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00:00:00 On a un attrait particulier pour toutes les pathologies de la hanche
00:00:07 du sujet jeune et sportif.
00:00:09 Je vais essayer de partager mon écran.
00:00:13 Je ne sais pas si c'est déjà le cas.
00:00:15 (...)
00:00:25 Idriss, tu as une heure avec questions incluses.
00:00:30 C'est parti.
00:00:32 Le topo qu'on a choisi de vous présenter,
00:00:39 c'était d'axer la coccéopathie du footballeur
00:00:44 sur le conflit fémoral-cétabulaire,
00:00:46 qui est une maladie qui reste encore largement méconnue,
00:00:52 même si depuis plusieurs années,
00:00:53 on fait beaucoup de travail pour transmettre nos enseignements
00:00:58 et le diagnostic ainsi que le traitement de cette maladie
00:01:04 qui est assez récente de découverte.
00:01:06 La particularité de la pathologie du conflit de hanche dans le football,
00:01:14 c'est que le football est un sport largement pratiqué
00:01:20 et qui va faire augmenter la prévalence de cette pathologie
00:01:29 dans le cadre des footballeurs.
00:01:31 D'autant plus que le niveau de pratique augmente de façon très régulière
00:01:36 chaque année, avec des enfants qui vont commencer très tôt
00:01:39 leur pratique sportive en club, en compétition,
00:01:42 et également une pratique qui va se prolonger un peu loin dans le temps
00:01:45 avec la persistance de compétition chez les plus de 35 ans.
00:01:50 On voit donc apparaître tout un tas de pathologies articulaires de hanche
00:01:56 chez les footballeurs.
00:01:58 Cette pathologie de la hanche reste sous-estimée,
00:02:07 pourtant elle est très présente au quotidien parmi nos footballeurs,
00:02:13 parmi les médecins qui s'occupent de ces footballeurs.
00:02:16 Souvent ce sont des pathologies abarticulaires qui sont diagnostiquées,
00:02:20 mais assez souvent, ces pathologies abarticulaires peuvent être associées
00:02:27 à une pathologie beaucoup plus profonde, une pathologie articulaire.
00:02:31 Il nous semble que cette pathologie articulaire du conflit
00:02:36 est probablement largement sous-diagnostiquée à l'heure actuelle,
00:02:39 avec des douleurs qui vont rester persistantes autour de la hanche,
00:02:43 des douleurs qui vont rester mal identifiées alors même que les patients
00:02:47 sont bien pris en charge par le staff technique, par l'équipe médicale,
00:02:52 avec des patients qui vont être traités pour des tendinopathies des abducteurs,
00:02:57 pour des pubalgies.
00:02:59 Il est clair, en tout cas nous, le constat qu'on fait,
00:03:04 c'est qu'il y a encore une méconnaissance de cette pathologie intra-articulaire
00:03:09 dans les hanches, et jusqu'à très récemment, il n'y avait pas beaucoup
00:03:13 de consensus dans la façon de diagnostiquer une coxopathie mécanique de la hanche.
00:03:18 En réalité, cette problématique est capitale, en particulier pour les footballeurs
00:03:27 qui évoluent en club, et évidemment les footballeurs pros,
00:03:30 tout simplement parce que le retard diagnostique va avoir des conséquences
00:03:34 potentiellement graves, évidemment sur le plan fonctionnel, articulaire,
00:03:40 médical et chirurgical, mais également sur la poursuite de la carrière
00:03:44 potentielle d'un footballeur de haut niveau.
00:03:46 D'autant que souvent, cette maladie articulaire du conflit de hanche
00:03:51 est fréquemment associée avec une pathologie abarticulaire,
00:03:57 qui du coup va être diagnostiquée plus facilement, et une fois que la pathologie
00:04:02 tendineuse par exemple est diagnostiquée, souvent on oublie d'aller chercher
00:04:08 un peu plus loin et d'aller rechercher des signes articulaires.
00:04:12 Le problème de ça, c'est qu'il va y avoir un petit retard diagnostique.
00:04:16 Nous, dans notre expérience, ce retard diagnostique évolue entre 3 et 5 ans,
00:04:22 ce qui est beaucoup. Le problème, c'est que sur ces 3 à 5 ans
00:04:26 de retard diagnostique, les lésions articulaires vont évoluer
00:04:29 d'une lésion qui était au départ peut-être un peu simple,
00:04:32 vers une lésion articulaire plus complexe, qui va du coup être beaucoup
00:04:36 plus difficile de traitement, avec un risque de séquelles,
00:04:39 et donc évidemment un impact sur le retour au sport.
00:04:43 Et donc, une conséquence directe pour le club, pour le footballeur et sa carrière.
00:04:50 Alors, je vais rentrer un petit peu dans le vif du sujet,
00:04:54 sur qu'est-ce que le conflit de hanche.
00:04:57 Ce conflit de hanche, la définition est très simple.
00:05:00 C'est une pathologie mécanique de hanche qui consiste à un contact
00:05:04 prématuré entre le col fémoral, et notamment la partie antéro-latérale
00:05:10 du col fémoral, et le rebord acétabulaire antérieur,
00:05:14 donc la partie antérieure du côtyle.
00:05:17 Lors de la mise en flexion et en rotation interne de la hanche,
00:05:20 qui est un mouvement qui est en fait très souvent utilisé
00:05:23 dans la pratique du football, par exemple lors des passes latérales,
00:05:27 ou par exemple, ce contact prématuré entre le col fémoral
00:05:32 et le bord antérieur de l'acétabulum va créer un conflit,
00:05:37 un contact qui va entraîner petit à petit des lésions micro-traumatiques.
00:05:43 Cette maladie du conflit, pourquoi elle reste sous-diagnostiquée,
00:05:47 pourquoi elle est encore méconnue aujourd'hui ?
00:05:52 Tout simplement parce que c'est une pathologie de découverte
00:05:55 relativement récente.
00:05:57 La première description du conflit fémoral-acétabulaire,
00:06:00 c'était dans les années 2000, par un chirurgien suisse,
00:06:02 qui est le professeur Gorns.
00:06:05 Et depuis les années 2000, donc maintenant ça fait quand même
00:06:08 une petite vingtaine d'années, il y a eu tout un tas de productions
00:06:12 scientifiques, de productions dans la littérature scientifique
00:06:15 internationale, qui ont cherché à démembrer, à améliorer
00:06:21 le diagnostic et le traitement du conflit fémoral-acétabulaire
00:06:26 qui aujourd'hui est une pathologie qui ne pose plus aucun doute
00:06:32 sur sa réalité.
00:06:34 En effet, au départ, comme toutes les nouvelles maladies
00:06:38 qui sont découvertes ou qui apparaissent, on est toujours
00:06:41 dans l'incertitude et dans le doute sur la réalité d'une pathologie
00:06:47 mécanique.
00:06:48 En fait, vous voyez que les publications depuis les années 2000
00:06:52 augmentent d'année en année et donc ça intéresse beaucoup
00:06:56 les équipes spécialisées dans la chirurgie de la hanche.
00:07:01 Donc depuis une vingtaine d'années maintenant, il y a tous les ans
00:07:05 plus d'une centaine d'articles dans la littérature qui sont publiés
00:07:08 et qui traitent spécifiquement du conflit fémoral-acétabulaire.
00:07:14 L'implication du conflit de hanche dans le football a été étudiée
00:07:19 et la première des choses qu'il faut savoir, c'est que c'est
00:07:23 le micro-traumatisme répété lors de la pratique sportive qui va
00:07:30 créer le conflit de hanche.
00:07:32 En effet, il va y avoir une espèce d'adaptation mousseuse au niveau
00:07:36 du col fémoral le plus souvent qui, lors des impacts qui vont arriver
00:07:42 durant la croissance et la pratique sportive, va créer une malformation
00:07:46 mousseuse qui va ensuite évoluer vers le conflit de hanche.
00:07:49 Et ce qu'on sait, c'est que plus on commence la pratique du foot
00:07:54 en étant jeune, plus la prévalence de cette malformation mousseuse
00:08:00 va augmenter.
00:08:02 Et cette prévalence augmente avec l'âge précoce, mais également
00:08:09 avec l'intensité de pratique, c'est-à-dire que plus vous commencez
00:08:13 jeune et plus vous avez une pratique intensive, plus la prévalence
00:08:17 de la camphé morale va augmenter.
00:08:20 Alors la camphé morale, c'est un des trois paramètres qui intervient
00:08:29 dans le diagnostic du conflit fémoral-stabulaire.
00:08:33 En effet, il ne suffit pas d'avoir une malformation osseuse pour créer
00:08:37 la maladie.
00:08:38 Le diagnostic de conflit fémoral-stabulaire, et ça c'est un message
00:08:42 qui est important, le diagnostic de conflit fémoral-stabulaire est
00:08:46 une association obligatoire entre une malformation osseuse, qui souvent
00:08:51 chez les footballeurs est une malformation qui est au niveau du fémur,
00:08:57 au niveau de la jonction tête-colle.
00:09:00 Et cette malformation osseuse, lorsqu'elle va être associée à un geste
00:09:04 traumatisant lors de la pratique du football, va finir par créer
00:09:09 des lésions microtraumatiques sur le plan anatomique.
00:09:12 Et c'est lorsque ces lésions apparaissent au niveau de l'articulation
00:09:16 de la hanche que cela va créer de la douleur, et c'est cette douleur
00:09:21 qui fait que les patients se consultent et qui permettent de poser
00:09:24 aussi que de conflits fémoral-stabulaire ou conflits de hanche.
00:09:27 Alors il y a globalement deux types de malformations osseuses.
00:09:31 La formation est sur les deux versions de l'articulation.
00:09:35 Vous avez en premier lieu, c'est l'image en bas à gauche, l'image B,
00:09:40 qui est une dysmorphie au niveau de la jonction entre la tête et le col
00:09:46 fémoral.
00:09:47 Cette dysmorphie va créer une espèce de bosse qu'on appelle un bump,
00:09:51 qui correspond à la CAM fémorale.
00:09:55 C'est ce qu'on appelle l'effet CAM.
00:09:57 C'est donc une anomalie osseuse au niveau de la jonction tête-col
00:10:02 qui va croître lors de l'adolescence de nos patients.
00:10:10 Deuxième type de malformation, c'est l'autre version articulaire,
00:10:14 c'est ce qu'on appelle l'effet de tenaille, qui correspond à un excès
00:10:18 d'ouverture acétabulaire sur la partie antérieure du côtide.
00:10:24 Et puis, on peut avoir des associations de ces deux malformations,
00:10:27 c'est les conflits par effet mixte qui vont associer du coup la CAM fémorale
00:10:33 avec la tenaille acétabulaire.
00:10:37 Cette association lésionnelle, elle a également été étudiée
00:10:42 et elle est relativement fréquente.
00:10:45 Chez le footballeur, cependant, la malformation principale reste
00:10:49 la CAM fémorale et donc ce trouble de sphéricité au niveau de la jonction tête-col
00:10:54 qui est le plus souvent localisé à la partie entéro et entéro-latérale
00:11:00 du col fémoral.
00:11:02 Et donc là, vous voyez sur ce petit dessin, la repousse osseuse
00:11:08 ou la pousse osseuse qui correspond à une réaction osseuse qui va intervenir
00:11:12 lors de la croissance pour lutter contre le micro-traumatisme répété
00:11:17 entre cette partie du col fémoral qui va venir taper dans le bassin
00:11:21 lors de la mise en friction de rotation montante de hanche.
00:11:23 Et donc, le col fémoral va se renforcer et va créer cette bosse
00:11:28 qui va entraîner une dysfonction mécanique articulaire.
00:11:33 Alors cette CAM fémorale, là vous en avez l'illustration radiographique,
00:11:37 il s'agit d'une incidence un peu particulière
00:11:40 qu'on appelle le profil de Dunn ou incidence de Dunn, D-U-N.
00:11:45 Et cette incidence, elle est intéressante car elle va permettre réellement
00:11:50 de mettre à jour, de mettre en évidence la dysmorphie osseuse
00:11:55 au niveau de la tête et du col fémoral.
00:11:58 Et donc j'ai symbolisé ici en rouge la circonférence théorique de la tête du fémur
00:12:04 et vous voyez que sur la partie antérieure et entéro-latérale
00:12:08 apparaît une sorte de bosse qui correspond à la CAM.
00:12:12 Alors comment ça se passe sur le plan physiopathe,
00:12:18 sur le plan mécanique lorsque vous êtes en mouvement ?
00:12:23 La lésion qui apparaît principalement, c'est une lésion qui va être sur le cartilage
00:12:30 et qui va entraîner un décollement du cartilage
00:12:34 au niveau de la partie antérieure et entéro-latérale de l'acétabulum.
00:12:39 C'est ce qu'on appelle la délamination de la plaque soucondrale.
00:12:42 Cette altération de la plaque soucondrale est liée à la bosse
00:12:51 qui va venir taper dans le bassin et cette CAM fémorale
00:12:55 qui va taper dans le bassin va petit à petit finir par délaminer,
00:13:00 par décoller cette plaque soucondrale.
00:13:05 Et cela arrive lors de la mise en flexion.
00:13:08 C'est la lésion principale, c'est cette lésion cartilagineuse
00:13:11 sur la partie antérieure et latérale de l'acétabulum.
00:13:14 Par ailleurs, lors de la mise en flexion, vous avez également la CAM
00:13:17 qui va venir soulever le labrum et avec les microtraumatismes
00:13:22 qui vont se répéter pendant la croissance,
00:13:26 ce labrum va finir également par être altéré
00:13:29 et vous allez voir apparaître des petites lésions de désinsertion
00:13:35 du labrum au niveau de sa base, c'est-à-dire au niveau de la jonction chondrolabrale.
00:13:40 C'est vraiment la lésion typique dans le conflit fémoracétabulaire par effet CAM.
00:13:46 C'est la délamination de la plaque soucondrale associée
00:13:50 à une désinsertion du labrum à sa base.
00:13:55 Comme je vous le disais, la prévalence de la CAM fémorale,
00:13:59 c'est une malformation osseuse qui en soi ne suffit pas à créer la maladie.
00:14:04 En réalité, on a quelques difficultés à savoir réellement
00:14:09 quelle est la prévalence vraie, la prévalence réelle dans la population générale.
00:14:15 En réalité, on ne sait pas trop.
00:14:17 Ce qu'on sait, c'est qu'il y a une grande variabilité interethnique
00:14:20 ainsi qu'une grande variabilité en fonction du niveau de pratique sportive
00:14:25 et du type de sport pratiqué.
00:14:27 Globalement, il faut être très vigilant.
00:14:31 Ce n'est pas parce que vous allez voir sur un bilan radiographique
00:14:34 une CAM fémorale qu'elle est en soi pathologique.
00:14:38 La CAM fémorale ne fait pas le conflit fémoracétabulaire.
00:14:42 Retenez cela, c'est un élément important.
00:14:45 Il y a des groupes de population qui vont naturellement avoir
00:14:48 cette petite dysmorphie osseuse alors même qu'elle va rester totalement asymptomatique.
00:14:54 La deuxième malformation dans le conflit d'orange,
00:14:58 je vais passer un peu plus vite, c'est la tonneille acétabulaire
00:15:00 qui correspond à un excès de couverture antérieure
00:15:03 au niveau de la partie antérieure du côtyle.
00:15:06 Elle peut être liée à un certain nombre d'anomalies malformatives au niveau du bassin.
00:15:13 Cela peut être lié à un problème d'orientation du côtyle
00:15:15 qui peut être un peu rétroversé.
00:15:17 Naturellement et artificiellement, vous allez avoir la partie antérieure du côtyle
00:15:21 qui va être trop couvrant.
00:15:24 De la même façon, les hanches un peu trop emboîtées dans le bassin,
00:15:28 ce qu'on appelle les hanches profondes ou les coxa profonda,
00:15:31 vont faire que lors de la mise en flexion, vous allez finir par avoir un contact
00:15:34 un peu rapide entre le col fémoral et le rebord acétabulaire.
00:15:40 Là, vous avez l'exemple radiographique d'un excès de couverture.
00:15:45 L'image à droite est tout à fait intéressante parce qu'elle vous permet
00:15:48 de visualiser ce qui se passe lorsqu'on va mettre en flexion la hanche
00:15:53 et vous visualisez le col du fémur qui va venir s'encastrer
00:15:58 sur le rebord acétabulaire antérieur.
00:16:01 C'est une image tout à fait classique de l'effet Tonail.
00:16:06 De la même façon, sur le plan physiopathologique,
00:16:10 dans le cadre de l'effet Tonail, les lésions sont un peu différentes.
00:16:14 La lésion principale dans l'effet Tonail est plutôt une lésion du labrum.
00:16:18 En fait, votre labrum lors de la mise en flexion de la hanche
00:16:21 va être pris en tonail, c'est le cas de le dire.
00:16:25 L'effet tonail est également appelé effet pince.
00:16:28 Il va venir être écrasé, écrabouillé entre le rebord acétabulaire antérieur
00:16:32 qui est trop prononcé et le col du fémur qui va venir écraser le labrum
00:16:37 contre le bassin.
00:16:39 La lésion du labrum dans l'effet tonail est un peu différente de l'effet CAM,
00:16:43 c'est-à-dire que vous n'allez pas avoir un labrum qui va être soulevé
00:16:46 et qui va se désinsérer à sa base.
00:16:48 Dans le cadre de l'effet tonail, le labrum va être écrasé,
00:16:51 il va devenir dégénératif, hypotrophique.
00:16:54 Donc, ce sont des labrums qui sont souvent difficiles à préserver.
00:16:58 Par ailleurs, il y a une autre lésion qui apparaît dans l'effet tonail
00:17:01 qui est une lésion chondrale, qui cette fois-ci n'est pas à la partie antérieure
00:17:05 de l'acétabulum, mais plutôt des lésions chondrales postéroinférieures.
00:17:09 Donc, ce sont des lésions qui vont se développer plus tard à la partie postérieure
00:17:12 de l'acétabulum, qui est liée à l'effet tonail directement,
00:17:16 qui va créer un espèce de levier entre le col du fémur
00:17:20 et la partie antérieure du bassin.
00:17:22 Et ce levier va finir par faire décoapter légèrement la tête fémorale
00:17:26 lors de la mise en flexion.
00:17:28 Et lorsque cette tête fémorale va réintégrer sa cavité acétabulaire,
00:17:32 il va y avoir une lésion d'impaction qui va créer des lésions postérieures
00:17:37 et en particulier postéroinférieures.
00:17:39 Donc, il faut aller rechercher ces petites lésions-là sur les imageries
00:17:42 et également lorsqu'on va traiter ces patients chirurgicalement,
00:17:45 il faut aller chercher ces lésions-là parce qu'elles déterminent également
00:17:48 une partie du pronostic de la hanche.
00:17:52 Donc, ces lésions sont vraiment de l'autre côté.
00:17:57 [Silence]
00:18:14 On t'entend plus ?
00:18:16 Oui.
00:18:17 On a perdu Idoïs.
00:18:26 Je ne peux pas faire le topo à sa place.
00:18:29 Je te laisse le guider techniquement, Théo.
00:18:39 Oui, je ne sais pas s'il m'entend, mais sinon, il faudrait peut-être
00:18:45 que vous déconnectiez, que vous reconnectiez.
00:18:48 Je ne saurais pas.
00:18:52 Ce sont des lésions de la hanche, soit des mouvements non contrôlés
00:18:55 avec des chutes, des reprises d'appui inappropriées.
00:18:58 Et cette association entre la malformation osseuse et le geste traumatique
00:19:03 va finir petit à petit.
00:19:06 Parce que le geste va se répéter et va créer des lésions micro-traumatiques,
00:19:10 ça va finir par réellement engendrer des lésions articulaires, intra-articulaires.
00:19:15 Alors, ces lésions dans le conflit de hanche, vous pouvez les retrouver
00:19:18 sur les deux versants de l'articulation, à la fois sur le côtîle
00:19:21 et également sur le fémur.
00:19:22 Au niveau du côtîle, vous allez finir par avoir une altération du cartilage
00:19:26 avec la délimination de la plaque soucondrale dans l'effet CAM,
00:19:29 des lésions sur le labrum, soit un labrum qui va devenir
00:19:32 complètement dégénéré, ou qui va finir par se désinsérer.
00:19:41 Et enfin, on peut avoir des lésions de souffrance de l'osse soucondrale
00:19:45 avec des géodes dans le côtîle qui peuvent apparaître,
00:19:48 qui témoignent vraiment d'une pathologie évolutive.
00:19:53 Au niveau fémoral, la campe fémorale va finir également par souffrir
00:19:58 des impacts répétés et on peut voir apparaître au sein de la campe fémorale
00:20:04 des géodes qu'on appelle des géodes de PIT, qui sont également un signe
00:20:10 tout à fait caractéristique du conflit de hanche par effet CAM.
00:20:14 En réalité, toutes ces lésions qu'on voit apparaître dans le conflit de hanche
00:20:18 sont les lésions précurseurs qui vont finir par générer
00:20:25 la pathologie cartilagineuse et on sait aujourd'hui que le conflit fémoral
00:20:31 stébulaire est un facteur de risque sévère d'évolution vers la coxarthrose
00:20:36 précoce du sujet jeune, c'est-à-dire l'arthrose de la hanche
00:20:39 qui va apparaître avant 45 ans.
00:20:44 Aujourd'hui, dans ce qui est publié dans la littérature,
00:20:48 on a un certain nombre de certitudes.
00:20:51 On sait qu'il y a des associations lésionnelles entre la campe fémorale
00:20:57 et la lésion cartilagineuse.
00:20:59 On sait également qu'il y a des associations lésionnelles
00:21:02 entre la lésion du labrum et la lésion cartilagineuse.
00:21:05 On sait également que la présence d'une campe fémorale
00:21:08 avec une perte de mobilité dans le volant de rotation interne
00:21:13 est un facteur de risque de coxsopathie mécanique et d'arthrose.
00:21:17 Pour l'instant, on n'a pas encore démontré que la lésion du labrum isolée
00:21:21 était un facteur de risque d'arthrose, mais ce qui est certain,
00:21:24 c'est que globalement, ce complexe, ce syndrome mécanique de la hanche
00:21:29 va être un précurseur de la maladie arthrosique.
00:21:34 Un conflit de hanche à 20 ans ou à 25 ans qui ne va pas être traité
00:21:38 va évoluer vers la coxarthrose précoce à 40-45 ans.
00:21:44 Ce petit tableau, j'aime bien le présenter parce que la dysplasie de hanche,
00:21:52 ça fait très longtemps qu'on sait qu'elle est à l'origine de la coxarthrose.
00:21:59 Aujourd'hui, on sait que le conflit crémorastabulaire,
00:22:01 et c'est maintenant démontré, est également à l'origine de la coxarthrose précoce.
00:22:05 Donc, il faut clairement aller chercher cette pathologie-là,
00:22:09 évidemment pour fixer, traiter un problème pour le court/moyen terme,
00:22:16 mais également pour prévenir une destruction de l'articulation de la hanche
00:22:21 pour le long terme.
00:22:23 Bien évidemment, ce conflit crémorastabulaire,
00:22:28 il n'est pas toujours très simple à diagnostiquer pour une raison évidente,
00:22:34 c'est que vous le savez, l'articulation de la hanche,
00:22:37 c'est l'articulation la plus profonde de notre anatomie,
00:22:41 et c'est clairement un carrefour anatomique.
00:22:46 Ça, c'est une très belle diapo que j'ai piquée d'une publie de 2015
00:22:53 qui résume parfaitement les différentes douleurs autour de la hanche
00:22:59 qu'on peut diagnostiquer dans le cadre d'une diagnostic différentielle,
00:23:03 que ce soit les problèmes osseux avec les fractures de stress ou les ablutions osseuses,
00:23:08 tous les traumatismes musculaires, les pathologies tendineuses,
00:23:12 soit les adducteurs, soit le psoas, les resseaux, les tendinites, les pubalgies,
00:23:15 également toutes les pathologies de déficience de la paroi abdominale
00:23:19 avec les orifices cernières, et enfin les pathologies radiculaires lombaires,
00:23:26 notamment les dyscopathies lombaires hautes qui peuvent mimer des douleurs de hanche.
00:23:30 Donc, tout ce foisonnement de pathologies abarticulaires est évidemment à prendre en compte.
00:23:37 Moi, dans mon expérience, souvent ces diagnostics sont faits
00:23:42 quand les patients viennent me voir en consultation,
00:23:44 ce sont des patients qui ont déjà été traités de leur pubalgie,
00:23:47 qui ont déjà été traités de leur pathologie des adducteurs,
00:23:50 avec des douleurs qui ne passent pas, qui continuent,
00:23:53 et ont fini par aller un peu plus dans la profondeur
00:23:58 et arriver directement dans l'articulation de la hanche.
00:24:01 Souvent, les patients ont déjà eu la chirurgie de la paroi abdominale,
00:24:05 ils ont été traités de leur pubalgie, de leur tendinopathie des adducteurs,
00:24:09 et les douleurs persistantes ont fini par faire le diagnostic d'une pathologie articulaire associée.
00:24:15 Alors, cette pathologie articulaire, le diagnostic n'est pas simple
00:24:19 parce que finalement, l'accès à la hanche, cliniquement, n'est pas simple.
00:24:23 L'articulation est très profonde, et ce n'est pas comme dans un genou
00:24:26 où on peut étudier l'articulation avec tout un tas de tests cliniques.
00:24:32 En réalité, il faut y penser.
00:24:34 À partir du moment où vous avez un patient jeune, footballeur,
00:24:36 qui va se plaindre de douleurs mécaniques,
00:24:39 le plus souvent de localisation antérieure inguinale,
00:24:43 avec des sensations de dérangement articulaire,
00:24:46 ça peut être des craquements, des blocages, des pseudo-blocages,
00:24:49 des positions qui vont être inconfortables ou douloureuses,
00:24:53 des patients, des footballeurs qui vont être gênés lors de la pratique sportive,
00:24:57 mais le plus souvent, c'est après, quand le footballeur va sortir du terrain,
00:25:03 que la hanche va se refroidir,
00:25:04 ces douleurs qui apparaissent le soir avec des difficultés pour s'endormir,
00:25:07 ou des douleurs qui sont présentes le lendemain.
00:25:09 Bref, à chaque fois qu'un footballeur se plaindre d'une douleur mécanique
00:25:14 de localisation antérieure,
00:25:16 il faut penser à ce type de coxsopathie mécanique.
00:25:20 À l'examen physique, deux tests.
00:25:23 La première, c'est une altération des mobilités articulaires.
00:25:27 Et le plus souvent, c'est une abolition ou une diminution
00:25:30 de la capacité de rotation interne lors de la mise en flexion de la hanche.
00:25:35 Et ça, c'est un très bon signe de coxsopathie.
00:25:39 Et lors de la mise en flexion adduction rotation interne,
00:25:42 c'est le test en fadir des angles de section, ou en fadrie,
00:25:46 flexion adduction rotation interne, c'est illustré sur l'image de droite.
00:25:52 Ce test en fadrie va créer, va reproduire le conflit de hanche.
00:26:00 Et donc, ça va générer la douleur inguinale.
00:26:03 C'est un très bon signe de coxsopathie qui est plutôt sensible.
00:26:07 Cependant, il n'est pas très spécifique,
00:26:09 c'est-à-dire que ça ne va pas vraiment vous donner le diagnostic.
00:26:12 Par contre, ça va vous orienter vers un problème articulaire de hanche.
00:26:18 Cependant, quand vous faites un test en fadrie qui va être positif,
00:26:21 c'est-à-dire que vous allez créer la douleur articulaire,
00:26:23 la douleur inguinale mécanique,
00:26:25 alors même que les mobilités articulaires par ailleurs sont parfaitement libres,
00:26:29 souples et normales, sans douleur provoquée,
00:26:31 quand uniquement le test en fadrie est positif,
00:26:34 vous allez augmenter la spécificité de ce test.
00:26:36 Et il faut clairement, chez un patient à risque,
00:26:39 un patient jeune footballeur,
00:26:41 il faut penser, évoquer la possibilité d'un conflit fémoral citabulaire.
00:26:47 Alors, j'en ai un peu parlé,
00:26:50 mais les diagnostics différentiels, je vais passer,
00:26:53 parce que c'est souvent associé à la pathologie articulaire.
00:26:59 Et on sait que, par exemple, la pubalgie, dans le cas du footballeur,
00:27:04 elle est associée à la camphémorale.
00:27:06 Alors, elle n'est pas forcément associée au conflit de hanche,
00:27:08 mais on sait qu'il y a une association entre camphémorale et pubalgie.
00:27:12 En tout cas, pensez à la pathologie coxo-fémorale articulaire,
00:27:16 que ce soit le conflit fémoral citabulaire,
00:27:18 la lésion du labrum isolé,
00:27:20 voire même la lésion qui est un peu plus vieillie,
00:27:24 c'est déjà la coxarthrose,
00:27:26 elle peut être débutante ou déjà modérée à évoluer,
00:27:30 y compris chez des patients jeunes.
00:27:32 Nous, on voit à nos consultations des patients qui ont 28, 30, 33 ans,
00:27:37 avec déjà des coxarthroses très évoluées et invalidantes.
00:27:42 Alors, à l'imagerie, c'est très simple.
00:27:47 L'imagerie, quand vous suspectez une pathologie articulaire,
00:27:50 il faut commencer par demander des radiographies.
00:27:53 Ces radiographies, c'est un examen indispensable de débrouillage
00:27:57 qui commence par un patient de face, un faux profil de Leuken,
00:28:01 et il faut systématiquement rajouter chez les patients jeunes,
00:28:04 sportifs, chez les footballeurs, une incidence de Dunn,
00:28:06 ce fameux profil qui va vous permettre de démasquer la camphémorale.
00:28:10 En plus de ces examens de radiographie standard,
00:28:13 le profil de Dunn, c'est un examen que, pareil,
00:28:16 peu de radiologues et peu de manip radios sont formés
00:28:19 à la réalisation de cette incidence qui est souvent mal réalisée.
00:28:23 Donc, il faut vraiment que vous créez un réseau de soins
00:28:27 avec des radiologues qui s'intéressent à la coxyropathie mécanique,
00:28:30 qui s'intéressent à la pathologie de la hanche du sujet jeune
00:28:32 et qui vont réussir à vous proposer des incidences de Dunn de bonne qualité.
00:28:38 Mais au-delà de la radiographie standard,
00:28:43 aujourd'hui, on ne peut plus se passer d'imagerie en coupe fine,
00:28:47 que ce soit l'arthroscanner de hanche ou l'arthroIRM.
00:28:50 En France, on a plus facilement l'habitude de demander des arthroscanners
00:28:53 pour des raisons d'accessibilité aux machines de scanner,
00:28:57 et aussi parce que nos radiologues en France ont également un peu plus de...
00:29:02 on va dire, historiquement, ils sont plus à l'aise
00:29:04 et ils ont plus de facilité à analyser les arthroscanners.
00:29:09 Pareil, l'arthroscanner de hanche, c'est un examen qui est un peu technique,
00:29:12 c'est une articulation qui est profonde,
00:29:14 que quand vous la demandez chez des patients qui sont jeunes,
00:29:16 qui sont musclés, avec des hanches parfaitement bien emboîtées,
00:29:19 il faut que le radiologue ait un peu l'habitude de demander,
00:29:22 de faire ces arthroscanners pour que le produit de contraste radio-opaque
00:29:26 pénètre bien dans l'interligne articulaire,
00:29:28 puisque c'est vraiment ça qui va nous intéresser,
00:29:30 c'est d'aller chercher des lésions fines intra-articulaires
00:29:34 au niveau du cartilage du double-abras.
00:29:36 Et évidemment, si l'arthroscanner est mal réalisé,
00:29:38 le produit de contraste radio-opaque va rester dans la cavité articulaire périphérique
00:29:43 et ne va jamais pénétrer l'interligne.
00:29:45 C'est un examen qui, du coup, sera non-contributif
00:29:49 ou pas suffisamment sensible pour aller chercher à démasquer des lésions articulaires.
00:29:54 Alors cette cerne fémorale, c'est le profil de DUN.
00:29:59 Globalement, sur le profil de DUN, on peut faire tout un tas de mesures,
00:30:06 et en particulier, on peut mesurer ce qu'on appelle l'angle alpha
00:30:10 et mesurer l'offset fémoral.
00:30:12 Globalement, l'idée, c'est d'aller démasquer un trouble de sphéricité de la tête fémorale.
00:30:17 Alors là, vous voyez sur la radio du milieu,
00:30:21 manifestement, il y a un trouble de sphéricité avec une capte fémorale
00:30:25 et une tête qui a perdu, qui est devenue dysmorphique,
00:30:29 et qui est avec ce fameux bump.
00:30:31 Vous avez ici, à droite, sur cette coupe arthroscanner,
00:30:35 également un trouble de la sphéricité et une dysmorphie de la jonction tête-colle
00:30:41 sur cette coupe sagittale en arthroscanner.
00:30:46 Alors, on peut apprendre à mesurer l'angle alpha.
00:30:51 Globalement, il suffit de tracer une droite qui va passer par le centre de la tête fémorale
00:30:59 et qui passe par le milieu des deux bords des cols fémoraux.
00:31:05 Donc, vous tracez une droite qui va être parallèle au col fémoral
00:31:09 en passant par le centre de tête, et une deuxième droite qui va passer par le centre de tête
00:31:14 et qui va croiser la tête fémorale à l'endroit où elle va perdre sa sphéricité.
00:31:18 Donc là, vous voyez qu'il y a la sphère qui a été tracée
00:31:22 et la droite qui passe par l'endroit où la sphère perd sa sphéricité.
00:31:27 À ce moment-là, vous créez un angle, cet angle, c'est le fameux angle alpha.
00:31:31 Quand cet angle alpha est supérieur à 50, 55 degrés,
00:31:36 on sait qu'il y a un trou de sphéricité de la tête fémorale,
00:31:39 on sait qu'il y a une came fémorale.
00:31:40 De la même façon, il existe tout un tas de cames fémorales différentes.
00:31:46 Ça n'a pas beaucoup d'importance pour vous.
00:31:48 Pour le chirurgien, c'est un inimportance parce que ça va nous permettre de guider
00:31:53 notre geste chirurgical si jamais il faut corriger cette anomalie malformative.
00:31:58 Donc, il y a tout un tas de cames fémorales, de localisations qui peuvent être un peu différentes.
00:32:02 Le plus souvent, elles sont antéro-latérales, mais parfois elles peuvent être très latérales,
00:32:05 très postérieures, latérales.
00:32:07 Elles peuvent être parfois très étendues, parfois très proximales, parfois très distales.
00:32:12 C'est simplement pour vous montrer quelques images de cette came fémorale
00:32:17 qui nous intéresse dans le conflit de Hanch.
00:32:20 Il y a une autre image qui me semble intéressante sur cette diapo,
00:32:25 c'est l'image tout en haut à gauche.
00:32:28 Vous voyez une came fémorale qui est très importante avec un défaut d'offset.
00:32:32 On voit une petite géode au sein du col fémoral.
00:32:37 Cette géode, c'est cette fameuse géode de souffrance liée aux impacts répétés
00:32:42 entre le fémur et le bassin.
00:32:44 Cette géode s'appelle la géode de Pit, P-I-T.
00:32:46 Quand vous avez ce type d'image, vous pouvez être certain que votre patient
00:32:49 a un conflit fémoral stébulaire.
00:32:51 J'insiste sur une chose.
00:32:54 Quand vous demandez vos radios, ne vous contentez pas simplement
00:32:57 d'une radiographie de bassin.
00:32:59 Ici, vous avez une radiographie de bassin qui me semble globalement normale.
00:33:04 En tout cas, je ne vois pas d'anomalie malformative évidente.
00:33:07 On peut zoomer, c'est la hanche droite.
00:33:10 Il n'y a pas manifestement de comblement de la jonction tête-colle.
00:33:14 Y compris quand vous demandez un profil articulaire.
00:33:17 Ici, c'est un faux profil de Leuken.
00:33:19 Si vous ne demandez pas, et c'est le même patient,
00:33:21 si vous ne demandez pas une incidence de donne,
00:33:24 vous allez passer à côté de la camphéborale et vous allez més-estimer
00:33:27 ou vous allez sous-diagnostiquer une pathologie mécanique de conflit.
00:33:34 L'incidence de donne doit faire partie des examens en routine
00:33:39 que vous demandez pour explorer une douleur de hanche mécanique
00:33:43 chez vos patients jeunes.
00:33:47 La tonaille acétabulaire va être diagnostiquée de façon plus simple.
00:33:51 Il n'y a pas besoin de demander d'imagerie très compliquée.
00:33:56 Il suffit d'un bassin de face.
00:33:58 Sur le bassin de face, vous allez pouvoir diagnostiquer
00:34:00 toutes les pathologies de hanche profonde,
00:34:02 les excès de couverture acétabulaire,
00:34:04 les troubles de l'orientation du côtyle,
00:34:06 et en particulier la rétroversion côtyloïdienne.
00:34:09 Vous avez ici un exemple.
00:34:11 Alors, ça se demande sur un bassin de face.
00:34:13 Je vais vous faire un zoom.
00:34:15 C'est sur le bassin de face que ça se calcule.
00:34:18 Vous allez pouvoir calculer la couverture acétabulaire.
00:34:21 C'est une droite qui passe par le centre de la tête fémorale
00:34:24 et vous passez d'une verticale qui passe par le centre de tête.
00:34:27 Et une deuxième droite qui passe par le centre de tête
00:34:29 et qui va rejoindre le bord latéral de votre côtyle.
00:34:32 Et à ce moment-là, vous créez un angle.
00:34:34 C'est l'angle de couverture latéral qu'on appelle l'angle VCE.
00:34:37 Normalement, cet angle est autour de 25 degrés.
00:34:40 Parfois, vous avez plutôt un angle qui est autour de 45 degrés.
00:34:43 C'est une hanche qui est profonde avec un excès de couverture.
00:34:47 Autre signe de hanche trop profonde,
00:34:50 c'est lorsque la tête fémorale va passer la ligne rouge
00:34:53 qui est la ligne ilio-iscatique.
00:34:56 Quand la tête fémorale passe cette ligne-là,
00:34:58 vous savez que vous êtes en face d'une hanche profonde
00:35:01 et donc avec un risque de tenaille.
00:35:08 Si vous allez un peu plus loin dans l'analyse radiologique,
00:35:10 et ce n'est pas facile parce que même les radiologues
00:35:12 qui ne sont pas formés forcément à cette pathologie mécanique
00:35:16 de la hanche du sportif,
00:35:18 peuvent passer à côté de ces petites anomalies radiologiques.
00:35:22 Mais sur la radio en bas à gauche,
00:35:25 vous avez un patient qui a une hanche trop englobée,
00:35:29 trop couverte, elle est trop dans le bassin.
00:35:31 Et en particulier, un excès de couverture de la hanche
00:35:35 et notamment de la paroi postérieure qui est beaucoup trop couvrante.
00:35:39 Ce signe-là, vous avez le centre de la tête fémorale
00:35:43 qui est symbolisé, je ne sais pas si vous voyez ma flèche,
00:35:47 mais vous avez le centre de la tête fémorale
00:35:49 que je symbolise par ma petite flèche,
00:35:51 et vous avez le reflet du bord postérieur de l'acétabulum
00:35:56 qui passe latéralement par rapport au centre de tête fémorale.
00:36:01 Ça c'est une hanche qui est trop couverte
00:36:05 et qui signe un excès de couverture.
00:36:08 De la même façon, on peut aller dire aussi des troubles
00:36:13 de l'orientation de l'acétabulum.
00:36:15 Ça aussi, ce n'est pas facile à faire.
00:36:17 Ici, je vous ai symbolisé les deux droites qu'on voit en transparence
00:36:20 qui symbolisent en réalité la droite rouge, c'est la paroi postérieure
00:36:25 et en jaune, c'est la paroi antérieure de l'acétabulum.
00:36:28 Ça, c'est une vision normale d'une radiographie de bassin de face
00:36:33 chez un patient qui a un côtîle qui est normalement orienté,
00:36:36 c'est-à-dire normalement antéversé.
00:36:39 Si vous prenez cette image-là, et faites-moi confiance,
00:36:43 mais c'est vrai que ce n'est pas facile à regarder,
00:36:45 il faut vraiment s'entraîner à regarder les radiographies de vos patients.
00:36:48 Je fais un petit zoom et je dessine ici une ligne,
00:36:53 la ligne rouge, qui est en fait la paroi postérieure de votre côtîle.
00:36:57 Et on dessine également une ligne jaune qui est la paroi antérieure.
00:37:02 Et là, vous voyez que les deux lignes ne se croisent pas du tout,
00:37:06 c'est le signe du croisement qui signe une rétroversion
00:37:12 de la partie haute de l'acétabulum.
00:37:15 Il faut imaginer tout cela dans un volume, ça se passe en 3D,
00:37:22 et donc il faut faire cet effort d'imaginer comment le côtîle est orienté dans l'espace.
00:37:28 En fait, la partie basse du côtîle étant globalement bien antéversée,
00:37:33 et votre côtîle va avoir un effet de torsion à la partie haute,
00:37:37 et donc il va regarder plus tard en arrière qu'en avant.
00:37:40 Et en regardant en arrière, vous avez la partie haute de l'acétabulum,
00:37:43 et notamment la paroi antérieure de l'acétabulum,
00:37:46 qui du coup va avancer, il va y avoir un excès de couverture qui va se créer,
00:37:50 et qui peut être à l'origine d'un effet tonal.
00:37:53 Autre signe de trouble de l'orientation du côtîle,
00:37:59 c'est quand vous avez les épines sciatiques qui sont trop visibles,
00:38:02 quand vous avez le signe du croisement qui signe la rétroversion du côtîle,
00:38:11 et enfin le signe de la paroi antérieure,
00:38:13 quand vous avez la paroi antérieure qui est en dedans du centre de tête fémorale,
00:38:17 vous êtes quasiment certain qu'il y a un gros problème dans l'orientation de votre côtîle,
00:38:21 et donc un risque d'effet tonal.
00:38:23 Bref, une fois que vous avez fait le diagnostic d'un conflit fémoral stabulaire,
00:38:28 que vous avez identifié votre malformation osseuse sur vos radios,
00:38:32 vous allez pouvoir aller un peu plus loin,
00:38:34 et aller chercher des lésions un peu plus finement,
00:38:36 des lésions intra-articulaires, et notamment les lésions du labrum.
00:38:39 Dans le cas de la camphémorale, je vous le rappelle,
00:38:41 c'est souvent des désinertions du labrum,
00:38:43 alors que dans l'effet tonal, vous avez plutôt des écrasements du labrum,
00:38:46 qui va être un labrum qui va devenir hypotrophique et dégénératif.
00:38:51 Vous avez ici une incidence IRM, c'est une séquence, une coupe frontale,
00:38:58 où vous voyez une désinertion avec une lésion à la face profonde du labrum,
00:39:03 au niveau de la jonction chondrolabrale,
00:39:07 et ici vous avez le produit qui va passer ici à la face profonde du labrum,
00:39:10 ça c'est une lésion de désinertion du labrum.
00:39:13 Vous avez une autre image tout à fait différente,
00:39:16 cette fois-ci c'est un arthroscanère avec une coupe frontale également,
00:39:20 et vous voyez que dans ce cas-là, on devine cette hanche qui est un peu trop couvrante,
00:39:24 avec ce bassin qui va venir totalement avaler la tête fémorale,
00:39:29 avec un excès de couverture, et vous devinez ici, au bout de ma flèche,
00:39:34 ce labrum qui est totalement rabougri, qui est hypotrophique,
00:39:38 et qui n'est pas désinséré, mais manifestement il est totalement dégénératif
00:39:42 et non fonctionnel.
00:39:44 Alors vous avez ici une vue arthroscopique des lésions qu'on peut trouver.
00:39:50 Donc là vous êtes dans la hanche centrale, c'est-à-dire que vous voyez ici
00:39:55 le crochet palpateur qui va venir palper la jonction entre le labrum
00:40:01 et le cartilage acétabulaire antérieur.
00:40:06 Et vous voyez qu'il y a donc une lésion de désinertion tout à fait classique
00:40:11 qu'on voit dans les conflits de hanche par effet CAM,
00:40:14 avec également malheureusement des petites lésions de décollement
00:40:17 de la plaque sucondrale.
00:40:19 Le traitement dépend vraiment de la qualité du labrum, de la lésion,
00:40:25 et ça peut être une résection fine, économique et isolée du labrum
00:40:31 quand il est très dégénératif ou multifissuraire,
00:40:36 mais on peut également faire des réinsertions du labrum,
00:40:38 je vous montrerai ça dans quelques instants.
00:40:41 On peut également faire le dégustif de lésions cartilagineuses,
00:40:44 ça peut être des pincements de l'intérieur articulaire,
00:40:46 voire des lésions focales sans pincement visible à la radio,
00:40:49 ou des décollements et des clapes cartilagineuses.
00:40:51 Vous avez ici un pincement de l'intérieur articulaire
00:40:55 qui est très facilement visible sur des clichés radiographiques,
00:40:59 notamment l'incidence de profil des leuquenes,
00:41:01 où vous avez déjà une usure claire et significative
00:41:05 de la partie antérieure de votre articulation.
00:41:07 Là, c'est malheureusement un conflit fémorastabulaire
00:41:10 qui a déjà évolué vers une coccerthrose précoce.
00:41:12 On sait que pour ce type de patient, le pronostic n'est pas très bon.
00:41:17 Cependant, vous avez ici une grosse carne fémorale
00:41:21 avec une géote de pythe qu'on voit sur l'incidence de donne
00:41:24 sur l'image en haut à gauche,
00:41:26 avec une interline qui semble tout à fait préservée.
00:41:29 On se dit que tout va bien pour ce patient,
00:41:31 on va lui traiter son conflit de hanche et il sera guéri.
00:41:34 En réalité, quand on demande une imagerie en coupe
00:41:38 avec un arthroscanère,
00:41:39 on constate qu'il y a déjà des lésions très sévères dans le cartilage
00:41:43 avec une chondrobatique grade 4 acétabulaire périphérique.
00:41:46 C'est malheureusement déjà des patients qui vont
00:41:49 potentiellement garder des séquelles de leur conflit de hanche.
00:41:53 Là, vous avez vraiment un pincement avec une usure sévère
00:41:56 avec déjà des géotes acétabulaire antérieures,
00:42:00 une lésion dégénérative du labrum
00:42:02 et un pincement complet grade 4 du cartilage acétabulaire.
00:42:06 Donc ça, c'est des radios qui sont faussement rassurantes.
00:42:09 Il faut demander des imageries en coupe
00:42:11 pour aller un peu plus loin dans l'analyse diagnostique.
00:42:15 Vous avez ici l'exemple d'un patient
00:42:20 qui avait en apparence sur ses radios
00:42:23 une épaisseur de cartilage qui était préservée.
00:42:25 En réalité, lors du geste arthroscopique,
00:42:28 on a découvert que le cartilage était présent,
00:42:30 mais il était totalement décollé du bassin.
00:42:33 Vous avez un énorme clapet acétabulaire.
00:42:36 Vous voyez là, à droite, en bas à droite,
00:42:40 tout le cartilage acétabulaire antérieur est totalement décollé.
00:42:45 C'est un clapet qui est instable.
00:42:47 C'est un cartilage qui est non fonctionnel, qui est douloureux.
00:42:49 Et ce n'est pas une très bonne nouvelle pour votre patient
00:42:54 qui malheureusement a déjà des lésions cartilagineuses irréversibles.
00:42:59 Les lésions osseuses, je vais un peu passer,
00:43:02 ça fait partie des lésions qui peuvent apparaître
00:43:05 lorsqu'il y a une souffrance articulaire.
00:43:07 On peut voir apparaître les fameuses géodes
00:43:11 qui peuvent être sur le fémur avec la géode de Pitt.
00:43:15 On peut voir également apparaître
00:43:19 une petite fragilisation du rebord acétabulaire périphérique
00:43:25 qu'on appelle un os acétabuli.
00:43:27 Quand vous voyez, comme ici, sur cette coupe d'arthroscanère,
00:43:33 cette fragilisation, c'est une petite fracture emphatique
00:43:36 du rebord acétabulaire qu'on appelle un os acétabuli.
00:43:38 Quand vous voyez ça sur une radio,
00:43:40 vous pouvez être quasiment certain qu'il y a une cale fémorale
00:43:42 qui est venue taper dans le bassin
00:43:43 et qui a fini par fragiliser cette partie-là de votre bassin.
00:43:46 Arthroscopiquement, on voit cet os acétabulaire
00:43:49 et on imagine le conflit que ça va générer
00:43:52 entre la tête du fémur, le col fémoral,
00:43:54 qui va venir buter contre l'os acétabuli
00:43:56 et qui va finir par générer tout un tas de lésions intra-articulaires.
00:44:01 Cet os acétabuli, quand il est encore un peu mobile,
00:44:04 il peut également souffrir.
00:44:05 Et là, vous avez une incidence IRM
00:44:07 qui montre une zone de souffrance de l'os acétabulaire
00:44:12 avec un oedème osseux,
00:44:14 un petit kyste du labrum juste en regard
00:44:19 et donc clairement une souffrance sous-chondrale associée.
00:44:22 Donc ça, c'est des malades qui sont douloureux même au quotidien.
00:44:26 Alors, le traitement du conflit de hanche,
00:44:30 une fois que vous avez épuisé toutes les possibilités médicales,
00:44:35 ce qui consiste à traiter le patient de façon symptomatique,
00:44:40 de l'amener vers un cycle de rééducation adapté,
00:44:44 du renforcement musculaire,
00:44:46 l'éviction et l'adaptation du geste sportif
00:44:50 que vous avez également tenté,
00:44:52 les infiltrations de cortisone et de corticoïdes intra-articulaires.
00:44:56 Si votre patient reste en difficulté, douloureux
00:44:58 et incapable de continuer sa pratique sportive,
00:45:00 aujourd'hui, le traitement est un traitement chirurgical
00:45:04 qui se réalise sous arthroscopie de hanche,
00:45:07 dont l'objectif, c'est d'aller réparer, corriger,
00:45:09 sucurer toutes les lésions qu'on peut corriger dans la hanche.
00:45:13 Et en particulier, on va pouvoir avoir un impact
00:45:16 sur toutes les lésions de synomies articulaires.
00:45:19 On va pouvoir réséquer la synovite,
00:45:22 pouvoir réparer ou exciser une lésion du labrum,
00:45:27 corriger les malformations osseuses,
00:45:29 qu'elles soient sur le bassin ou sur le fémur,
00:45:31 et enfin faire un peu le bilan exhaustif des lésions cartilagineuses.
00:45:36 Cette technique sous arthroscopie,
00:45:38 c'est une technique qui est utilisée maintenant
00:45:41 depuis une vingtaine d'années,
00:45:43 mais qui se développe très fort depuis une bonne dizaine d'années,
00:45:46 liée à la prise en charge des coccéphalies mécaniques du sujet jeûne.
00:45:51 On utilise une technique qui est très parisienne,
00:45:55 qui est à l'opposé des techniques anglo-saxonnes.
00:45:59 On fait cette technique-là sans utiliser d'irradiation préopératoire,
00:46:04 donc il n'y a pas d'irradiation au ryon X,
00:46:07 et on fait tout sous contrôle de la vue,
00:46:09 ce qui nous permet d'avoir un contrôle
00:46:12 de nos gestes beaucoup plus délicats et précis,
00:46:15 en évitant de faire des gestes à l'aveugle
00:46:17 et de générer des lésions diatrogènes.
00:46:19 Là, vous avez une imagerie,
00:46:21 une visualisation de l'articulation de la hanche,
00:46:24 une articulation qui est quasiment normale.
00:46:26 Quand on rentre dedans, c'est tout blanc, c'est nacré,
00:46:29 c'est assez beau.
00:46:31 Ça, c'est une vue arthroscopique périphérique de la hanche.
00:46:35 Vous avez la tête fémorale,
00:46:38 et tout au fond, on devine le labrum acetabulaire.
00:46:41 Alors, cette hanche périphérique,
00:46:43 on peut y faire tout un tas de...
00:46:46 Dans cette hanche périphérique,
00:46:56 on peut y faire tout un tas de diagnostics.
00:46:58 On peut aller rechercher des corps étrangers articulaires,
00:47:01 on peut aller analyser la face superficielle du labrum,
00:47:04 analyser la tête fémorale,
00:47:07 et notamment la partie périphérique de la tête fémorale
00:47:09 avec son cartilage,
00:47:10 aller dépister des malformations osseuses
00:47:12 et donc dépister la came fémorale,
00:47:15 traiter une synovite par une synélectomie.
00:47:19 Et on peut également accéder à la hanche centrale,
00:47:22 c'est-à-dire la hanche vraiment à l'intérieur,
00:47:24 au niveau de l'intérieur articulaire.
00:47:26 Cette fois-ci, c'est une vue arthroscopique
00:47:28 où on a décoapté d'environ 10 mm
00:47:31 la tête fémorale par rapport au bassin.
00:47:33 Et on va pouvoir y faire des diagnostics beaucoup plus fins
00:47:37 et aller chercher toutes ces lésions articulaires
00:47:39 pour qu'on puisse retrouver dans le conflit de hanche
00:47:41 et donc aller tester le cartilage,
00:47:43 tester la jonction chondrolabrale,
00:47:45 aller regarder s'il n'y a pas, par hasard,
00:47:47 vous voyez ici, le crochet palpateur appuie sur le cartilage du bassin
00:47:51 et on sent que ce cartilage ne tient pas bien,
00:47:53 il est en train de se décoller,
00:47:54 c'est ce qu'on appelle le signe de la vague.
00:47:55 C'est un patient qui a malheureusement déjà
00:47:57 des petites lésions cartilagineuses
00:47:59 avec une fissure ici à la partie un peu postérieure
00:48:03 au niveau du cartilage
00:48:05 et déjà une délamination de la plaque sous-chondrale
00:48:08 à la partie antérieure.
00:48:11 Alors le traitement de la camphémorale,
00:48:14 c'est un traitement chirurgical
00:48:16 qui consiste à aller fraiser,
00:48:18 aller resculpter l'anatomie proximale du fémur
00:48:21 par un geste de fémuroplastie.
00:48:23 Donc on utilise un système de fraise rotative
00:48:26 et on va, pendant l'opération,
00:48:28 essayer de recréer cette échancrure naturelle
00:48:31 entre la tête du fémur et le col fémoral.
00:48:34 Et donc on va faire cette plastie du col fémoral
00:48:38 et toute la difficulté,
00:48:40 c'est de visualiser en 3D pendant l'intervention
00:48:43 justement le savoir à quelle profondeur il faut fraiser,
00:48:47 sur quelle surface il faut travailler
00:48:50 et quand s'arrêter.
00:48:52 Et donc tout l'intérêt de l'arthroscopie de Hanch
00:48:55 c'est qu'on va pouvoir réaliser des tests dynamiques
00:48:58 pour pouvoir traiter au mieux
00:49:02 cette malformation osseuse sur le fémur.
00:49:05 De la même façon, lorsqu'on a un excès de couverture acétabulaire,
00:49:08 on peut être amené à réaliser des gestes d'acétabuloplastie
00:49:12 qui consistent de la même façon à utiliser des fraises rotatives
00:49:15 et on va aller fraiser la partie antérieure du bassin
00:49:18 qui est agressive par un geste d'acétabuloplastie.
00:49:23 Et donc là vous avez une idée du résultat radiographique
00:49:27 qu'on peut avoir.
00:49:29 Patient qui a une canne fémorale tout à fait typique
00:49:34 et à droite un patient qui a un excès de couverture acétabulaire,
00:49:39 les deux vont être traités chirurgicalement
00:49:42 par une fémuroplastie pour traiter la canne fémorale
00:49:45 et par une acétobuloplastie pour aller traiter l'excès de couverture acétabulaire.
00:49:49 Le traitement des lésions associées, on le fait également pendant l'opération.
00:49:52 Quand on a manifestement des lésions grade 4
00:49:54 ou des clapés cartilogènes instables,
00:49:56 on n'a pas le choix, malheureusement, il faut aller exciser le clapé
00:49:59 et on peut aller réaliser ce qu'on appelle des petites micro-fractures
00:50:02 sur les chondropathies grade 4 lorsqu'elles sont techniquement accessibles.
00:50:06 Le labrum aujourd'hui, la tendance c'est plutôt la réparation du labrum,
00:50:09 c'est une tendance forte qui s'est vraiment accentuée
00:50:12 depuis les 5-6 dernières années.
00:50:14 Aujourd'hui, dès qu'on peut réparer le labrum, on le fait
00:50:17 car on sait que ça potentiellement améliore les performances sportives des patients.
00:50:23 Enfin, quand on a un os acétabuli, on peut aller exciser cet os acétabuli.
00:50:28 Quand on a des volumineuses géodes osseuses,
00:50:32 comme vous le voyez ici sur cette fémuroplastie au niveau de la cime fémorale,
00:50:37 ces géodes parfois peuvent être amenés à les greffer pour les traiter.
00:50:42 Vous avez essayé l'exemple d'un joueur en ligue 2
00:50:45 qui avait un conflit de hanche tout à fait typique
00:50:48 avec déjà des lésions sévères du labrum,
00:50:50 c'est un labrum sur la partie antérolatérale qui était déchiqueté
00:50:54 et qui était inaccessible à une réparation.
00:50:57 Une fois avoir traité sa malformation osseuse,
00:51:00 on a fait une résection très économe.
00:51:03 Il faut imaginer un cadre en horaire,
00:51:05 et là c'est une résection entre 11h et 13h-14h,
00:51:08 donc une petite partie de son labrum qui était de toute façon douloureuse,
00:51:12 non fonctionnelle et non réparable.
00:51:15 On peut également réparer les labrums quand c'est possible.
00:51:18 On utilise un système d'ancrage,
00:51:20 comme dans la chirurgie de l'épaule,
00:51:22 on va aller réparer les bourrelets glénoïdiens,
00:51:24 on utilise tout un système d'ancrage pour aller refixer les labrums.
00:51:27 Depuis maintenant 2016,
00:51:30 il y a enfin eu un consensus international
00:51:33 pour la prise en charge des conflits fémur-acétabulaires,
00:51:36 c'est un consensus international
00:51:39 qui permet d'évoquer la pathologie du conflit
00:51:43 à travers l'histoire, l'interrogatoire,
00:51:45 les tests cliniques, les examens d'imagerie,
00:51:48 et qui permet également de donner un petit algorithme
00:51:51 dans la prise en charge des patients.
00:51:53 Aujourd'hui, on sait ce qu'il faut faire
00:51:55 pour le traitement du conflit fémur-acétabulaire.
00:51:57 C'est toujours au départ un traitement médical
00:51:59 qui va y associer une rééducation.
00:52:01 Il y a tout un tas de choses qu'on peut faire dans la rééducation.
00:52:03 L'objectif, c'est de faire du renforcement musculaire
00:52:05 pour que la musculation, notamment les fessiers,
00:52:07 viennent absorber les contraintes articulaires.
00:52:10 En plus de la rééducation, il faut clairement penser
00:52:13 à adapter la pratique sportive quand c'est possible,
00:52:18 en modifiant le geste traumatisant
00:52:20 et en adaptant la pratique du sport quand c'est possible.
00:52:24 En tout cas, ce qui est certain aujourd'hui,
00:52:26 c'est que le retour au sport est multifactorial,
00:52:33 comme vous le savez.
00:52:34 C'est-à-dire qu'une fois que la pathologie articulaire est traitée,
00:52:38 qu'on a traité la pathologie abarticulaire,
00:52:40 il va y avoir tout un tas d'autres facteurs
00:52:42 qui vont intervenir,
00:52:43 qui vont être une partie de barrières psychologiques
00:52:47 qu'on connaît bien dans la chaire du genou
00:52:49 et de la chaîne du ligament croisé,
00:52:51 et une partie qui est liée aux objectifs de carrière
00:52:55 de votre footballeur.
00:52:56 C'est tout ça qui fait qu'on va pouvoir faire
00:52:59 un retour au sport et à la performance.
00:53:01 Le retour au sport et à la performance
00:53:04 a été étudié chez les footballeurs pro,
00:53:07 chez Techner 10.
00:53:09 Globalement, il faut comprendre
00:53:11 que le traitement d'un conflit de hanches
00:53:13 est une blessure grave dans la vie d'un footballeur.
00:53:15 C'est une blessure grave
00:53:16 parce qu'elle peut aboutir à un traitement chirurgical
00:53:19 dont les suites opératoires sont longues.
00:53:21 On sait que globalement, c'est une année,
00:53:24 une saison qui est blanche.
00:53:26 C'est 10 à 12 mois de récupération
00:53:29 avant de pouvoir revenir sur le terrain
00:53:31 avec potentiellement des séquelles
00:53:32 si votre patient a déjà des lésions cartilagineuses évoluées.
00:53:36 Ce qui est certain, c'est que le pronostic
00:53:38 dépend de l'âge du malade.
00:53:39 C'est un élément qui me semble très important.
00:53:42 Patient jeune, plus on est jeune,
00:53:44 plus vous avez de chances
00:53:46 de pouvoir "cueillir" votre patient
00:53:48 avant qu'il ait des lésions chondrales.
00:53:50 La suture du labrum
00:53:52 semble donner de meilleurs résultats
00:53:54 sur le retour à la performance.
00:53:56 Et enfin, un patient qui va être motivé
00:54:00 et qui va être bien suivi
00:54:02 va avoir de meilleures chances de récupération.
00:54:04 En tout cas, clairement aujourd'hui,
00:54:07 l'enjeu, c'est le diagnostic précoce
00:54:09 et ne pas laisser ces patients traîner
00:54:12 dans une espèce de errance diagnostique.
00:54:14 Donc, pensez à cette pathologie
00:54:16 et demandez à les examiner,
00:54:18 adressez et référez vos patients pour avis
00:54:21 auprès des équipes spécialisées.
00:54:23 Aujourd'hui, on est certain
00:54:28 que le traitement idéal du conflit fémoral-cétabulaire
00:54:32 est un traitement chirurgical.
00:54:34 On a maintenant deux papiers de très haut niveau.
00:54:37 Le premier papier, c'est le Lancet,
00:54:41 publication en 2018,
00:54:42 et un deuxième papier, qui est sorti fin 2019,
00:54:45 dans le BMJ.
00:54:47 C'est particulièrement rare
00:54:50 que des équipes de chirurgie orthopédique
00:54:52 publient dans des journaux aussi prestigieux
00:54:54 que le Lancet et le BMJ.
00:54:56 Il s'agissait de deux essais randomisés multicentriques
00:55:00 qui ont comparé le traitement conservateur médical
00:55:04 versus le traitement par arthroscopie de hanche
00:55:06 pour le traitement du conflit fémoral-cétabulaire.
00:55:09 Dans les deux cas, la conclusion a été
00:55:12 que les patients avaient un meilleur résultat fonctionnel
00:55:15 après le traitement chirurgical.
00:55:17 Aujourd'hui, il n'y a plus beaucoup de doutes
00:55:19 sur la capacité de traitement de ces patients-là.
00:55:23 Encore une fois, ce qui fait le résultat au bout d'un an,
00:55:26 ça va être la lésion chondrale
00:55:29 qu'on va découvrir en pair opératoire.
00:55:31 C'est pour ça que le diagnostic précoce
00:55:33 est aujourd'hui l'enjeu pour moi
00:55:35 chez les footballeurs qui sont en club,
00:55:38 que ce soit des adolescents de 16-17 ans
00:55:41 ou des patients qui vont avoir 20-22 ans.
00:55:43 L'idée, c'est de faire rapidement le diagnostic
00:55:44 pour mettre en place le traitement.
00:55:46 N'oubliez pas les lésions associées également,
00:55:48 toutes les pathologies articulaires.
00:55:50 Faites-vous un bon réseau de radiologues
00:55:53 pour pouvoir avoir des belles images
00:55:55 et pouvoir faire des analyses un peu fines
00:55:57 des lésions intra-articulaires.
00:56:00 Je vous remercie pour votre attention.
00:56:03 Merci Idriss pour ce topo hyper fouillé,
00:56:07 hyper intéressant.
00:56:09 Avant de passer la parole à l'Assemblée,
00:56:14 je voulais t'interpeller sur un truc
00:56:16 qui est vraiment une pratique de tous les jours.
00:56:19 On voit un patient jeune qui a une douleur de hanche
00:56:23 et manifestement à l'examen clinique,
00:56:25 on pense que ça fait plutôt coxophémorale,
00:56:28 en tout cas intuitivement.
00:56:30 On lui fait des radios, elles sont normales.
00:56:31 On va lui demander une IRM, elle est normale.
00:56:33 Et ça, c'est un nombre de fois incalculable.
00:56:35 Donc on en arrive à poser une indication d'arthroscanère.
00:56:38 Est-ce que tu penses que dans un certain nombre de cas,
00:56:41 on pourrait aller directement de la radio à l'arthroscanère
00:56:43 sans passer par l'IRM,
00:56:45 vu le peu de rentabilité qu'a l'IRM
00:56:47 dans la pathologie d'une hanche du sujet jeune ?
00:56:50 C'est une excellente question.
00:56:53 Souvent, les patients qui viennent à nos consultations,
00:56:57 ils viennent avec des radios standards
00:56:59 et effectivement un IRM qui a été demandé
00:57:01 par l'équipe médicale précédente.
00:57:04 Sans du coup de diagnostic.
00:57:07 Alors l'IRM, moi personnellement,
00:57:09 je ne la demande quasiment jamais au quotidien, en routine.
00:57:14 Sauf si tu penses qu'il peut y avoir
00:57:17 une délésion associée, notamment tendinomusculaire,
00:57:20 où là, le coup, l'IRM peut te donner
00:57:22 quelques éléments d'information.
00:57:24 Ou si tu penses que ton patient, manifestement,
00:57:26 tu penses à une coxopathie avec quelque chose
00:57:28 un petit peu inflammatoire,
00:57:30 où là, l'IRM peut être intéressante
00:57:32 parce qu'elle peut quand même te permettre
00:57:34 de diagnostiquer une souffrance osseuse soucondrale
00:57:36 qui va également avoir un impact sur le pronostic du patient.
00:57:39 Un patient qui a déjà une souffrance osseuse soucondrale
00:57:42 avec déjà de la cétabulaire et un œdème osseux,
00:57:46 ce n'est pas un patient tout à fait standard.
00:57:49 Ce n'est pas juste un problème mécanique.
00:57:51 Tu sens qu'il y a quelque chose
00:57:53 qui est en train d'évoluer vers la dégradation
00:57:55 un peu plus dégénérative.
00:57:57 Donc l'IRM, elle est intéressante
00:57:59 pour le débrouillage au départ
00:58:01 quand tu penses à une coxopathie.
00:58:03 Elle permet d'éliminer les dengue fluides différentielles
00:58:06 et d'aller chercher des lésions articulaires
00:58:09 à type de souffrance osseuse
00:58:11 ou des épanchements sévères articulaires
00:58:13 qui vont te donner une idée du pronostic.
00:58:16 Après, l'arthroscanère,
00:58:18 ça reste un examen qui est invasif.
00:58:20 Donc je pense qu'il faut commencer par radio-IRM
00:58:24 et après demander assez rapidement,
00:58:26 quand tu as ta radio et ton IRM normal,
00:58:29 demander assez rapidement la séquence de données
00:58:32 et faire un arthroscanère.
00:58:34 Souvent, on peut faire l'arthroscanère
00:58:36 et je couple l'arthroscanère.
00:58:38 Il y a deux éléments.
00:58:40 Encore une fois, il faut avoir un réseau.
00:58:44 Pour moi, c'est fondamental.
00:58:46 Je vois beaucoup d'arthroscanères
00:58:48 qui sont totalement ininterprétables
00:58:50 parce que la réalisation technique
00:58:52 est peut-être un peu déficiente.
00:58:54 Il faut avoir des radiologues
00:58:56 qui connaissent la pathologie de la hanche
00:58:58 avec des muscles, des hanches
00:59:00 qui vont être difficiles à tracter.
00:59:02 Il faut demander des arthroscanères
00:59:04 avec un peu de traction.
00:59:06 Il faut demander aux radiologues
00:59:08 de mettre 5, 6, 7 kg de traction
00:59:10 au bout de la jambe
00:59:12 pour justement décoapter très légèrement
00:59:14 l'interligne articulaire
00:59:16 pour que le produit de contraste radiopaque
00:59:18 pénètre l'interligne.
00:59:20 Et enfin, moi, très souvent,
00:59:22 je couple l'arthroscanère
00:59:24 avec une injection de corticoïdes
00:59:26 pour lesquels tu hésites
00:59:28 sur l'origine des douleurs.
00:59:30 Ça peut te guider un peu
00:59:32 pour confirmer ton diagnostic.
00:59:34 Oui, tout à fait.
00:59:36 C'est vraiment notre pratique au quotidien.
00:59:38 C'est l'injection au corticoïde
00:59:40 on dirait d'épreuve.
00:59:42 Après, on entier les informations qu'on veut.
00:59:44 Mais c'est quand même
00:59:46 vraiment intéressant de faire ça
00:59:48 dans le même cadre.
00:59:50 Une question
00:59:52 qui est sur le chat.
00:59:54 Quel est l'âge idéal
00:59:56 pour la prise en charge chirurgicale
00:59:58 du conflit de hanches
01:00:00 chez le sportif de haut niveau professionnel ?
01:00:02 L'âge idéal.
01:00:04 Ici, il y en a un.
01:00:06 En fait,
01:00:08 il n'y a pas d'âge idéal.
01:00:10 Ce qu'il faut,
01:00:12 encore une fois,
01:00:14 c'est l'enjeu.
01:00:16 Je le répète,
01:00:18 c'est ce qui impacte nos résultats fonctionnels
01:00:20 quand on prend en charge ces patients
01:00:22 qui sont des athlètes de haut niveau.
01:00:24 Ce qui impacte le résultat,
01:00:26 c'est la présence
01:00:28 et la découverte
01:00:30 de lésions cartilagineuses.
01:00:32 Si tu veux, plus vite tu penses au diagnostic,
01:00:34 plus vite tu réussis à faire le diagnostic,
01:00:36 et plus vite le patient est pris en charge
01:00:38 et meilleures sont ses chances de récupération.
01:00:40 Clairement,
01:00:42 aujourd'hui, on sait qu'un patient,
01:00:44 plus il est pris en charge à jeune,
01:00:46 à 20 ans plutôt qu'à 30 ans,
01:00:48 meilleure chance il a
01:00:50 de récupérer une hanche performante
01:00:52 pour revenir au haut niveau.
01:00:54 Après,
01:00:56 c'est une grosse tuile,
01:00:58 faire le diagnostic d'un conflit de hanche
01:01:00 chez un athlète de haut niveau,
01:01:02 chez un footballeur pro,
01:01:04 c'est, encore une fois,
01:01:06 les données qu'on a à l'heure actuelle,
01:01:08 c'est ce qu'on constate dans notre pratique,
01:01:10 c'est un an quasiment
01:01:12 de récupération.
01:01:14 Ce n'est pas anodin,
01:01:16 ce n'est pas une petite lésion méniscale
01:01:18 que tu vas traiter
01:01:20 sous arthroscopie du genou.
01:01:22 L'arthroscopie des hanches dans le traitement du conflit,
01:01:24 c'est qu'on est dans un autre domaine,
01:01:26 on est dans quelque chose de plus difficile,
01:01:28 de plus long,
01:01:30 avec une récupération qui va être
01:01:32 plus longue, clairement.
01:01:34 Il ne faut pas se dire que c'est une arthroscopie
01:01:36 et que dans trois mois, c'est bon,
01:01:38 c'est fini. Ce n'est pas du tout ça.
01:01:40 C'est là où on va avoir ce problème,
01:01:42 c'est-à-dire qu'on peut avoir un joueur
01:01:44 qui est gêné, mais s'il n'est pas hyper gêné,
01:01:46 on lui propose une opération,
01:01:48 il va avoir une année blanche,
01:01:50 et puis s'il ne propose pas d'opération,
01:01:52 il peut s'aggraver, et ensuite,
01:01:54 tu n'auras même plus de traitement chirurgical
01:01:56 efficace.
01:01:58 C'est malheureusement
01:02:00 toute la difficulté
01:02:02 que tu connais
01:02:04 autant que moi,
01:02:06 c'est toute la difficulté dans la gestion
01:02:08 de la coxsopathie
01:02:10 chez des patients qui sont athlètes de haut niveau
01:02:12 et qui vivent de leur métier,
01:02:14 et qui ont des enjeux de carrière
01:02:16 qui sont parfois très importants.
01:02:18 Et si tu veux,
01:02:20 parfois, il faut prendre des décisions
01:02:22 qui ne sont pas que des décisions médicales.
01:02:24 - Parce que parfois,
01:02:26 ils peuvent jouer avec.
01:02:28 - Parfois, il y a des patients
01:02:30 chez qui tu te dis
01:02:32 qu'ils ont mal dans la hanche,
01:02:34 on sait ce qui se passe,
01:02:36 on essaie de les faire tenir le plus longtemps possible
01:02:38 pour qu'ils terminent leur carrière,
01:02:40 et donc on va faire des injections répétées,
01:02:42 on les traite comme on peut,
01:02:44 tant qu'il peut jouer, il joue,
01:02:46 et en fin de carrière,
01:02:48 on s'occupe de lui, avec le risque,
01:02:50 encore une fois,
01:02:52 c'est une vraie discussion qu'il faut avoir avec le patient,
01:02:54 le risque, c'est que sa pathologie évolue
01:02:56 vers la dégradation articulaire précoce.
01:02:58 - Donc si c'est un très jeune,
01:03:00 il ne faut pas attendre,
01:03:02 si c'est un 25 ans...
01:03:04 - Un patient qui est un footballeur
01:03:06 qui a 30 ans,
01:03:08 manifestement, on est plutôt vers la fin
01:03:10 au début,
01:03:12 la question, il faut discuter avec lui
01:03:14 est-ce qu'il veut ou pas,
01:03:16 est-ce qu'il accepte de jouer
01:03:18 avec sa douleur, est-ce qu'il continue d'être performant ou pas,
01:03:20 un patient qui a 20 ans,
01:03:22 qui est plus jeune,
01:03:24 qui a 16, 17, 18 ans,
01:03:26 et qui est gêné, alors qu'il n'a pas encore
01:03:28 vraiment commencé sa carrière pro,
01:03:30 c'est une question presque d'éthique
01:03:34 pour moi,
01:03:36 qu'est-ce qu'on fait ?
01:03:38 - Alors, il y avait une question
01:03:40 de Maxime, et tu as répondu,
01:03:42 le délai de reprise de RTP post-op,
01:03:44 10-12 mois, ok,
01:03:46 un autre nous pose la question,
01:03:48 au bout de combien de temps de kiné doit-on adresser
01:03:50 au chirurgien en cas de persistance de la douleur ?
01:03:52 Au bout de combien de temps
01:03:54 de kiné et du traitement médical ?
01:03:56 - Bien sûr, bien sûr,
01:03:58 écoute, ce qui est publié dans la littérature
01:04:00 est intéressant parce qu'il semblerait
01:04:02 qu'une bonne prise en charge en rééducation,
01:04:04 ça ne va pas guérir le conflit,
01:04:06 d'accord, mais par contre,
01:04:08 ça peut vraiment améliorer
01:04:10 les symptômes douloureux du patient,
01:04:12 et il semblerait que ça puisse avoir
01:04:14 un effet bénéfique pendant 12 à
01:04:16 24 mois,
01:04:18 donc ce n'est pas négligeable, si tu veux.
01:04:20 Donc si on a besoin de faire tenir un peu le patient,
01:04:22 la prise en charge en rééducation
01:04:24 peut faire tenir le patient
01:04:26 sur le plan de ses douleurs pendant un an, un an et demi.
01:04:28 Maintenant, un patient
01:04:30 qui est référé, par exemple,
01:04:32 en rééducation pour le traitement
01:04:34 d'une tendinopathie
01:04:36 autour de la hanche, qui ne passe pas
01:04:38 au bout de 3, maximum 6 mois,
01:04:40 il faut clairement se poser la question
01:04:42 du diagnostic.
01:04:44 - Bah oui.
01:04:46 - C'est là où il ne faut effectivement pas attendre,
01:04:48 si au bout de 3 mois, tu n'arrives pas à gérer un problème de tendinite,
01:04:50 qu'il n'y a pas d'amélioration et que la douleur
01:04:52 ne passe pas, se poser la question d'une coxyopathie.
01:04:54 - Oui,
01:04:56 et c'est vrai que, notamment,
01:04:58 si on prend les problèmes par l'autre bout,
01:05:00 il y a pas mal de papiers sur la pub alger,
01:05:02 enfin, le fameux gros In Pen,
01:05:04 qui montre les associations pathologiques
01:05:06 entre conflit fémuracétabulaire
01:05:08 et pub alger, vrai en fait.
01:05:10 Et notamment chez la femme, apparemment.
01:05:12 Si vous pensez pub alger
01:05:14 chez la femme, allez plutôt regarder sa coque fémorale.
01:05:16 - C'est pas trop dément.
01:05:18 Et cette association lésionnelle,
01:05:20 alors, moi, honnêtement, je n'ai pas très bien
01:05:22 compris comment
01:05:24 ça fonctionnait sur le plan mécanique,
01:05:26 l'association lésionnelle entre
01:05:28 la pub alger et la prouesse
01:05:30 d'une coque fémorale,
01:05:32 mais ce qui est certain, c'est que c'est tellement fréquent
01:05:34 chez les footballeurs,
01:05:36 d'être traité pour une pub alger,
01:05:38 qu'il ne faut pas s'arrêter là.
01:05:40 C'est-à-dire que si tu n'y arrives pas,
01:05:42 il faut aller plus loin, parce qu'on sait que
01:05:44 l'association lésionnelle, elle est fréquente.
01:05:46 - Et donc, on me pose la question
01:05:48 sur la différence d'incidence homme-femme
01:05:50 chez les footballeurs, les footballeuses, justement.
01:05:52 Est-ce que tu as vu passer des trucs là-dessus ?
01:05:54 - Écoute, j'ai pas de...
01:05:56 J'ai pas ma connaissance
01:05:58 d'une papière qui traitait directement
01:06:00 la différence en termes
01:06:02 de démographie, homme-femme.
01:06:04 Je ne peux pas répondre à ta question, je ne sais pas.
01:06:06 Je ne sais pas si tu as vu, peut-être,
01:06:08 toi, un papier plus récent. Moi, j'ai pas
01:06:10 de notion de chiffre.
01:06:14 - Moi non plus, pas du tout.
01:06:16 Je te dis, le seul truc que j'ai vu, surtout, c'est
01:06:18 en gros, dans les papiers
01:06:20 sur la pub alger, de voir l'importance
01:06:22 des atteintes coques fémorales
01:06:24 dans ce qu'on appelle la "growing pain" chez les Anglais.
01:06:26 Chez les hommes, c'est des pubs alger,
01:06:28 au sens français du terme,
01:06:30 et chez les femmes, c'est une des pathologies coques fémorales.
01:06:32 - Ce que je peux te dire, c'est qu'en revanche,
01:06:34 chez les femmes, tu as des associations
01:06:36 et qui sont des associations
01:06:38 diaboliques, qui est l'association
01:06:40 du conflit de hanches
01:06:42 associée à une dysplasie de hanches.
01:06:44 Et là, pour nous, c'est un vrai, vrai
01:06:46 challenge sur le plan thérapeutique,
01:06:48 parce que...
01:06:50 parce qu'on n'a pas
01:06:52 tous les éléments pour traiter tous les problèmes.
01:06:54 - Hum.
01:06:56 Et d'ailleurs, ouais, il faudrait que tu nous redonnes
01:06:58 les références des papiers récents,
01:07:00 parce qu'il me semble que c'est le seul
01:07:02 papier que j'ai vu où il y avait vraiment
01:07:04 un protocole de rééducation un peu
01:07:06 systématisé, puisque je crois
01:07:08 que dans tous les... c'était multicentrique,
01:07:10 mais tous les centres utilisaient le même protocole de rééducation.
01:07:12 Aujourd'hui, en fait, la rééducation
01:07:14 du conflit de hanches, c'est un truc qui n'est pas très bien
01:07:16 formalisé. - Non, il n'y a pas de consensus,
01:07:18 effectivement.
01:07:20 Mais cependant,
01:07:22 effectivement,
01:07:24 les choses ne sont clairement pas diffusées, si tu veux,
01:07:26 en route ou clinique.
01:07:28 Et donc, elles sont tellement peu diffusées
01:07:30 qu'honnêtement,
01:07:32 tous les chirurgiens qui...
01:07:34 qui font des arthrodes hanches,
01:07:36 on n'a pas, nous non plus,
01:07:38 des protocoles super stricts.
01:07:40 Nous, ce qu'on veut, au départ,
01:07:42 ce qu'on dit aux patients, c'est qu'il faut vraiment laisser
01:07:44 la hanche se rétablir après
01:07:46 une arthroscopie, il faut qu'elle cicatrise, il faut
01:07:48 laisser passer le rage inflammatoire post-opératoire.
01:07:50 Et donc, le premier mois et demi, c'est un mois
01:07:52 de récupération, on va faire de
01:07:54 l'entretien, un peu de renforcement, faire des massages,
01:07:56 travailler sur les oedèmes, les hématomes post-op.
01:07:58 Et au bout d'un mois et demi,
01:08:00 effectivement, on va aller plus loin dans la
01:08:02 rééducation et dans la réalégalisation.
01:08:04 Mais il faut y aller très doux au départ.
01:08:06 Et c'est aussi un message qu'il faut faire passer,
01:08:08 c'est qu'il ne faut pas bombarder le malade avec
01:08:10 une rééducation intensive
01:08:12 parce qu'elle est contre-productive au début.
01:08:14 - Oui.
01:08:16 Alors...
01:08:18 Est-ce qu'il y a des petites mains levées ?
01:08:20 Miguel ?
01:08:22 Tu as levé la main ?
01:08:24 Ou je me trompe ? Non ?
01:08:26 - Oui. J'avais une petite question
01:08:28 sur le
01:08:30 suivi un petit peu
01:08:32 à long terme, c'est-à-dire ceux qui se font
01:08:34 opérer. Est-ce qu'il y a des
01:08:36 "récidives" ?
01:08:38 Ou est-ce qu'il y a des conséquences
01:08:40 à long terme ? La dernière fois
01:08:42 qu'il est opéré, est-ce qu'il fait sa carrière
01:08:44 jusqu'à 30-35 ans, ou s'il s'est fait opérer
01:08:46 à 20 ans ?
01:08:48 Ou est-ce qu'à 25 ans, il va recommencer
01:08:50 à avoir des douleurs ?
01:08:52 Ou est-ce qu'il doit
01:08:54 être en situation particulière ?
01:08:56 - C'est une très bonne question. En fait, tu parles
01:08:58 globalement des risques à engager
01:09:00 un patient sur un traitement de conflit
01:09:02 sous arthroscopie et du risque
01:09:04 de complications. En fait,
01:09:06 au début de l'expérience de l'arthroscopie de hanche,
01:09:08 il y avait un taux de complications
01:09:10 qui était absolument important,
01:09:12 en tout cas dans ce qui est publié dans la littérature
01:09:14 anglo-saxonne,
01:09:16 avec la technique anglo-saxonne, la technique américaine,
01:09:18 il y a un taux de complications
01:09:20 liées aux arthroscopies de hanche
01:09:22 qui est très important. Nous, on n'a pas du tout
01:09:24 cette expérience-là.
01:09:26 En France, et en particulier
01:09:28 à Paris, parce qu'on utilise une technique
01:09:30 qui est différente
01:09:32 de la technique anglo-saxonne.
01:09:34 Et dans notre expérience, le risque
01:09:36 de complications précoces, il est quasiment
01:09:38 inexistant. D'accord ?
01:09:40 En revanche, on sait qu'il y a des complications
01:09:42 à long terme
01:09:44 qui ne sont en réalité pas des complications,
01:09:46 mais c'est des résultats fonctionnels
01:09:48 qui peuvent être altérés.
01:09:50 Et ces résultats fonctionnels, ils peuvent être
01:09:52 altérés lorsque tu as déjà des lésions
01:09:54 sévères, évolutives,
01:09:56 cartilagineuses,
01:09:58 premièrement. Et deuxièmement,
01:10:00 et ça, c'est un...
01:10:02 ça correspond à peu près à 4%
01:10:04 dans notre série,
01:10:06 on a 4%
01:10:08 de ce qu'on appelle d'arthroscopie
01:10:10 de second look.
01:10:12 Donc c'est des arthroscopies de révision
01:10:14 qu'on fait au bout d'un an.
01:10:16 Et ces arthroscopies
01:10:18 de révision, elles sont reliées
01:10:20 à la persistance de symptômes
01:10:22 douloureux, mécaniques, inguinales.
01:10:24 Et dans un certain nombre de cas,
01:10:26 je te dis, c'est dans 4% des cas,
01:10:28 c'est en rapport avec
01:10:30 une correction, une hypo-correction
01:10:32 de la camphémorale. C'est-à-dire, en fait,
01:10:34 il reste un petit bout de conflit
01:10:36 qu'on n'a pas traité lors de la chirurgie
01:10:38 initiale. Donc il reste
01:10:40 un petit bout
01:10:42 de camphémorale, tout simplement.
01:10:44 Et donc, parfois, on est amené
01:10:46 à réopérer les malades quand ce
01:10:48 reliqualcam persiste
01:10:50 et crée de la douleur.
01:10:52 Voilà, donc ça, c'est l'expense qu'on a, nous,
01:10:54 du risque de réarthroscopie.
01:10:56 On prévient les patients.
01:10:58 Voilà, mais ça reste, malgré tout,
01:11:00 très rare de
01:11:02 devoir refaire une arthroscopie de hanche.
01:11:04 Maintenant, pour répondre peut-être à une deuxième
01:11:06 partie de ta question, quand la
01:11:08 camphémorale, elle est traitée, elle ne repousse jamais.
01:11:10 Voilà, la camphémorale
01:11:12 n'est pas une malformation
01:11:14 évolutive. À la fin de la croissance
01:11:16 de ton patient,
01:11:18 la camphémorale s'arrête de pousser.
01:11:20 Donc une fois que tu l'as traitée, la camphémorale,
01:11:22 elle ne repoussera pas. Ce qui va continuer
01:11:24 d'évoluer, c'est les lésions cartilégineuses, malheureusement.
01:11:26 Alors, une autre question, quelle est l'importance
01:11:30 ou la fréquence des atteintes bilatérales ?
01:11:32 On pourrait voir autrement. Est-ce que tu as beaucoup de patients
01:11:34 que tu as opérés des deux côtés ?
01:11:36 Alors, la prévalence de la camphémorale
01:11:38 sur les deux hanches,
01:11:40 elle est relativement importante.
01:11:42 Très souvent,
01:11:44 les patients, quand ils viennent, ils viennent
01:11:46 pour un côté, le côté de la hanche droite,
01:11:48 par exemple, et on découvre sur
01:11:50 les radios, finalement, qu'il y a la même anomalie
01:11:52 malformative sur la hanche gauche, mais elle est
01:11:54 asymptomatique. Donc, pour être
01:11:56 très clair, parce que je l'ai déjà dit,
01:11:58 on traite la hanche symptomatique,
01:12:00 donc celle qui souffre du conflit de hanche,
01:12:02 et il n'y a aucune place
01:12:04 au traitement préventif.
01:12:06 Tant qu'il n'y a pas de symptômes, il n'y a pas de traitement.
01:12:08 Maintenant, est-ce qu'il y a des patients qui souffrent
01:12:10 des deux hanches, donc qui présentent un conflit
01:12:12 de hanches bilatéral ? Oui,
01:12:14 ça existe, et je suis
01:12:16 incapable de dire pourquoi
01:12:18 tel ou tel footballeur ou tel ou tel
01:12:20 athlète va souffrir
01:12:22 de ces deux hanches, et d'autres
01:12:24 ne vont souffrir que
01:12:26 de la hanche droite ou de la hanche gauche. Probablement que c'est
01:12:28 lié à la dominance
01:12:30 d'une articulation qu'on va
01:12:32 utiliser de façon asymétrique.
01:12:34 Est-ce qu'il y a un lien
01:12:38 entre ostéocondrose de croissance
01:12:40 et conflit de hanche à l'âge adulte ?
01:12:42 Alors,
01:12:46 les coxopaties de l'enfance, effectivement,
01:12:48 il y en a deux, c'est l'ostéocondrite
01:12:50 de la tête fémorale
01:12:52 et l'épiphysiolise
01:12:54 aiguë de la tête fémorale.
01:12:56 En réalité,
01:12:58 c'est plutôt l'épiphysiolise de la tête fémorale
01:13:00 qui peut générer, à l'âge adulte,
01:13:02 un conflit de hanche
01:13:04 lié au fait que la tête fémorale
01:13:06 va basculer en bas
01:13:08 et en arrière, et va créer
01:13:10 du coup, artificiellement,
01:13:12 une bosse au niveau de la jonction entre la tête et le col.
01:13:14 Donc c'est plutôt l'épiphysiolise
01:13:16 de la tête fémorale qui
01:13:18 peut générer, effectivement, une pathologie de conflit
01:13:20 pour des patients qui vont
01:13:22 reprendre ou prendre une activité
01:13:24 sportive à risque. Dans l'ostéocondrite
01:13:26 de la tête fémorale,
01:13:28 c'est un peu moins fréquent. Ça fait plutôt
01:13:30 des grosses têtes un peu patatoïdes
01:13:32 qui ne génèrent pas
01:13:34 trop de conflits en général.
01:13:36 Oui, curieusement.
01:13:38 Oui.
01:13:40 Mais simplement parce que
01:13:42 dans l'épiphysiolise,
01:13:44 tu crées du coup
01:13:46 la séquelle
01:13:48 de l'épiphysiolise, génère
01:13:50 une calfémorale, ce qui n'est pas le cas dans l'ostéocondrite.
01:13:52 Dans l'ostéocondrite,
01:13:54 tu as une croissance un peu
01:13:56 globuleuse de la tête fémorale
01:13:58 et tu n'as pas la malformation type
01:14:00 calfémorale, forcément.
01:14:02 Très bien.
01:14:06 J'avais une petite question subsidiaire.
01:14:08 Est-ce que tu es arrivé de faire une arthroscopie
01:14:10 chez quelqu'un qui avait une imagerie normale
01:14:12 complètement, mais en disant "je suis sûr que c'est sa coxofémorale"
01:14:14 et il y a un truc ?
01:14:16 C'est ce que tu parles des arthroscopies
01:14:20 de diagnostic.
01:14:22 C'est toujours pareil.
01:14:24 Dans le cadre d'une équipe
01:14:28 un peu spécialisée,
01:14:30 quand tu as un patient qui a vu
01:14:32 tous les spécialistes de la planète,
01:14:34 que tu as éliminé toutes les pathologies
01:14:36 rachidiennes, abarticulaires,
01:14:38 la paroi digestif,
01:14:40 et que tu as vraiment la sensation
01:14:42 clinique que c'est articulaire, que c'est mécanique,
01:14:44 alors même que tu es mis en défaut
01:14:46 par l'imagerie,
01:14:48 effectivement, dans un certain cas,
01:14:50 et quand le patient manifestement
01:14:52 est dans une impasse,
01:14:54 parce que là pour le coup c'est soit tu abandonnes le malade
01:14:56 et tu le laisses comme il est,
01:14:58 soit tu tentes quelque chose.
01:15:00 Et à ce moment-là, effectivement,
01:15:02 dans quelques cas un peu sélectionnés,
01:15:04 on propose des arthroscopies de diagnostic
01:15:06 qui parfois nous ont permis
01:15:08 de faire des diagnostics lésionnels
01:15:10 intra-articulaires qu'on ne voyait pas à l'imagerie.
01:15:12 Mais c'est rare.
01:15:16 Et puis, encore une fois, c'est réservé
01:15:18 à l'arthroscopeur de hanches
01:15:20 parce que c'est celui que tu vas aller chercher
01:15:22 en dernier recours
01:15:24 avec un patient qui a vraiment été
01:15:26 bilanté de tous les côtés
01:15:28 et qui manifestement a 26 ans
01:15:30 et il est dans une grosse impasse
01:15:32 sur le plan thérapeutique.
01:15:34 - Et à ton avis,
01:15:36 il y a combien de chirurgiens en France
01:15:38 qui maîtrisent l'arthroscopie de hanches ?
01:15:40 - Ecoute,
01:15:42 c'est une technique,
01:15:44 c'est un outil qui est absolument...
01:15:46 qui, pour nous, a révolutionné
01:15:48 la prise en charge des coxopathies mécaniques
01:15:50 du sujet jeune, l'arthroscopie de hanches.
01:15:52 Mais c'est vrai qu'on a du mal
01:15:54 à développer cette technique en France
01:15:56 parce que c'est une technique qui est difficile,
01:15:58 qui est exigeante sur le plan technique,
01:16:00 qui nécessite une très longue
01:16:02 courbe d'apprentissage, un compagnonnage
01:16:04 et qui n'est pas du tout enseignée
01:16:06 à l'école, en faculté,
01:16:08 dans les universités, les PU à la P,
01:16:10 n'enseignent pas du tout cette technique.
01:16:12 Donc, ce n'est pas facile de se former,
01:16:14 c'est difficile de se former
01:16:16 et c'est très exigeant au départ
01:16:18 pour pouvoir maîtriser
01:16:20 les gestes techniques.
01:16:22 Globalement, en France, tu as une quinzaine
01:16:24 de chirurgiens aujourd'hui qui pratiquent régulièrement
01:16:26 la technique d'arthroscopie de hanches
01:16:28 et je crois
01:16:30 que la moitié des procédures
01:16:32 sont réalisées à Paris.
01:16:34 - Ok,
01:16:36 très bien, merci beaucoup.
01:16:38 - Il faut, juste pour bien fixer les choses,
01:16:40 c'est qu'en France, on opère à peu près
01:16:42 150 000 prothèses totales de hanches
01:16:44 par an.
01:16:46 Par an, d'accord ?
01:16:48 Et il y a à peu près, à les maximums,
01:16:50 2000 procédures d'arthroscopie de hanches
01:16:52 par an en France. Donc, tu vois que c'est très
01:16:54 confidentiel.
01:16:56 C'est très confidentiel et c'est impossible
01:16:58 qu'il n'y ait pas plus d'indications d'arthroscopie de hanches
01:17:00 quand tu vois qu'en face, il y a 150 000 PTH.
01:17:02 - Oui.
01:17:04 - Voilà.
01:17:06 - Ok, ok.
01:17:08 Merci, est-ce qu'il y a d'autres questions ?
01:17:10 - Le docteur Nogier est arrivé, je crois.
01:17:14 - Ah, le docteur Nogier.
01:17:16 - Bonjour Alexis.
01:17:18 - J'ai suivi la conférence depuis le début.
01:17:22 Bravo Idriss, c'est une très belle présentation.
01:17:26 Je n'ai rien à rajouter,
01:17:28 mais juste à souligner ce qu'a dit Idriss
01:17:30 Tourabali sur l'importance
01:17:32 d'un bilan d'imagerie de très bonne qualité.
01:17:34 En fait, c'est assez difficile
01:17:36 de faire un bon bilan de hanches.
01:17:38 La facilité, c'est de demander une IRM
01:17:40 devant une hanche douloureuse chez un footballeur.
01:17:42 Et l'IRM, souvent, montre des éléments
01:17:44 assez décevants sur l'articulation.
01:17:46 Donc voilà, pensez bien à la coaxométrie,
01:17:48 le bassin de face, le profil de donne,
01:17:50 le faux profil de léquenne.
01:17:52 Faites faire vos imageries dans des centres
01:17:54 qui sont des centres très, on va dire,
01:17:56 intéressés par le sujet.
01:17:58 Et puis ensuite, dès qu'on passe
01:18:00 à l'arthroscanère ou à l'IRM,
01:18:02 il faut que l'imagerie en coupe
01:18:04 soit très, très bien réalisée.
01:18:06 C'est la vision du labrum et du cartilage.
01:18:08 C'était le seul message que je voulais appuyer
01:18:10 après tout ce qui a été fort bien dit
01:18:12 par Idriss.
01:18:14 Oui, et même sur des IRM.
01:18:16 La différence entre quelqu'un
01:18:18 qui vous fait...
01:18:20 Vous lui demandez une IRM de hanche,
01:18:22 il vous fait une IRM du bassin.
01:18:24 On a des vraies IRM de hanche
01:18:26 très bien faites avec des coupes
01:18:28 dans les trois plans, c'est incomparable.
01:18:30 OK, merci Alexis
01:18:32 d'avoir participé.
01:18:34 Merci d'avoir participé également.
01:18:36 Est-ce que Nicolas Barisien est arrivé ?
01:18:38 On dirait que oui.
01:18:40 En tout cas, je le vois dans la liste
01:18:42 des participants.
01:18:44 Donc, merci Idriss
01:18:46 et merci Alexis
01:18:48 pour votre excellent topo.
01:18:50 J'espère que vous avez tous gardé
01:18:52 des notions bien claires là-dessus.
01:18:54 Merci beaucoup.
01:18:56 Bonne journée.
01:18:58 Merci, à bientôt.
01:19:00 Merci.
01:19:02 Merci.
01:19:04 Au revoir.
01:19:06 Bonne journée à tous. Au revoir.
01:19:08 Merci.
01:19:10 Alors, Nicolas Barisien...
01:19:12 Bonjour.
01:19:14 Bonjour Bertrand tu m'entends ?