تحقيقات كوارث الجوية - تقرير خاص - السلوك السيئ
Category
📺
TVTranscript
00:00في كل رحلة يضع المسافرون حيواتهم بين يدي قائد الطائرة
00:11عجلات الهبوط إلى الأعلى
00:15الذي يرتفع بهم إلى السماء
00:17ويعيدهم إلى الأرض بسلام
00:20عملية صعبة يقوم بها رجل أو امرأة متدربان تدريبا عاليا
00:26يفكر الناس في أن القائد هو إنسان معصوم عن الخطأ
00:31بينما ما من أحد هكذا
00:33انجلترا عام 72 طائرة تتحطم بعد الإقلاع بفترة قصيرة
00:38هذا ليس صحيحا
00:40في شمال مينيسوتا طيار يضيع المدرج ويقتل كل شخص على متن الطائرة
00:45كان واحدا من أصعب مواقع الحوادث التي ذهبت إليها
00:49دورانجو كولورادو
00:50نحن منخفضون كثيرا
00:52ابتعد
00:53كان هذا سيكون اللغزة الكبيرة الذي علينا محاولة حله
00:56إن كان الشخص المسؤول متدربا تدريبا عاليا
00:59فلماذا حصلت جميع هذه الكوارث؟
01:24موسيقى
01:32يتدرب الطيارون للتعامل مع جميع أنواع التهديدات والمخاطر الخارجية
01:37لكن في بعض الأحيان تكون المشاكل والشخصية
01:40كعدم الصبر، الغرور، عدم الكفاءة
01:42هي التي تقود إلى حدوث المأساة
01:46في عام 72
01:48كانت طائرة هوكر سايدلي ترايدنت هي فخر الطيران البريطاني
01:53بيلاين 548 تطلب البدء
01:56يكمل طاقم الخطوط الجوية البريطانية الأوروبية
01:59الاستعدادات النهائية لبدء رحلة ما بعد الظهر
02:02من مطار هيثرو في لندن إلى بروكسل
02:08يبدو أن الطقس سيصعب علينا الرحلة اليوم
02:12إلى بيلاين 548، صرح لك بالبدء
02:15استدعي القائد ستانلي كي إلى العمل في يوم الإجازة
02:19كي طيار سابق في سلاح الجو الملكي
02:22وواحد من أكثر القباطنة المؤهلي لدى الخطوط الجوية
02:26المشغل الرئيسي
02:29يعمل
02:30طار القائد كي على متن هذه الطائرة لفترة طويلة
02:33إذن هو ذو خبرة كبيرة
02:35وإذا كنت ستطير معه
02:37فتأكد أنك ستعمل وفقا للقواعد بدقة ومن دون جدال
02:41اليوم اضطر القائد كي لانتظار طاقم عمل آخر
02:44يريد أن يذهب إلى بروكسل
02:48اجلس أيها القائد
02:49بيلاين 548 جاهز للإخلاء
02:52إلى بيلاين 548، صرح لك بالإخلاء
02:55548
02:59الدفع الأقصى
03:07شغلت ساعة التوقيت
03:12دوران
03:15دوران
03:18بمجرد أن تصبح طائرة ترايدينت على ارتفاع جيد
03:21يتعين على طاقم القيادة أن يخفف الدفع قليلا
03:25سوف يطيرون فوق مدينة صغيرة تدعى ستينز
03:28وهي قريبة من المطار
03:30لها محرك مزعج جدا
03:32إضافة إلى وجود تقطقا
03:34إذن الحد من الضجيج سيكون مرهقا لهم
03:37يتعين على طاقم العمل تخفيف حدة الضجيج فوق المناطق المأهولة بالسكان
03:43عجلات الهبوط للأعلى
03:51الطيار المساعد جيريمي كيلي
03:53يستعد لتقليل دفع المحركين
03:57إن فعل هذا مبكرا
03:59فلن يكون للطائرة قوة كافية كي ترتفع
04:0375 ثانية
04:0890 ثانية
04:09إذا تأخر فسيخالف الطاقم قيود الحد من الضجيج
04:13في اللحظة المناسبة قلل من الدفع
04:18نعبر ارتفاع أربعة كيلو مترات
04:22سمح له مراقب البرج بالارتفاع أكثر
04:29إلى كيلو متر ونصف
04:31فجأة
04:33ماذا كان ذلك؟
04:35بدأت الطائرة تفقد الارتفاع وتهبط بسرعة كالصخرة
04:42انظر إلى هذه السرعة
04:44انخفضت السرعة الجوية على نحو سريع
04:47كانت على معدل انحدار شديد السرعة
04:49كان الطيارون عبارة عن مسافرين في طائراتهم الخاصة
05:05مات جميع الركاب المائة والثمانين على متن الطائرة
05:10عبرت الطائرة المدينة ببضعة أمتار
05:14كان الحادث مروعا جدا لأنه كان أسوأ حادث خطوط جوية شهدته بريطانيا في التاريخ
05:20وكانت الخطوط الجوية البريطانية الأوروبية في تلك الأيام
05:23بين الخطوط الجوية التي لا تتعرض لأحداث تحطم
05:27ولكن في هذه المرة تعرضت لذلك
05:31تحطمت طائرة الرحلة بي إي خمسة أربعة ثمانية
05:35المتوجهة إلى بلجكا في حقر ليس بعيدا عن مطار هيثرو
05:38على بعد بضعة أمتار فقط من المنازل
05:41فريق من شعبة التحقيق في الحوادث الجوية وصل إلى موقع التحطم
05:46دهش المحققون بشيء غير اعتيادي
05:50في معظم الحوادث قوة الدفع تدفع الحطام إلى الأمام بعد أن يصطدم بالأرض
05:55التحطم في ستينز كان مختلفا
05:58بعد الاصطدام بالكاد زلق زيل الطائرة إلى الأمام
06:02بقية جسم الطائرة لم يتحرك إلى الأمام أكثر من خمسة وأربعين مترا على الأرجح
06:08وهذه مسافة قليلة جدا بالنسبة إلى طائرة ثقيلة كهذه
06:13هذه علامة واضحة على أن الطائرة تتوقفت
06:17تتوقف الطائرة عندما تسير بسرعة بطيئة جدا
06:20ولا تولد رياحا كفية فوق الجنحين كي يرفعها
06:24عندما اصطدمت تلك الطائرة بالأرض كانت مقدمتها مرتفعة قليلا
06:29كانت تسقط من السماء على هذا النحو
06:34تتوقف الطائرة لأسباب متعددة من تعطل المحرك إلى غلطة من الطيار
06:40لتحديد سبب التحطم يواجه المحققون عقبة ضخمة
06:45في العام 72 لم تكن الطائرات مطالبة بحمل مسجلات صوت في قمرة القيادة
06:52سيتعين على المحققين أن يعتمدوا على المعلومات التي جمعوها
06:57من مسجلات رحلة تريدنك والأنقاض المبعثرة كالمتاهة المنقذة من الحطام
07:02بعد هذا النوع من الاستضام كل شيء كان مخطما ومشوشا على نحو الشامل
07:08ومعظم العناصر على الطائرة بالتحديد الالكترونية كانت كلها تبدو متشابهة
07:14منذ بداية التحقيقات كان هناك شيء غير منطقي
07:18هذا غير منطقي
07:21العتلة تتحكم في شرايح الأجنح على تريدن أو في الخافضات
07:26الخافضات تزيد الرفع أثناء الإقلاع لتساعد الطائرة على الصعود
07:30يجب أن تبقى الخافضات ممدودة حتى تصل الطائرة إلى السرعة المطلوبة للحفاظ على الارتفاع
07:37لكن وفقا لموقع العتلة في وقت التحطم كانت الخافضات مسحوبة إلى الجناح
07:44هذا حدث في وقت مبكر جدا وعرض الضائرة لتوقف خطير
07:50كيف سحب أحدهم عتلة الخافضات ولم ينتبه أي أحد إلى أن ذلك قد حدث
07:57لم يكن هذا منطقيا أبدا
08:00من المستحيل أن نعرف من خلال النظر إلى عتلة الخافضات
08:04إن كانت تاقيم العمل قد سحبها قبل التحطم
08:07أم أنها دفعت من مكانها بسبب التحطم نفسه
08:12ربما تكون قد تحركت أثناء عمليات الاسترجاع
08:16هل انتظرت لحظة؟
08:20وضعنا منظومة الخافضات بأكملها على الطاولة أمام الجناح
08:40جرى سحبها؟
08:42جرت تحديد من خلال معينة الحطام أنه قد تم سحب الخافضات
08:48لم يعد هناك أي شك
08:50سحب أحد من قمرة القيادة عتلة خافضات الجنحين في وقت مبكر جدا
08:56هذا أثى راسلة ضرورية عن أداء تاقم القيادة
09:00ركز المحققون على الطيار صاحب الخبرة الكبيرة القائد كي
09:04درسوا رحلات القائد السابقة
09:06سمعته تشير إلى أنه معصوم من الخطأ على الأقل في أمور الإدارة
09:13ضع لي سورة كي
09:16الآن حظينة الطعام من الحطام
09:18هناك قطعة من الحطام أثرت تساؤلات عن سمعة القائد مع زملائه
09:24كان هناك بعض الكتابة على الجتران
09:27التي أعطت بعض التعليقات المضحكة من طيار كان يجلس في ذلك المكان
09:36هذا لا يصدق
09:37كتبا يجب أن يرحى لكي
09:40ثم أضيفت بعض التعليقات الإزدرائية إلى ذلك
09:43كان هناك فارق في العمر يفوق الثلاثين عاما بين القائد كي وفردي الطاقم الآخرين
09:49وهذا يظهر الإختلافات الطبيعية بين الأجيال
09:52واحد يرى الآخر عجوزا وصعب المراس
09:55وواحد يعد الشابين صغيرين وعدمي المسؤولية
09:58هل حدث صدام بين الأجيال في قمرة القيادة
10:01تسبب في إسقاط هذه الطائرة
10:03انذار انذار ارتفع
10:07المحاققون الذين يحققون في تحطم الطائرة
10:10يريدون أن يعرف كيف كان يرى الطيارون الآخرون القائد ستانلي كي
10:18سمعت أنه ينبغي لا نتحدث إليك
10:21أجل علي أن أخبرك عما حدث
10:25طيارو الخطوط الجوية البريطانية الأوروبية على شفى الإضراب
10:29الكثيرون كانوا يعدون القائد ستانلي كي رجل الشركة
10:33كان هناك عمل يجري من أجل السيطرة
10:36معظم الطيارين المساعدين ومن ضمنهم أنا
10:39كنا نعمل من أجل السيطرة بينما هو خالف هذا
10:43وقال إنه تصرف غير احترافي
10:46وفقا لشهود العيان
10:48وصلت الأمور إلى حد الأزمة قبل الرحلة إلى بروكسل بتسعين دقيقة
10:53القائد كي
10:55ربما المعركة بدأت تذهب لمصلحتنا
10:59وماذا قلت؟
11:00أنا كنت أقصد
11:02أتعرف أنه في الحرب كنا نطير في معاركة حقيقية؟
11:06يا لكم من متباكين أننيين تقدمون مطالب كثيرة
11:09فقط لأن أمثالك كانوا يطيرون في الحرب
11:11أنت أحمى قوى عظيم الشقر
11:14إن كنت تطير الطائرة من أجل المال فأنت في الموقع الخاطئ
11:18من الأفضل أن نتفق على أن لا نتفق
11:21مجموعة خمقى
11:24كان الجدال عنيفا جدا
11:26كان الجدال عنيفا جدا
11:28ما جعل المحققين يواجهون احتمالية جديدة
11:31هل تدخلها يا جان القائد في قدرته على تطيير الطائرة بسلام؟
11:36لا أصدق هذا
11:38إلى خمسمائة واربعة وثمانين
11:40ارتفع إلى مستوى الطيران كيلو متر ونصف
11:43ربما لأنه كان لا يزال غاضبا ومشتتا
11:47إلى كيلو متر
11:49سحب عتلة الخافضات في وقت مبكر جدا من دون أن ينتبه لذلك
11:53ما أوقف الطائرة وأطلق أجهزة الإنذار
11:58عند تحول الرحلة من رحلة طبيعية كما يبدو إلى رحلة خطيرة جدا
12:03يولد هذا ردا مفاجئا
12:05أي أن قدرتك على التفكير بوضوح والتصرف على نحو حاسم أمر صعب جدا
12:12طائرة ترايدينت ليست مزودة بمسجل صوت في قمرة القيادة
12:16لذا لا يعرف المحققون ما الذي حدث فيها
12:19بيلارين خمسة أربعة ثمانية جاهزة للإخلاء
12:22لكن محادثات القائد مع مراقبي الحركة الجوية مسجلة
12:26إلى بيلارين خمسة أربعة ثمانية
12:28صرح لك بالإخلاء من المدرج
12:30خمسة أربعة ثمانية
12:31هذه التسهيلات لا تكشف إذا كان القائد قد سحب عتلة الخافضات في وقت مبكر
12:36لكن انتبه المحققون إلى شيء غير طبيعي
12:40يبدو القائد هادئا جدا
12:42إلى كيلو متر
12:44كانت اتصالات القائد اللاسلكية نادرة ومختصرة جدا
12:47ولا ترتقي لمعايير طيران
12:52لكن هذه التسجيلات لا توفر أي دليل يثبت سبب الكبت الشديد للقائد
12:58ماذا كان يحدث في قمرة القيادة؟
13:02ثم ظهر اكتشاف مذهل
13:04اتضح أن القائد كي كان يعاني من أزمة قلبية خطيرة لم تظهر في فحوصه الطبية الدورية
13:11كان كي يعاني من انسداد في الشارعين التاجية من دون حتى أن يعرف ذلك
13:17أنت لا تستحق الشعرة الموضوعة على مدى
13:19فقط لأن أمثالك كانوا يطيرون في الحرب
13:21هذا رجل عديم الشكر
13:23لكن تشريح الجثة كشف شيئا آخر
13:26يعتقد اختصاصي علم الأمراض أن القائد كي
13:29تعرض لنوبة قلبية خلال مدة الساعتين التي سبقت تحطم
13:36إن كان ضغط دمه مرتفعا لأنه كان غاضبا على نحو خاص
13:40فربما يكون ذلك أثر في منطقه
13:44ربما ارتفع مستوى الألم لديه مع مرور الوقت
13:47وصولا إلى مرحلة يصبح فيها جزئيا فاقدا الأهلية أو على نحو كامل
13:53طيار سلاح الجو الملكي السابق كان قديم الطراز
13:56ان تعرض لضائقة جسدية حادة
13:58فعلى الأرجح سيواصل عمله ويؤدي واجبه
14:02من دون أن يطلب من طاقم العمل لديه المساعدة
14:05كان هناك طيرون آخرون مؤهلون في قمرة القيادة في ذلك اليوم
14:10لماذا لم يفعل أي منهم شيئا لإنقاذ الطائرة
14:13لم يدرك للقائد ولا أي من الطيارين الآخرين
14:17أن سحب عتلة الخافضات هو ما سبب التوقف
14:20لأنه لم يحاول أي منهم أن يعيدها إلى مكانها
14:24لو فعلوا ذلك لستطاعوا أن يجعلوا الطائرات واصلوا طريقها
14:28ظل المحققون يعودون إلى الشجار الذي سبق الإقلاع
14:31فقط لأن أمثالك كانوا يطيرون في الحار
14:33ومستديل رفضك أداء جميع واجباتك
14:35عرف المحققون أنه قبل ساعة ونصف ساعة من الإقلاع
14:39شهد الطيار المساعد جيريمي فورة للطيار كيف
14:42إن كنت تطير الطائرة من أجل المال فأنت في الموقع الخاطئ
14:45يشكون في أنه كان لها أثر كبير في الطيار الصغير
14:48بعد مشاهدة فورة كهذه يستطيع المرء أن يخمن أنه
14:52إذا كان الطيار جديدا في الطاقم لا يعرف القائد
14:55وليس لديه ثقة كافية بنفسه سيؤثر ذلك في أدائه
14:59بعدما هزته عصبية قائده
15:01مجموعة حمقى
15:03ربما أصبح كيلي بعيدا قليلا عن تصحيح أخطاء قائده
15:09هذا قطعا يعزز المفهومة بأن القائد كان استبداديا
15:13ولم يكن شخصا يمكنك الاستخفاف بتحديه
15:17وخاصة في ذلك اليوم
15:21كان تحطم الطائرة نتيجة مزيج مأساويا
15:24من العوامل الإنسانية التي تمحورت حول القائد
15:29نوبة قلبية عتى لا تنجر تحريكها أبكر من اللازم
15:33وطيار مساعد صغير أو خائف ليتدخل
15:36عندما بدأت الأمور تسير على نحو خاطئ
15:40دروس جرى تعلمها من الكارثة الجوية الأكثر دموية في بريطانيا
15:45ساعدت على تحسين المجال
15:47أصبحت مسجلات الصوت في قمرة القيادة قياسية الآن في جميع الطائرات
15:52الطائرات الحديثة يجري تشغيلها بطريقة مختلفة جدا
15:56طريقة تعامل طاقم القيادة مع الأمور تحسنت
15:59أصبحت أفضل وأكثر أمانا الآن
16:02الندم هو أننا اضطررنا لإجرائها عقب وفاة 118 شخصا
16:07في شمال مينيسوتا تحطم طائرة ركاب يقتل كل من كان على متنها
16:13يظن المحققون أن المشكلة تتكمن في قمرة القيادة
16:17أنت كقائد لديك مسئولية تأليف فريق متفاعل
16:21لا يتردد أي واحد فيه عن التكلم إذا رأى سمع شعر أو حتى استشعر بأن هناك مشكلة ما
16:28لم تتفقد الأضواء الخارجية
16:33رحلة خطوط نورف ويست أرلينك 5719
16:43مضى شهران على أول وظيفة لطيار المساعد تشاد أريكسون
16:49أنا واثق بأن تشاد كان متحمسا
16:52كانت تلك أول خطوة للحصول على الوظيفة التي تأخذه إلى العمل الكبير
16:56الطيران بطائرات كبيرة مع خطوط جوية مهمة
16:59كانت هذه أول مرة يطير فيها ويبقى في الجو ليلة كاملة
17:03هل لدينا غرفة خاصة؟
17:07لا ستكون غرفتك معي وهي بسرير مفرد فقط لذا سأزعجك في نومي
17:15بالطبع لديك غرفة خاصة لقد وقعت عقد عمل
17:21قائد أريكسون هو مارفين فاليدز
17:24ترعرع القبطان في مدينة نيويورك
17:26كان يعرف بأنه يتحلل بشخصية مريحة جدا
17:30وكان ذا حس فكاهي ساخر
17:34القهوة طعمها مكرف جدا
17:38كانت لديه مشكلة في التعامل مع الآخرين
17:41كان القائد وطيار المساعد طيران طائرة جيتستريم بي أي ثلاثة آلاف ومئة
17:47وهي طائرة توربينية صغيرة
17:49طائرة جيتستريم كانت صغيرة الحجم
17:51كنا نطيرها يدويا طوال الوقت
17:53غريغ ريلزباك هو طيار صابق لدى نورث ويست أيرلينك
17:57طار أيضا بطائرة بي أي ثلاثة آلاف ومئة
18:00كانت غير مستقرة تماما
18:02كان استخدامها يشبه موازنة كرة شاطئ على عبوة الكولة
18:06الشيء الإيجابي من تطير طائرة كهذه
18:09هو أن الطيار ماهر على نحو مذهل
18:11يعني أنه يجب أن نكون ماهرين في تطير الأجهزة
18:14وقد حلقنا في ظروف صعبة جدا
18:17وهذا كان متعة كبيرة بالنسبة إلى الشباب
18:21الرحلة خمسة سبعة واحد تسعة غادرت مينيا بوليس
18:24قبل ساعة السابعة مساء
18:26متجهة إلى مينيا سوتا
18:28التي تبعد ساعة واحدة
18:30على مدمها ستة عشر راكبا
18:32بعد ذلك الطائرة مبرمجة
18:34لتكمل رحلتها إلى انترناشنال فولز
18:37الطائرة الآن متوجهة نحو انترناشنال فولز
18:41نريد أن نعرف حالة التقس من فضلكم
18:44هنا توين سيتي سبعة تسعة عشر
18:46السماء مخفية جزئيا
18:49مطار هيبينغ صغير
18:51ما من برج تحكم
18:53على بعد ثلاثين كيلو مترا تقريبا من المطار
18:56يعطونك الضوء الأخضر للاقتراب بالطائرة
18:59إذا كان التقس أقل من حدود الرؤية
19:01وفي تلك اللحظة بعد الحصول على الضوء الأخضر
19:04تصبح معتمدا على نفسك
19:06لا يمكننا استخدام نظام الهبوط الآلي ثلاثة واحد
19:10بسبب الثلج الذي على المدرج
19:12ماذا؟
19:13بسبب الثلج الذي على المدرج
19:15لا أحب الهبوط مع وجود رياح خلفية في كل الأحوال
19:19أخبرهم أننا سنستخدم محدد المواقع إلى المسار واحد ثلاثة
19:23هناك طريقتان للاقتراب من مطار هيبينغ
19:26قرر القائد الهبوط على مدرج هيبينغ من الجانب الآخر
19:29هذا الهبوط غير مزود بأدوات مطلوبة
19:32لترشد الطيارين على نحو كامل إلى المدرج
19:35هذا يعرف بالهبوط غير دقيق
19:38نود أن ننفذ الهبوط العكسي
19:40علم واصلة
19:42لكنكمما ستعتمدان على أنفسكما
19:45الهبوط غير الدقيق هو في الحقيقة
19:48يتطلب مجهودا أكثر من الهبوط الدقيق
19:51لأنه على الطيار أن يراقب معدل الانحدار
19:54ارتفاع الانحدار المناحة حيث يكون أفقيا مواجها للأرض
19:58إذن هناك عمل كثير لديه
20:07قبل السابعة والخمسين دقيقة مساء
20:10بدأت الطائرة الانحدار إلى السحب والثلج المتطاير
20:13في مساء بارد في مينيسوتا
20:17التوجيه للأسفل
20:19التوجيه للأسفل
20:26هل تغطى زر أضواء المطار؟
20:28مطار كهيبنغ لا يشهد حركة كثيرة
20:31في محاولة لتوفير المال
20:33لأن مصابح النار مكلفة جدا
20:36فهي ما يدعى لإنارة الخاضع للسيطرة الطيار
20:40هل شغلتها؟
20:42لقد فعلت
20:43يضغط الطيارون مرات متعددة عبر جهاز التحكم اللاسلكي لتشغيل الإنارة وإدفائها
20:49ضغطته سبعة مرات
20:51شغلتها الآن
21:12مطار كهيبنغ
21:28استغرق المستجيبون لحالة الطوارئ ساعة لتحديد موقع التحطم
21:32على بعد ثلاثة كيلومترات من مطار كهيبنغ في مينيسوتا
21:36ليس هناك ناجون
21:42أرسل المجلس الوطني لسلامة النقل المحقق جون داليسي
21:47كان الحطام على مرتفع
21:49إذن كان الموقع خطيرا
21:51واستخرجت بعض الجثث
21:53الكثيرون كانوا لا يزالون داخل جسم الطائرة
22:01كان موسم العطلة
22:03أي إن الكثير من المسافرين كان معهم هدايا عيد الميلاد
22:06كانت مبعثرة بين الحطام
22:10كان هناك دم على الثلج
22:14كان حقا واحدا من أصعب مواقع الحوادث التي ذهبت إليها
22:20يعرف داليسي أنه في طائرة بهذا الحجم
22:23سيجد على الأرجح واحدة من صندوقين الأسودين
22:26مسجل الصوت في قمرة القيادة
22:29ها هو مسجل الصوت
22:31في ذلك الوقت طائرة ركاب بتسعة عشر مقعدا
22:34تتطلب مسجل الصوت في قمرة القيادة
22:37كما ظننت ما من مسجل بيانات
22:43حسنا
22:45هيا بنا
22:47مع عدم وجود مسجل البيانات
22:49العمل الصعب لفهم سبب التحطم ازداد صعوبة
22:55مسجل بيانات الرحلة مفيد جدا
22:58يمكنه أن يعطينا بيانات السرعات والارتفاعات وجميع ضوابط الرحلة
23:03يمكننا أن نتفقد ونعرف اذا تعطل اي شيء عبر قراءة البيانات
23:09لجأ دليسي الى بيانات الرادار لمراقبة الهبوط
23:13كانت منحدرة واتت متأخرة
23:16لا يجد المحققون تفسيرا لذلك
23:18معدل الانحدار كان ضعف ما نراه عادة
23:22ينبغي أن يكون نحو ثلاثمائة متر في الدقيقة
23:25وفي هذه الحالة كان اكثر من ستمائة متر
23:27ووصل في بعض الاحيان الى سبعمائة متر
23:31لماذا بدأ الانحدار في وقت متأخر
23:36انا كطيار استغرب كثيرا
23:38لانه كلما تأخرت في الانحدار
23:41كان عليك الانحدار على نحو اسرع للهبوط
23:44وكلما انحدرت بطريقة اسرع
23:46كان كسر معدل الانحدار اصعب
23:53يتساءل المحققون ان كان هناك جليد على الجناحين
23:57قد سبب الانحدار الشديد والتحطم
24:00تكوم الجليد بالذات على جنحي الطائرة
24:03يمكن ان يقتل قوة الرفع
24:05التي يمكن للجنحين توليدها
24:07لذا في بعض الاحيان
24:09قد تكون طائرة بمعدل انحدار سريع
24:11مؤشرا على حركة خارجة عن السيطرة
24:14يتسبب بها تكوم الجليد
24:19هل لديك فراغ لدقيقتين
24:21تأكد المحققون ان احوال تجلد كانت معتدلة
24:24ولم تكن قد تسببت بالتحطم
24:27ان لم يكن الجليد هو ما اسقط الطائرة
24:30فماذا كان؟
24:32اثناء التحدث الى طيارين اخرين
24:35بدأنا نتعرف على ما يشيران اليه بهبوط الغمسة المدفعة
24:40اذا تعين عليك ان تمر من منطقة فيها ثلوج
24:43وكان طاقم العمل يرغب في تقليل وقت بقائه هناك
24:47لذلك ربما يحافظ الطاقم على ارتفاعه قريبا من المطار
24:51ثم ينفذ انحدارا شديدا جدا
24:54للمرور من المنطقة المثلجة في اسرع وقت ممكن
24:59هذه ليست تقنية تقليدية
25:02لكن بمجرد ان سمعنا عنها
25:05رأيناها تتطابق مع ما كنا نراه في رادار مراقبة حركة الجو
25:11انه امر احترافي يتعامل معه الطيارون كثيرا
25:15ويتطلب مهارات كثيرة في التعامل مع الطائرة للهبوط بها بسرعة
25:21من دون الاضطرار الى رفع السرعة الى مستوى عال غير مقبول
25:28مارفين فالتس كان طيارا قائدا خبيرا طار في احوال الشتاء القاسية مرات لا تحصى
25:36كان يمتلك قدرة كافية على تنفيذ هبوط جيد
25:42يعين المحققون كيف نفذ طيارا نورث ويست ايرلينك الرحلة الخمسة الاف وسبعمائة وتسعة عشر
25:52ما يدعى اقتراب الغمسة المندفعة
25:54يأملون ان يلقي تسجيل الصوت في قمرة القيادة بعد الضوء
25:58اجتملت قائمة التطقيق
26:00ما لم يسمعوه يقال هو اكثر ما اثار قلقهم
26:05لما لا يسجل الطيار المساعد اوضاع الارتفاع
26:12لم نسمع التسجيلات الاعتيادية عن ارتفاع ستمائة متر او اي مسافة من المطار
26:19بدا ان مساعد الطيار لم يكن يدري ما يحدث في الهبوط
26:25لم يخبر المساعد القائد كم كانوا يقتربون من الارض
26:33يجب على المحققين ان يعرفوا كل ما يمكنهم معرفته عن الطيار المساعد
26:38الذي فشل في اجراء تسجيلات ارتفاع حاسمة اثناء انحي دهر الرحلة
26:42ليس هناك خطوط حمر في سجله الرسمي
26:45في الحقيقة انه العكس تماما
26:48طيب كان هذا حلما
26:50اعد الطيار المساعد بطاقات فهرسة بمعلومات طيران لكل مطار طارت خطوط الطيران اليه
26:56كان هذا يفوق بكثير ما كان مطلوبا عادة
26:59كان يجري دراسة خاصة كي يكون جاهزا ليكون طيارا افضل
27:06اذا لماذا لم ينجز تلك التسجيلات
27:09ما الذي جعله لا يجريها
27:11شاهدت تسجيلات الارتفاع
27:14اذا لماذا لم ينجز تلك التسجيلات
27:16ما الذي جعله لا يجريها
27:18اذا ما الذي نعرفه عن القائد
27:20كان القائد فاليتس يعرف كطيار اول ماهر
27:23لكن نظرة اعمقه كشفت رجلا ذا سجل مضطرب
27:28هذا غريب جدا
27:31بعد انضمامه الى الشركة بفترة بسيطة فشل في امتحانه الشفاهي
27:36فشل مرتين اخرين في امتحان الكفاءة في مسيرته المهنية
27:40من غير العادي بالنسبة الى طيار مختلف يفشل مرات كثيرة
27:45هذه جميعها شكاوى رسمية ضد القائد؟
27:50كان مارفن اول قائد طائر طورت معه بعد تجربة التشغيلية الاولى
27:55كان يميل ليكون مستبدا قليلا
27:58كان يوبخني وكان غير متسامح ابدا مع الاخطاء
28:02ولم يكن حقا مدرب الطيران الرائع
28:07مدهش
28:11ربما اكثر شك ومزعجة ضد القائد فاليتس
28:14هي انه ضرب يوما ما زميلا له وهو غاضب
28:21هل هناك رابط بين عداء القائد وصمت الطيار المساعد؟
28:28مرحبا
28:29تلقى المحققون اتصالا من وكيل خدمات سلالم صعود الطائرة في مطار مينيابوليس
28:35حسنا
28:36لماذا لم يجروا فحص ما قبل الطيران الخارجي؟
28:40لم تتفقد الأضواء الخارجية
28:43شاهد وكيل الخدمات القائد فاليتس يوبخ الطيار المساعد بسبب فحص ما قبل الطيران
28:49كنت سأتفقد الأضواء من داخل قمرة القيادة
28:52ليس بهذه الطريقة
28:54يجب عليك ان تخرج وتشاهد ذلك بعينيك
28:58لم تعد شركة نورثويست تراقبكم؟
29:01هذا يكفي سأفعلها بنفسي
29:04ولكن
29:05كان القائد جدا جدا منتقدا للطيار المساعد
29:09والطيار المساعد كان طيارا جديدا تقريبا
29:12لذا كان سيرتكب الأخطاء
29:14كان هناك طريقة أفضل للتعامل معه
29:17والقائد لم يستخدم الطريقة الأفضل
29:20إذا تأخرنا على الإطلاع فهذا بسببك
29:25حدث هذا قبل الرحلة بقليل
29:27إذن فهذا حدد المسار لكلهما للعمل معا
29:32وكانت تلك طريقة سيئة لفعل الأمور
29:35حسنا شكرا
29:38فلنعد مسجل الصوت إلى هنا
29:40يجب أن نعرف ماذا كان يحدث بين هذين الطيارين
29:47اتصل بالشركة وأخبرهم أننا نحتاج إلى مال الطائرة بالوقود
29:51أثناء الاستماع إلى تسجيل قمرة القيادة
29:54أجرى القائد تصحيحات متعددة
29:56أو أصدر توجيهات إلى المساعد عن أشياء بسيطة
30:01إلى العمليات 7-19
30:04هيبينغ تكلم
30:06حسنا هيبينغ
30:08كان يخوف ولم يكن يساعد
30:10تعبئة وقود نراكم بعد الطليل
30:12لا يمكنك قول عمليات فقط
30:14يجب أن تحدد من سيجيبك
30:16هيبينغ سو سيكس سيتي دولوث
30:20قبل أن أصبح طيارة خطوط جوية
30:22كنت مدارب طيارة
30:24الطريق الوحيد المضمون لجعل ذلك الرجل يحبط
30:27ولا يتمكن من تأدية عمله هي توبيخه
30:31كان مشلولا من الخوف
30:35لهذا لم يقم بتسجيلاته للقائد
30:37لقد كان كان مرتعبا منه
30:40فهم المحققون أخيرا
30:42لماذا انتهت هذه طائرة بمأساة
30:47يجب عليك أن تخرج وتشاهد ذلك بعينيك
30:51أصبحت هذه الحادثة دراسة حالة
30:53تظهر كم من القيم
30:55أن تمكن أيا من فردي الطاقم
30:58ليكون حازما عندما يسير شيء ما بصورة غير صحيحة
31:12حتى عندما لا يكون القائد متنمرا
31:14يمكن أن يكون يعاني من عيوب مخفية عن الأنظار
31:18أهل أخذ الجميع مقاعدهم؟
31:20نعم لقد جلسوا
31:22يا أصحاب القائد يتكلم
31:24سنحطه قريبا في ديرانجو
31:27وفي الأخير تؤدي هذه العيوب إلى كارثة
31:34لدينا أمثلة كثيرة على أشخاص لم يستطيعوا أو يرغبوا في التكلم
31:38لكن كل شيء وقع على عاتق القائد
31:42إلى ترانز كولورادو
31:43سرح لكم بالإقلاع
31:46ترانز كولورادو هي طائرة إقليمية صغيرة
31:49تشغل رحلات لخطوط كونتيننتل الجوية
31:52ألفان ومئتان وستة وثمانون
31:54سرح لنا بالإقلاع شكرا لك
31:57القائد سيلفر هو من يتولى القيادة
32:01كان ستيف طيارا سعيدا مرحا مليئا بالحيوية
32:06كنت أستمتع بالطيران معه
32:09ستتولى تطيير هذه الرحلة صحيح؟
32:11بالتأكيد
32:13سيتولى الطيار المساعد هارفي التوجيه
32:15فاسيحا المجال أمام القائد ليتولى أمر الاتصالات اللاسلكية
32:20طاقة الإقلاع
32:24يتبادل طيار الخطوط الجوية المهمات على نحو الروتيني
32:28واحد من أسباب ذلك هو تقليل الجهد
32:31لكي لا يقوم شخص واحد بالعمل كاملا
32:34كما أنهم يقسمون الأعمال
32:36كي يكتسب المساعدون الذين سيصبحون قباطن بعض الخبر
32:43مئة
32:46يراقب القائد سرعة الهواء
32:48بينما يزيدان سرعة للإقلاع
32:50السمام واحد
32:52دوران
33:03بدأ تاقم يومه في دنفر
33:06بعد رحلتين قصيرتين إلى ريفرتون وكاسبر في وايومينغ
33:10عادا إلى دنفر
33:13الآن هما متوجهان نحو دورانجو
33:16على مسار يأخذهما فوق جبال روك الجنوبية
33:19إلى المراقبة سنستخدم جهاز قياس المسافة إلى المدرج 2-0
33:23جرت الموافقة
33:24صرح لترانس كولارادو
33:26بالهبوط على المدرج 2-0 في مطار دورانجو
33:29كالكثير من المطارات الصغيرة في أمريكا
33:32ليس لمطار دورانجو برج مراقبة خاص
33:35المراقب في دنفر على بعد 320 كيلو مترا
33:41بمجرد أن يعطوك التصريح بالاخترام
33:44فهم يحملونك في الأساس مسؤولية الهبوط بالطائرة على الأرض
33:50توقفت تغطية الرادار
33:52نرجو إبلاغا عن عملية الهبوط عبر اللاسلكية
33:54أنتم مساء
34:00التوجيه إلى الأسفل
34:02التوجيه إلى الأسفل
34:06جرى
34:08هل ترى المدرج؟
34:12حدثت مشكلات ما
34:13لا يمكن للطيارين رؤية المدرج
34:20نحن على ارتفاع منخفض جدا
34:22ابتعد
34:23لا لا لا لا لا
34:32خرج السيارة من المدرج
34:35خرج صوت استضام كبير
34:38ظننت أن الهبوط كان قاسيا
34:42بدأت الطائرة تتقلب
34:44عندئذ قلت لنفسي
34:46انتهى الأمر
34:47سوف نتحطم
34:57عادة يقولون لنا
34:59ابقوا في أماكنكم
35:01سيأتي أحدهم ويساعدكم
35:03لكن كنا وسط مكان مجهول
35:05لم نكن نعرف إذا كان هناك من يدر بأمرنا
35:10كانت منطقة بعيدة
35:12وهو مصعب وصول المستجبين لحالات الطوارئ إليها
35:17استغرتنا وقت طويل لاتشافي مكان التحطم
35:22من بين الركاب 17
35:24قتل التحطم 9
35:26من بينهم الطيران
35:29توم هاوتر من المجلس الوطني لسلامة النقل
35:32يواجه الآن مهمة ضخمة
35:35طرف الجناح الأيسر هنا
35:37أشال شكرا لكم
35:42كنا نواجه صعوبة في فهم
35:44كيف استدمت الطائرة قبل الوصول إلى المطار بمسافة بعيدة
35:48هذا هو اللغز الكبير هنا
35:50الذي نحاول حله
35:52يتساءل المحققون
35:54ما إذا كان الاقتراب من المطار
35:56مجازفا فيه جدا جراء الأحوال في تلك الليلة
36:00تسجيل المراقبة الجوية
36:02يكشف أن المراقبة منح طاقم القيادة خيارين
36:06الأول كان الطيران في مساء سهل حول المطار
36:09إلى مدرج معدن
36:11بمنظومة الهبوط الألي
36:13التي ترشد الطيرين إلى الهبوط
36:18الخيار الثاني كانت فيه صعوبة
36:20إذ يتعين على الطيران الانحدار
36:22بخطوات شديدة لتجنب الجو
36:24بخطوات شديدة لتجنب الجبال شمال دورانجو
36:31سوف نهبط على المدرج 2-0
36:33شكرا لك
36:38توجد مرتفعات هنا
36:40وهنا
36:42وهنا
36:45لماذا لم يسلكوا مسار الهبوط السهل
36:47إنها الرحلة الرابعة لطاقم القيادة اليوم
36:50وقد تأخروا
36:51قرر القائد أن يطير باقتراب أصعب
36:53وأشد حدارا
36:55عندما نصل إلى دورانجو
36:57أريد أن أعود إلى الجو في أسرع وقت
36:59ينبغي أن لا يكون هناك مشكلة
37:03فلنرى كيف سنوصل الركابة في الوقت المحدد
37:05تظهر التقديرات أن الاقتراب المستقيم
37:07إلى المدرج 2-0
37:09يوفر نحو عشر دقائق من وقت طيران
37:11بالنسبة إلي
37:13يبدو أنه فكر غريزيا
37:15في أن هذا الخيار سيسمح له بالوصول أسرع
37:19يا أصحاب القائد يتكلم
37:21سنحط قريبا في دورانجو
37:23تفسر المعلومات سبب اختيار القائد سيلفر
37:25اقترابا صعبا كهذا
37:27في ليلة مثلجة
37:29لكن لا تفسر سبب التحطم
37:31اقتراب صعب
37:33لكن الكثير من الطيارين
37:35ينفذونه
37:37يقارن المحققون مسار الرحلة
37:39الذي ينبغي اتباعه للوصول إلى المدرج
37:412-0 بالانحدار
37:43الذي نفذ مع الرحلة
37:452286
37:47من الواضح تماما أن طاقم القيادة
37:49انحدر أكثر من اللازم
37:51لماذا ذلك لا نعلم
37:53في دانفير يفتش
37:55مالكورن بيرنر في مؤهلات الطائرين
37:57الذين قاد رحلة
37:59ترانس كولورادو 2286
38:01ملف مساعد القائد
38:03رالف هارفي
38:05الطيار الذي كان يقود الطائرة
38:07يثير بعض المخاوف
38:09اختبار القيادة
38:11فشل
38:13اختبار الكفاءة فشل
38:15تطير المعدات
38:17ادنى من المعدل
38:23المدرج يبدو جيدا
38:25هناك ما يصعب عليك
38:27يظن بيرنر ان الاقتراب الصعب من دورانجو
38:29مع صعوبة الرؤية
38:31كان عملا يفوق طاقة طيار المساعد
38:35اعتقد انه لو كان الطقس جيدا
38:37لكان الطيار مناسبا للمهمة
38:39يبدو انه واجه المشكلات عندما
38:41بدأت الامور تحدث بسرعة
38:43لسبب ما لم يتولى
38:45القائد القيادة وينقذ الطائرة
38:47اريد ان اعرف السبب
38:49اذا كان الطيار المساعد غير كفوء للعمل
38:51فلماذا لم يتدخل القائد
38:53ويتولى القيادة
38:55ابتعد
39:01اداء القائد والطيار المساعد
39:03على متن هذه الطائرة
39:05يحير المحققين
39:09تواصل مع الاهل والاصدقاء
39:11محاولين فهم ماذا كان الطيران يفعلان
39:13في الساعات التي قادت الى رحلتهما الاخيرة
39:17يبحثون عن اي اثر لضغط او تعب
39:21لكن على حد علم الجميع
39:23قضى القائد ليلة هادئة مع اسرته
39:25ثم ذهب الى منزله للنوم
39:27ياله من يوم
39:33ماذا يفوتنا هنا
39:35يبدو ان القضية وصلت الى طريق المسدود
39:37مرحبا
39:39الى ان ورد اتصال هاتفي غير كل شيء
39:41ماذا
39:43ياله من يوم
39:47علم المحققون انه في ليلة التحطم
39:49لم يقضي القائد سيلفر ليلة هادئة وحده
39:51كما ظنوا
39:53فلنستمتع قليلا
39:55هذا ما يروقني
39:59سمعوا قصة عن تعاطي ممنوعات وامرأة
40:01زعيم انها قدمت اعترافا مذهلا
40:07انا سعيدة لاننا دفناه بعد الحادث
40:11في السابقة اخذنا كيسا من الممنوعات
40:15اخذنا كيسا من الممنوعات
40:19هل تريد ان تبدأ انت
40:21نعم
40:27الكلمة المناسبة لوصف ردة فعل المحققين
40:29هي الظهول
40:31اطلب المختبر
40:33اجرى الفنيون فحص سموميات
40:35على العينات التي اخذت من جثتي
40:37قائد الرحلة
40:41لم تترك النتائج مجالا للشك
40:47لم يكن نائما
40:49كان مستيقظا
40:51يأخذ الممنوعات
40:53كان يعاني من اعراض انسحابية عند وقوع الحادث
40:55لطالما ظننت ان الطيارين
40:57لا يتعاطون الممنوعات
40:59فهم يتحملون مسئولية
41:01ارواح الناس
41:03حيوات الناس بين ايديهم
41:07قائد يعاني من اعراض الانسحاب
41:09وتحت الضغط
41:11كي يعود على الموعد المحدد
41:15عندما نصل الى دورانجو
41:17اريد ان اعود الى الجو في اسرع وقت
41:19بسبب افعاله المتعمدة
41:21قدم نفسه الى الواجب
41:23وهو غير مؤهل
41:25وهذا مخالف
41:27لكل ما يتعلمه طيارون المختلفون
41:33ياله من قرار شنيع
41:35عندما يكون يعاني من حالة انسحاب
41:37لا يكون الطيار في نصف وعيه
41:39هذا عندما يكون متنبها
41:43الى ترانس كولورادو 2286
41:45هل ستستخدم منظومة الهبوط الالي
41:47ام ان الاقتراب من المدرج
41:49سيكون مناسبا لك
41:51سنستخدم جهاز قياس المسافة الى المدرج 20
41:53لان القائد كان متأخرا بالفعل
41:55عن الموعد
41:57قادته عادته في الاستعجال
41:59الى اختيار اقتراب صعب
42:01بينما كان هناك خيار اسهل متاح
42:03سرعان مشتد العمل على الطيار المساعد
42:05القائد غير الكفو
42:07لكن القائد لم ينتبه
42:09هل ترى المدرج
42:13الا بعد فوات الاوان
42:17لا نحن منخفضون جدا
42:21لا لا
42:31بمجرد انتهاء عن مستوى الارتفاع
42:33يجب ان يكون لهم فرصة
42:35ذكر تقرير المجلس الوطني لسلامة النقل
42:37ان سبب تحطم الطائرة
42:39يعود الى ضعف المساعد
42:41والى تعاطي القائد للممنوعات
42:47اجرت ادارة الطيران الفيدرالية
42:49تغييرات مهمة
42:51تضمنت اجراء اختبارات تعاطي الممنوعات
42:53اكثر للطيارين
42:55لم تسجل اي حادثة طيران اخرى
42:57كان سببها الممنوعات
42:59الغرور
43:01انت رجل عديم الشكر
43:03الترهيب
43:05ليس بهذه الطريقة
43:07يجب عليك ان تخرج
43:09وتشاهد ذلك بعينيك الغبيتين
43:11اهمال الواجبات
43:13فلنستمتع قليلا
43:15هذه هي العيوب البشرية
43:17التي اسقطت طائرات
43:19واودت بحياة البشر
43:21اشعلت هذه الكوارث ثورة
43:23في العلاقات بين القائد
43:25وافراد الطاقم
43:27تغييرات كبيرة اختفت
43:29واصبح الان فريق كامل هو من يقود الطائرة
43:31هذا كله حدث
43:33لاننا فهمنا انفسنا
43:35فهمنا اخطاءنا نحن كبشر
43:37ماذا يمكننا ان نفعل على نحو صحيح
43:39على نحو دائم
43:41وما لا نستطيع فعله
43:43وكيف نستغل العمل الجماعي
43:45حتى لو كان فريقا من اثنين
43:47للتقليل من الاخطاء البشرية
43:49التي تؤدي الى وقوع الحوادث