable.
44:37 - Je comprends. - Le but d'une activité libérale, c'est quand même qu'elle soit rentable.
44:41 Et donc c'est vrai que la prime d'activité publique exclusive,
44:47 6 et 1 000 euros par mois, c'est ça ? Ça fait quand même 3 ou 4 000 en libéral.
44:54 Donc il faut les faire en une demi-journée ou deux demi-journées, il faut les faire.
45:01 - C'est pour ça que je donnais cet équilibre tout à l'heure, oui, commentaire.
45:04 - Je me permets de rebondir, oui, je pense que c'est essentiel.
45:07 Comme là on a ouvert les possibilités d'avoir recours à l'activité libérale
45:11 et notamment pour des jeunes praticiens, je pense que c'est important
45:15 de l'avoir en tête dans le cadre de l'organisation du service
45:19 et qu'il ne faut pas que ce soit seulement une demande personnelle, individuelle,
45:23 qu'il faut que ça s'inscrive dans une organisation de service
45:27 et donc nécessairement le chef de service est impliqué conjointement avec la direction.
45:33 De toute façon, il valide la demande. - Voilà, c'était ma question.
45:36 De toute façon, il ne peut pas y avoir de demande.
45:38 - De toute façon, c'est sur validation du chef de service initialement.
45:41 Mais là, si on se dit que l'air du temps c'est d'ouvrir vers la pratique
45:46 de l'activité libérale en intra-hospitalier, ça va nécessairement impliquer
45:51 une organisation de service et vous l'avez très bien dit,
45:54 c'est nécessaire aussi à la cohésion dans l'équipe, au-delà de la répartition d'activités.
45:59 Et donc là, le chef de service va être un peu le partenaire pour réfléchir là-dessus.
46:04 - Très bien, écoutez, je crois que ce sera le mot de la fin.
46:07 C'est une activité en devenir probablement, qui vous sollicitera de plus en plus.
46:13 D'ailleurs, peut-être demain matin, vous aurez des invitations directement dans votre bureau.
46:17 Professeur Massin, au nom de la SCOFCODE que vous représentez, je vous remercie.
46:22 Madame Meilleur, merci de vous être déplacée et d'avoir répondu à ces questions.
46:27 Toujours un sujet épineux, mais vous l'avez dit, c'est un levier.
46:30 Et donc, je suis très content que vous ayez pu participer.
46:33 Docteur Labarrière, merci beaucoup pour les mots du Conseil de l'Ordre qui nous soulagent.
46:37 Il n'y a pas de sujet déontologique, par contre, c'est une activité qu'il faut savoir mener,
46:41 comme toute à chacun, comme toutes les autres activités, avec tact et mesure, franchise et transparence.
46:47 Merci à chacun d'entre vous. Très bonne journée.