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00:00:00Nicolas Barizien, il est médecin MPR à l'hôpital Foch. Il a une longue expérience du sportif de haut niveau puisqu'il a été médecin pour le rugby, notamment à Marcoussi.
00:00:17Tu vas nous parler de la prise en charge médicale et fonctionnelle des lésions du cartilage du footballeur.
00:00:23Ce matin, on avait un topo au début sur chirurgie type PTG et ostotomie et la compatibilité avec la reprise du sport.
00:00:36Idriss Tourabali et Alexis Nogier nous ont parlé du conflit coxo-fémoral.
00:00:43Tu as un champ assez libre sur tout ce qui est prise en charge médicale et fonctionnelle.
00:00:50Je pense que Jean-François Coe a parlé des PRP, mais seulement pour les lésions tendineuses.
00:00:54Là aussi, tu as un champ libre sur tout ça.
00:00:58Est-ce que vous voyez ma présentation ? Elle est apparente ?
00:01:03Oui, mais elle n'est pas en mode diaporama, mais elle est apparente.
00:01:12Comme ça, ça va ?
00:01:14Ce serait mieux si on ne voyait que ta diapo. Là, on voit la diapo suivante, mais aussi.
00:01:22Je ne sais plus si vous utilisez deux écrans, c'est ça ?
00:01:26Ah oui, attendez, il faut peut-être que je débranche, que j'éteigne cet écran-là.
00:01:47Sinon, peut-être dans les paramètres d'affichage, tout en haut, dupliquer le diaporama et puis je pense que ça va le faire.
00:01:57Peut-être que vous repartagez votre écran, du coup.
00:02:05Voilà.
00:02:06Parfait.
00:02:07On le voit en entier.
00:02:10C'est parfait. Tu as une petite heure, questions incluses.
00:02:16Bonjour à tous.
00:02:18On va faire le point sur la lésion du cartilage du footballeur et du sportif en général.
00:02:29Dans le football, il y a une prédominance des lésions aux membres inférieurs, avec le genou de manière prioritaire, la hanche ensuite et rarement la cheville.
00:02:43Avec des lésions de cartilage qui peuvent avoir plusieurs niveaux d'intensité, avec à chaque fois une stratégie qui peut être très efficace
00:02:57et ralentir le processus dégénératif de la lésion cartilagineuse et retarder le plus possible le temps curatif définitif d'une lésion de cartilage de stade 3 ou 4,
00:03:13qui est la chirurgie, mais qui va avoir un impact sur la pratique sportive et en particulier pour le football, après une prothèse de genoux, ça devient très compliqué.
00:03:23En tant que médecin de rééducation, ce qui nous intéresse c'est de savoir quelles sont les différentes thérapeutiques qui sont à notre disposition en fonction du niveau de la lésion.
00:03:40Et puis, quel est le niveau de preuve de chacune des thérapeutiques.
00:03:47Donc là, vous avez un petit schéma récapitulatif de l'évolution de la lésion et de la stratégie thérapeutique à mettre en place.
00:03:59Alors au début, et on a bien montré que ce qui marchait le mieux dans le traitement de la douleur liée à une lésion du cartilage,
00:04:11ce sont tous les traitements non médicamenteux dont en premier lieu l'exercice physique adapté à la lésion.
00:04:19Donc chez le sportif, son objectif est fonctionnel, lui ce qu'il veut c'est ne plus avoir mal au quotidien et dans un deuxième temps ne plus avoir mal dans sa pratique sportive.
00:04:31Et du coup, il va falloir l'accompagner sur sa reprise sportive.
00:04:40Et donc on va aller de traitements non médicamenteux mais qui ont fait leur preuve jusqu'à la chirurgie en passant par l'analgésie qui peut être locale voire générale
00:04:54et les traitements protecteurs du cartilage qui vont aller des infiltrations corticoïdes à la viscosupplémentation et maintenant au PRP.
00:05:06Alors, la classification des lésions de cartilage et les stades de chondropathie.
00:05:12Alors en gros, arthrose et chondropathie c'est la même chose mais à des niveaux différents.
00:05:19En tant que clinicien, la première des choses c'est la lésion, l'expression clinique de la gonarthrose.
00:05:27Elle est bien codifiée mais elle arrive pour des lésions très évoluées.
00:05:31Donc la gonarthrose clinique c'est quoi ? C'est une douleur avec une sensation de crépitation au mouvement dans l'articulation,
00:05:38une raideur matinale qui dure moins de 30 minutes chez quelqu'un qui a plus de 38 ans.
00:05:44Alors on va voir que ces lésions-là, chez le footballeur qui en particulier a déjà eu des lésions et des interventions chirurgicales sur ses ménisques et en particulier sur les ménisques latéraux,
00:05:56on peut avoir ces symptômes-là pour des âges inférieurs à 38 ans.
00:06:01Le stade 2 de la gonarthrose clinique, c'est la même chose mais avec en plus des déformations visibles sur le genou,
00:06:09c'est-à-dire qu'on commence à voir les ostéophytes qui vont pointer sur les interlignes.
00:06:14Et puis le stade 3, c'est qu'il y a une douleur, il n'y a plus de crépitations mais les déformations sont importantes et il y a une limitation d'amplitude articulée.
00:06:23Les classifications complémentaires puisque la gonarthrose, elle est symptomatique mais là où on va vouloir être efficace, c'est au moment de la chondropathie.
00:06:33Et donc la chondropathie, elle est souvent indolore ou elle est parlante à un petit moment qu'il ne faut pas rater.
00:06:38Quand vous allez faire un bilan d'imagerie radiographique, on est sur la classification.
00:06:43Alors il y en a plusieurs, elles sont à peu près équivalentes.
00:06:45Sur une radiographie de face et de profil et sur le schuss, on va faire des classifications.
00:06:52Ostéophyte, ostéophyte sans pincement, ostéophyte avec pincement articulaire, condensation de glossochondrale et là on est sur les stades 3 ou 4.
00:07:02Qui correspondent à des lésions de cartilage de plus de 50% de l'épaisseur du cartilage.
00:07:07A l'IRM, on va avoir une classification qui va être plus ressemblant à l'anatomie.
00:07:13Et là on va retrouver des stades 3 ou 4 où la perte de substance cartilagineuse est supérieure à 50%.
00:07:21Mais on ne va pas forcément faire une IRM articulaire, genoux ou hanches, pour une chondropathie.
00:07:30Ensuite, il faut voir que le sportif a un contexte traumatique, mais il peut très bien avoir un contexte génétique associé.
00:07:42Dans cette grosse revue de littérature, on a cherché à trouver un contexte génétique associé.
00:07:49Le sportif a un contexte traumatique, mais il peut très bien avoir un contexte génétique associé.
00:07:57Dans cette grosse revue de littérature, on a cherché à faire la corrélation entre l'arthrose du genou et d'autres comorbidités.
00:08:09Qu'est-ce qui ressort de manière très importante ? L'hyperostose vertébrale.
00:08:14Et donc là, on se rend bien compte qu'on n'est pas dans une maladie traumatique, mais on est dans une maladie génétique héréditaire.
00:08:23Et que l'expression précoce de l'inflammation articulaire du genou ou de la hanche d'un sportif se fait dans un contexte d'une maladie familiale.
00:08:35Ensuite, on a, par ordre de fréquence, les suites de ménisectomie.
00:08:41Et donc ça, on le sait bien, on sait qu'il faut, ces joueurs, ces sportifs-là, les suivre de manière très particulière
00:08:49et mettre en place des mesures de prévention d'une évolution naturelle d'un cartilage qui fait le travail d'amortisseur
00:08:58à la place d'un ménisque ou d'une corne méniscale qui a été opérée.
00:09:05Un facteur fondamental partagé par tout le monde, à la fois sur le plan mécanique, mais également sur le plan inflammatoire,
00:09:12puisqu'aujourd'hui, on sait que les patients obèses ont de l'arthrose qui est d'origine micro-inflammatoire, cytokinique,
00:09:22et que l'arthrose est une des expressions de la maladie du surpoids.
00:09:27Et puis, et ça, vous le savez tous aussi, tous les gens qui ont eu des traumatismes articulaires avec une lésion,
00:09:36avec un foyer de fracture, même si c'est sans déplacement, mais un foyer de fracture articulaire,
00:09:43vont être plus sensibles à développer une arthrose secondaire dans les années qui suivent leur traumatisme.
00:09:51Et vous voyez que si on se cantonne à l'impact du sport moyen à intensif sur l'apparition de l'arthrose de genoux, il est mineur.
00:10:06Alors, le sportif qui va venir consulter pour une douleur de genoux en dehors d'un traumatisme aigu,
00:10:16finalement, c'est le même schéma que pour l'arthrose.
00:10:19C'est-à-dire, ceux qui consultent, ça va être 20% de la totalité de ceux qui présentent une lésion du cartilage.
00:10:29L'arthrose est symptomatique sur une tranche d'âge qui est très large, de 34 à 74 ans,
00:10:35prédominant chez la femme, pour des facteurs globaux qui englobent à la fois l'hyperostose et à la fois le surpoids.
00:10:48Ce qui est intéressant chez le sportif, c'est qu'on y est à priori une fois qu'on a éliminé un facteur héréditaire ou un facteur de maladie inflammatoire,
00:10:58puisqu'il y a quand même 1% des inflammations articulaires du jeune sportif qui sont liées à une maladie inflammatoire qui va être révélée par ce traumatisme,
00:11:10soit une polyarthrite rhumatoïde, soit une chondrocalcineuse articulaire.
00:11:16Le reste, c'est quand même du mécanique.
00:11:19Donc, il y a des choses sur lesquelles on peut agir dans le mécanique du sportif et d'autres sur lesquelles on ne peut pas agir.
00:11:26L'examen du sportif qui vous consulte pour une douleur, en particulier de genou ou de hanche, que vous suspectez être d'origine articulaire,
00:11:37donc intra-articulaire et cartilagineuse, il va falloir reprendre l'athlète dans sa globalité.
00:11:44Déjà, regardez au niveau du morphostatisme, s'il est en génu valgum ou en génu varum.
00:11:49Est-ce qu'il a une position antalgique au niveau de son genou ou de sa hanche ?
00:11:55Au niveau biomécanique, comment se comporte son membre inférieur sur un petit exercice de squat et sur des réceptions de saut ?
00:12:08Est-ce qu'on démasque un valgus dynamique de genou, un valgus dynamique de cheville, un valgus dynamique de hanche sur la réception de saut qui peut être asymétrique ?
00:12:22Et puis, regardez l'ensemble des amplitudes articulaires de la hanche, du genou, de la cheville et également au niveau du bas du rachis, du rachis lombaire,
00:12:36et faire un petit historique rapide des antécédents, traumatiques en particulier, de l'existence d'un épanchement.
00:12:47Et souvent, chez les jeunes sportifs, on n'a pas des épanchements majeurs, on va avoir des petites lames d'épanchement assez itératives avec la pratique sportive.
00:13:00Examen de la rotule, parce que souvent, et je vais vous montrer des images, la chondropathie et l'arthrose de rotule chez le sportif sont embêtantes et souvent difficiles à diagnostiquer.
00:13:16Recherche de laxité, puisqu'on sait qu'une entorse du pivot central ou une entorse des ligaments collatéraux mal soignées, mal récupérées, mal stabilisées,
00:13:29va être génératrice d'usures prématurées du caléartilage fémorotibial via une lésion méniscale ou pas.
00:13:37Et puis, examen clinique des ménisques pour savoir s'il y a nécessité de faire une imagerie de ces ménisques,
00:13:44puisque le couple ménisque-cartilage est indispensable pour le bon fonctionnement articulaire.
00:13:52Alors, le morphotype, il est intéressant parce qu'on sait que les morphotypes en génie valgame vont avoir tendance à hyper-solliciter les compartiments fémorotibiaux externes
00:14:04et on sait que le footballeur en particulier qui va avoir une lésion méniscale va avoir un potentiel de dégradation rapide de son compartiment fémorotibial
00:14:18après une intervention chirurgicale même la plus préservatrice possible.
00:14:28Avec cette répartition des forces, vous voyez bien que sur les génies valgame, on a une hyper-pression qui se fait sur le compartiment fémorotibial externe.
00:14:38Chez l'homme, le morphotype le plus fréquent est un morphotype en génie varum qui lui va avoir plutôt tendance à mettre en compression le compartiment fémorotibial interne
00:14:53et plutôt générer des lésions traumatiques du ménisque médial et du cartilage fémorotibial interne.
00:15:07Chez la femme, la répartition est un peu différente avec un pourcentage de génie varum moins important et un pourcentage de génie valgame plus important.
00:15:18Ce qui est important sur la répartition des forces en particulier lors de la course et lors de la prise d'appui indispensable à la pratique du foot,
00:15:32c'est la course dans laquelle chacune des articulations du membre inférieur va pouvoir travailler et donc la surface cartilagineuse qui va être sollicitée.
00:15:44Vous comprenez que si un genou est limité avec un flessome, qu'il soit par manque de souplesse des masses musculaires, quadriceps, ischiojambier ou par un flessome anthalgique,
00:16:00la surface de cartilage qui va travailler va être plus courte et donc la répartition des forces va se faire sur une surface plus étroite, d'où une hyper-sollicitation et une usure prématurée.
00:16:12Vous comprenez bien aussi avec ce schéma-là qu'on demande absolument des radiographies en chausse puisque la zone qui travaille le plus en activité du genou,
00:16:24c'est cette partie plutôt postérieure du condyle fémoral et que donc en se mettant dans la position de chausse, on va aller chercher la zone qui est la plus sollicitée.
00:16:38Vous pouvez avoir et vous avez souvent des clichés radiographiques en charge du genou avec une bonne répartition de l'espace ménisco-cartilagineux interne et externe
00:16:52et quand vous mettez la position en chausse, on va démasquer une lésion de cartilage qui est sur cette zone du condyle fémoral, soit interne, soit externe.
00:17:02Donc une nécessité absolue de faire des clichés de chausse, de même que de faire un cliché ou deux à 30 et ou à 60 degrés de flexion pour voir les zones d'appui et la surface de cartilage disponibles sous la rotule.
00:17:22Alors, pourquoi un athlète va venir vous consulter pour lequel il faut penser à une lésion de cartilage et quelle est l'attitude qu'il faut adopter ?
00:17:36Ce qu'on va rencontrer le plus fréquemment, parce que c'est douloureux, c'est symptomatique, c'est la contusion chondro-osseuse.
00:17:50La plupart du temps, la plus connue, parce qu'on en fait l'imagerie, c'est celle qui apparaît au moment d'une rupture du pivot central au niveau du nantorse du ligament croisé,
00:18:04parce que là, on va faire une imagerie et on va identifier les lésions ligamentaires, mais on va voir aussi cette importante oedème osseux de l'osse sous-chondrale dans le cadre du nantorse.
00:18:17Donc ça, c'est un oedème osseux post-traumatique qui s'appelle Bone Burst, mais qu'on peut aussi rencontrer tout simplement dans un geste traumatique,
00:18:28avec un hyper-appui, sans qu'il n'y ait pour autant une rupture du ligament croisé.
00:18:34C'est douloureux, c'est douloureux à la palpation, c'est douloureux à la percussion.
00:18:40Et ça, il faut absolument le rechercher, parce que si on le néglige, ça fait le lit de ce qu'on appelle la chondrolise post-traumatique,
00:18:47c'est-à-dire que cette zone d'osse sous-chondrale va pouvoir se nécroser et provoquer un effondrement, voire une nécrose du cartilage qui est au-dessus de lui.
00:19:05Donc ça, c'est important, parce que si l'osse est très douloureux, il faut mettre une période de décharge d'appui en phase aiguë.
00:19:15C'est une décharge d'appui antalgique qui va durer de quelques jours à une ou deux semaines, et il est important de respecter cette douleur.
00:19:26Si l'appui est douloureux, il faut le mettre en décharge, et si vraiment c'est très douloureux,
00:19:31de toute façon, on sera amené à faire une imagerie qui va mettre en évidence cet oedème osseux et cet oedème de l'osse sous-chondrale.
00:19:42Le micro-traumatique, ne pas passer à côté, parce que c'est souvent ça qui nous intéresse chez le sportif.
00:19:48C'est la répétition des micro-traumatismes qui vont provoquer soit des lésions associées du cartilage ou des ménisques,
00:19:59qui progressivement vont faire des micro-lésions et qui vont s'aggraver au fil des années.
00:20:08Ces micro-traumatismes sont peu douloureux.
00:20:12Quand ils ont le réflexe de mettre de la glace ou de prendre éventuellement un antalgique ou un anti-inflammatoire de faible intensité,
00:20:21ces micro-traumatismes cèdent rapidement et permettent de reprendre une activité qui elle-même va plutôt bien se passer,
00:20:30mais va redéclencher une petite douleur à postériori.
00:20:34Ne pas passer à côté, parce que sinon on fait le lit de lésions dégénératives,
00:20:39c'est-à-dire des lésions de cartilage qui intéressent plus de 50% de l'épaisseur du cartilage et qui, elles, sont irréversibles.
00:20:48Comme je vous le disais, un certain pourcentage de ces lésions de cartilage arrive dans un contexte de maladie inflammatoire
00:20:58qu'il faudra rechercher sur les antécédents familiaux et l'importance des épanchements itératifs.
00:21:08De même qu'on peut avoir une chondrocalcinose relativement jeune et avoir une expression de cette maladie au cours de la pratique sportive,
00:21:17ne pas hésiter à faire une ponction évacuatrice d'un épanchement et de le faire analyser pour mettre en évidence une arthropathie micro-crystalline
00:21:29qui doit être contrôlée par un traitement, soit local, soit général.
00:21:37En phase aiguë, après avoir éliminé une lésion ligamentaire ou une lésion méniscale, il ne faut pas traiter ces lésions par le mépris, mais il faut les accompagner.
00:21:52Le traitement de base, c'est le repos relatif et le glaçage pendant quelques jours.
00:22:01Si ces douleurs ne disparaissent pas rapidement, il faut utiliser des anti-inflammatoires non stéroïdiens PEROS,
00:22:07c'est-à-dire on se laisse 3 à 4 jours de traitement symptomatique.
00:22:11Et si la douleur reste toujours présente, il ne faut pas hésiter à utiliser des anti-inflammatoires non stéroïdiens.
00:22:18En cas d'épanchement, si l'épanchement ne régresse pas rapidement avec le traitement symptomatique, repos relatif, application de glace,
00:22:31il ne faut pas hésiter à faire une ponction de l'épanchement qui va vous permettre de savoir s'il n'y a pas un micro-traumatisme des lésions qui a saigné.
00:22:41Si vous avez un petit épanchement avec une hémarthrose, on sait que ça va être une lésion qu'il va falloir explorer.
00:22:48Si ça saigne, c'est que soit le ménisque est abîmé, soit un ligament est abîmé, soit l'os sucondral saigne.
00:22:55À ce moment-là, il faudra passer à une imagerie plus importante.
00:22:58En cas de ponction évacuatrice simple, si vous en avez la possibilité, facilement faire analyser ce liquide d'épanchement,
00:23:08savoir s'il est mécanique, inflammatoire.
00:23:11Et puis, en cas d'épanchement itératif, on sait que cette manifestation inflammatoire est due à la circulation dans le liquide synovial
00:23:28de fragments de cartilage qui ont été traumatisés, qui vont provoquer une synovite.
00:23:35Or, cette synovite fait le lit des perturbations, des qualités viscoélastiques du liquide synovial
00:23:44et qu'il est donc nécessaire de calmer cette inflammation.
00:23:48Et que si les épanchements sont itératifs, il ne faudra pas hésiter à faire une infiltration cortisonnée pour calmer cette synovite
00:23:57qui va entretenir un contexte inflammatoire cytokinique à l'intérieur de l'articulation.
00:24:09À court terme, il faut soulager les contraintes et calmer l'inflammation.
00:24:13Comme on en a parlé, si l'appui à la marche est douloureux, il ne faut pas forcer.
00:24:19Il faut utiliser une décharge d'appui lors des poussées inflammatoires entre deux cannes anglaises.
00:24:26Quand il y a un facteur favorisant ou majorant d'excès de poids, il faut vraiment signaler aux sportifs qu'il y a un impact important du surpoids.
00:24:42Si vous avez un morphotype qui est cohérent avec les lésions associées,
00:24:50c'est-à-dire que si vous avez un morphotype en génie valgum avec des douleurs du compartiment fémorotibial externe, méniscal ou cartilagineux,
00:25:02il va falloir tout faire pour limiter ce génie valgum, au moins dans sa composante dynamique,
00:25:09c'est-à-dire en travaillant sur la musculature stabilisatrice du genou à l'effort.
00:25:16Et des petits moyens qui sont quand même efficaces sur les douleurs et donc sur les contraintes en utilisant des semelles orthopédiques adaptées.
00:25:28Rééduquer les muscles impliqués dans le trouble morphostatique, je viens de vous en parler.
00:25:32Et puis surtout, continuer à pratiquer des activités physiques mais adaptées.
00:25:39C'est-à-dire que votre footballeur qui va avoir un traumatisme dont on a éliminé l'origine ligamentaire,
00:25:49donc qui va être soit méniscal mais microtraumatique ou non chirurgical ou une atteinte cartilagineuse,
00:25:58il faut absolument le remettre dans un schéma moteur et de le remettre dans une activité physique progressive avant de le remettre au foot,
00:26:06mais progressive et très rapide.
00:26:11Alors pourquoi ?
00:26:13Pourquoi ? Parce qu'on a bien montré, donc ça c'est un schéma qui montre les qualités viscoélastiques du liquide synovial
00:26:22chez un adulte jeune et chez quelqu'un qui a développé de l'arthrose.
00:26:27Donc ce liquide synovial, vous voyez qu'il a perdu ses capacités d'élasticité.
00:26:36Dans l'arthrose.
00:26:39Il a perdu ses capacités visqueuses dans une moindre mesure.
00:26:47Et que tout ça c'est dû à quoi ?
00:26:49C'est dû au fait que le poids moléculaire de l'acide hyaluronique qui compose le liquide synovial
00:26:56est très nettement dégradé chez le patient arthrosique.
00:27:01Et que la concentration en acide hyaluronique dans le liquide synovial est également très nettement dégradée chez le patient arthrosique.
00:27:11Donc vous comprenez pourquoi on va utiliser très facilement l'acide hyaluronique chez le patient qui a des lésions arthrosiques,
00:27:24mais aussi chez celui qui va avoir des lésions mineures, de chondropathie,
00:27:29c'est-à-dire moins de 50% de l'épaisseur du cartilage qui est abîmée.
00:27:34Parce qu'on sait que la qualité de l'acide hyaluronique dans le liquide synovial est indispensable
00:27:41pour préserver l'évolution naturelle d'une usure mécanique du cartilage.
00:27:54Donc, ce qu'on va vouloir faire rapidement, c'est restaurer la fonction articulaire après ce macrotraumatisme ou la répétition des microtraumatismes.
00:28:04Donc, fonction évacuatrice de l'épanchement.
00:28:08Pourquoi ? Parce qu'on a montré aussi que lors de ces poussées inflammatoires,
00:28:14l'inflammation de la synovie fait qu'un certain nombre de cytokines qui circulent dans le liquide synovial dégradent l'acide hyaluronique.
00:28:27Donc, il ne faut pas laisser trop longtemps un épanchement, même s'il est inflammatoire et pour moi même s'il est mécanique, dans un genou.
00:28:38Si l'épanchement est très important et itératif, il ne faudra pas trop traîner à faire une infiltration cortisonnée qui la plupart du temps est suffisante.
00:28:52On va en discuter, mais moi je suis pour utiliser rapidement la viscosupplémentation même si elle va être ponctuelle
00:29:03et non pas comme le traitement d'un arthrosique à qui il va falloir faire des injections de viscosupplémentation répétées.
00:29:11Mais compte tenu de cette dégradation et du poids moléculaire et de la concentration d'acide hyaluronique,
00:29:18on comprend l'intérêt d'utiliser de l'acide hyaluronique plutôt avec un poids moléculaire relativement élevé et une concentration élevée
00:29:27pour permettre de protéger l'articulation et protéger surtout le mode de fonctionnement normal de l'acide hyaluronique qui va se remettre à fabriquer de l'acide hyaluronique normal.
00:29:39Il faut libérer les flessomes qui sont réductibles de la hanche et du genou parce que la plupart du temps,
00:29:44ils vont remettre le genou dans un mode de fonctionnement où on va augmenter les surpressions
00:29:50soit sur le compartiment fémuro-tibial interne, sur l'externe ou sur le fémuro-patellaire.
00:29:56Le tout en libérant les articulations suces et sous-jacentes.
00:30:01Et puis il faut restaurer l'équilibre global en stabilisant l'articulation par un travail de proprioception
00:30:09qui va se faire rapidement par un kinésithérapeute mais rapidement pris en relais par le préparateur physique
00:30:22parce qu'il faut remettre l'articulation dans un mode de fonctionnement global et sportif
00:30:28et pas simplement comme on le fait souvent de manière analytique chez les kinésithérapeutes.
00:30:35Le contrôle des contraintes, on en a parlé.
00:30:39C'est un footballeur amateur de 45 ans qui a 6 ans d'une minisectomie latérale.
00:30:46Il continue à jouer et il vient me voir parce qu'il a des épanchements qui sont itératifs
00:30:52et puis il est soulagé par la glace mais de moins en moins.
00:30:58Donc il a développé un flessome, un flessome entalgique,
00:31:02avec une limitation d'amplitude articulaire et une limitation fonctionnelle du talon-fesse
00:31:09parce qu'il a une contracture réflexe de son quadriceps.
00:31:14Quand on fait sa radiographie de face, on a une petite idée.
00:31:20Donc ça c'est un schuss, on a une petite idée, on se dit que le compartiment fémorotibial externe
00:31:26est moins épais que le compartiment fémorotibial interne
00:31:30et quand on voit l'arthroscanère, c'est le grand vide intersidéral.
00:31:35Il n'y a plus du tout de cartilage au niveau de son condyle ni au niveau de son plateau tibial.
00:31:44Donc il va falloir travailler sur la réduction du flessome en libérant les tensions musculaires,
00:31:50en l'occurrence là souvent sur le quadriceps.
00:31:53Il faut traiter les muscles polyarticulaires parce que ces footballeurs ont souvent un psoas
00:32:00qui est très tendu, contracturé et qu'il faut libérer pour pouvoir récupérer de l'amplitude dans le genou.
00:32:11Il faut faire un travail circulaire qui va permettre aussi à l'articulation de fonctionner plus normalement,
00:32:20d'éviter l'inflammation chronique de la synovie qui va générer l'orage cytokinique qui va abîmer l'acide hyaluronique
00:32:29et donc pour ça il faut faire circuler le liquide synovial sans provoquer de cisaillement dans l'articulation.
00:32:38Donc ça c'est des techniques de pompage, c'est des techniques de posture intermittente,
00:32:44de l'écrase coussin, des flexions et des mouvements de glissement.
00:32:50Encore une fois il va falloir contrôler le morphotype une fois qu'on a débloqué la situation musculaire et articulaire
00:32:57avec la réalisation de semelles orthopédiques qui ne va pas forcément être définitive.
00:33:03Et puis une rééducation du pied dynamique puisque souvent ces micro-traumatismes vont entraîner une attitude de protection
00:33:16avec une mise en valgus du pied sur la prise d'appui.
00:33:23Pourquoi il est important de reconditionner musculairement ces patients qui ont des lésions de cartilage bénignes ou arthrosiques ?
00:33:35Ça c'est une étude qui montre en orange les gens qui ont des lésions cartilagineuses possy-symptomatiques
00:33:46par rapport à un groupe témoin qui n'a pas de lésions cartilagineuses.
00:33:50Là on parle du quadriceps latéral, du quadriceps médial, des ischiosjambiers latéraux, ischiosjambiers médiaux
00:34:00et là gastrocnémien latéral, médial et solaire.
00:34:04Donc ça c'est le niveau de contracture musculaire chez les patients qui ont des lésions.
00:34:14Et vous voyez que de manière de base, il y a une contracture plus importante des muscles quadriceps et ischiosjambier
00:34:30chez les patients qui ont cette épine irritative douloureuse plus ou moins consciente dans leur genou
00:34:38qui vont avoir du coup un quadriceps raide contracturé qui va entretenir le mécanisme de rigidification du membre inférieur à la marche
00:34:50donc l'augmentation des contraintes cartilagineuses puisque marcher sur une jambe raide ne permet pas d'amortir au niveau musculaire
00:34:58ni de faire travailler l'ensemble de la zone cartilagineuse et donc ça va aggraver les lésions cartilagineuses.
00:35:05C'est beaucoup moins marqué sur les muscles du mollet mais au niveau de la cuisse c'est très net avec le quadriceps.
00:35:15De même que cette étude a cherché à mettre en évidence les co-contractions.
00:35:25Donc là on regarde les co-contractions du quadriceps et des ischiosjambiers latéraux
00:35:34du quadriceps et du gastrocnémie latéral et donc on voit que chez le patient qui a ces lésions cartilagineuses
00:35:46on a une co-contraction plus importante quadriceps ischiosjambier et quadriceps gastrocnémie.
00:35:53Donc il marche sur une jambe raide.
00:35:57Donc il faut absolument par le travail d'étirement, d'assouplissement, de rééducation lutter contre la marche sur une jambe raide
00:36:07dans la période douloureuse et dans le reconditionnement à l'effort et dans l'accompagnement de la reprise d'activités sportives.
00:36:16Alors le traitement rééducatif il est important et on néglige souvent dans ces lésions de cartilage genoux et hanches
00:36:30la qualité de la prise d'appui au sol qui se fait par le pied.
00:36:37Et un effondrement, une mise en valgus dynamique du pied répétée sur les gestes de course, répétée sur les prises d'appui
00:36:48de la jambe d'appui lors des frappes va entraîner une déstabilisation de l'ensemble du membre inférieur avec une mise en valgus du genou
00:36:57une mise en varus de la hanche qui va entretenir des microtraumatismes.
00:37:05Donc il faut faire ce diagnostic de pied valgus dynamique et en faire une rééducation qui va se faire un peu par le kiné et beaucoup par le préparateur physique.
00:37:22Le kiné va aussi avoir besoin de faire l'ensemble du travail musculaire dont je vous ai parlé précédemment
00:37:29pour récupérer un mode de fonctionnement analytique et fonctionnel quadriceps issu au jambier
00:37:37cohérent et fluide dans tous les secteurs d'amplitude articulaire et dans tous les mouvements se rapprochant de l'activité sportive.
00:37:52Qu'est-ce qu'on peut faire chez ces patients qui vont avoir des lésions cartilagineuses possysymptomatiques
00:38:04ou symptomatiques et qu'on veut accompagner dans la remise à l'activité physique ?
00:38:11En période aiguë, décharge complète, une musculation en chaîne cinétique ouverte.
00:38:16Si on en a la possibilité, sur machine déso-cynétique ou en décharge d'appui avec l'alter-g.
00:38:25Les décharges partielles, ça c'est en période aiguë quand l'os soucondral est douloureux.
00:38:32Un rodage articulaire qui doit se faire en début de séance pour permettre de récupérer la souplesse péri-articulaire ligamentaire
00:38:44et remettre, on sait que ça renforce l'hydratation du cartilage avant qu'il soit sollicité.
00:38:54Donc alter-g, balnéothérapie si on en a la possibilité.
00:38:59Et puis une reprise progressive des exercices de musculation et un retour terrain progressif
00:39:05mais qui peut se faire en une à deux semaines pour alléger la pression sur les lésions cartilagineuses
00:39:11et utiliser surtout des pressions intermittentes.
00:39:14C'est-à-dire des exercices type squats, on peut le faire, mais plutôt en répétition sans rester en flexion
00:39:25pour limiter la durée de la mise en pression du cartilage fémorotibial et fémoropatalaire.
00:39:32Et puis il faut une protection musculaire.
00:39:35C'est-à-dire quand on va faire des squats, on va les faire plutôt en demi ou en quart de squat
00:39:40pour éviter les mises en pression cartilagineuses importantes,
00:39:44soulager la pression du genou en mettant une planchette sous le talon
00:39:48et puis adapter la durée et l'intensité de l'effort progressivement au ressenti de l'athlète.
00:39:54Donc c'est une vraie rééducation adaptée.
00:39:58Tous les traitements rééducatifs et médicaux adjuvants ont fait la preuve de leur efficacité
00:40:04sur l'euthèse antalgique au niveau articulaire et sur toutes les lésions péri-articulaires,
00:40:15ligamentaires et musculaires.
00:40:17La cryothérapie pulsée anti-inflammatoire, ça marche.
00:40:21La chaleur au niveau musculaire en décontracturant, ça marche aussi.
00:40:27La balnéothérapie, elle est efficace.
00:40:30Elle est équivalente à la kinésithérapie sèche, mais elle n'a pas montré d'efficacité supérieure.
00:40:37La cryothérapie corps entier, elle a montré une efficacité
00:40:41principalement sur la perception douloureuse en anthalgie centrale.
00:40:46Le mécanisme semble être l'inhibition de la chaîne des prostaglandines
00:40:53générée par l'inflammation locale au niveau du carthydagineuse.
00:41:00Les ultrasons sont sans intérêt dans le traitement de l'arthrose et des lésions chondrales.
00:41:07Les champs magnétiques pulsés ont l'air d'être surtout intéressants
00:41:12sur l'anthalgie plutôt ligamentaire et musculaire.
00:41:18Donc la chondropathie chez le sportif, qu'est-ce qu'il faut faire ?
00:41:22Il ne faut pas attendre que la douleur limite la pratique pour agir,
00:41:30parce qu'à ce moment-là, ce sera trop tard.
00:41:33Trop tard parce que probablement ce qui sera développé, c'est cet oedème de l'os sous contrâle.
00:41:41Je dis « donnez-le là » parce que c'est très sensible à la percussion
00:41:46et c'est très sensible à la position d'un diapason.
00:41:51Vous allez examiner votre genou.
00:41:54Souvent, ces petites douleurs carthydagineuses ou de l'os sous contrâle
00:42:01ne sont pas forcément très faciles à mettre en évidence.
00:42:05Vous allez faire une percussion sur le plateau tibial ou sur le condyle fémoral.
00:42:11Cela va réveiller la douleur et si vous appliquez un diapason en train de vibrer,
00:42:17vous allez réveiller la douleur de manière intense.
00:42:20C'est un bon signe d'examen clinique.
00:42:25Rater le temps de la chirurgie curatrice.
00:42:28La plupart du temps, chez ce sportif, footballeur,
00:42:32il va y avoir des petites lésions carthydagineuses ou des petites lésions méniscales.
00:42:41Si on met en évidence par l'imagerie un clapet carthydagineux,
00:42:47on va peut-être se donner 6 à 12 mois pour le traiter de manière médicale.
00:42:53Mais si ce clapet carthydagineux est mobile et reste douloureux,
00:42:57il ne faudra pas hésiter à l'envoyer au chirurgien pour en faire un traitement relativement rapide
00:43:02avant que ce clapet carthydagineux ne provoque des lésions surajoutées.
00:43:09De même que pour les lésions méniscales.
00:43:12On a beaucoup progressé sur la prise en charge chirurgicale des lésions méniscales.
00:43:20Mais il ne faut pas hésiter, si vous en faites la mise en évidence clinique
00:43:27confirmée par une imagerie d'une lésion méniscale,
00:43:30à le confier, ne serait-ce que pour un avis à votre chirurgien référent,
00:43:37pour savoir s'il n'y a pas un petit geste méniscal à faire rapidement
00:43:44pour éviter de pérenniser une inflammation chronique et des lésions du cartilage sous-méniscal.
00:43:51Bien sûr, pas de tourisme articulaire arthroscopique
00:43:56et une prise en charge des lésions méniscales
00:44:02qui est maintenant bien protocolisée avec celles qui doivent être chirurgicales
00:44:06et celles qui ne doivent pas l'être
00:44:08et qui vous seront renvoyées en tant que médecin pour un traitement médical.
00:44:13Ce qu'il ne faut pas faire, c'est utiliser les options thérapeutiques médicales et rééducatives
00:44:20les unes après les autres.
00:44:21C'est-à-dire, on va mettre un peu de glace, ça ne marche pas.
00:44:25Je vais vous envoyer chez le kiné, ça ne marche pas.
00:44:28Je vais vous envoyer voir le podologue, ça ne marche pas.
00:44:31Non, il faut avoir une analyse globale de la lésion
00:44:35et de la biomécanique statique et dynamique de ce membre inférieur
00:44:44pour mettre en place l'ensemble des options thérapeutiques.
00:44:48S'il a un morphotype en génie valgame
00:44:52avec une lésion fémorotibiale externe qui commence à se mettre en place,
00:44:57il faut d'emblée mettre la rééducation, les semelles orthopédiques et pour moi, l'acide hyaluronique.
00:45:07Chez le sportif, qu'est-ce qu'il faut faire ?
00:45:09On a dans le sport de haut niveau, moins, mais surtout dans le sport amateur,
00:45:18des gens qui prennent du poids avec les années qui passent
00:45:23et il faut absolument adapter son poids aux contraintes
00:45:27et continuer à pratiquer le foot régulièrement 2 fois dans la semaine,
00:45:32plus le match le week-end avec les copains ou en corpo avec 10 kg de trop.
00:45:38On sait que quand les lésions cartilagineuses apparaissent,
00:45:42ça va être un facteur aggravant, ça c'est prouvé.
00:45:46Corriger les morphotypes arthrogènes par tous les moyens possibles.
00:45:50On a dit soit les genuvalgomes, soit les genuvarum qui sont cohérents avec les lésions que vous constatez,
00:45:56en les soignant par de la rééducation, de renforcement des stabilisateurs musculaires du genou,
00:46:04l'utilisation de semelles orthopédiques.
00:46:07Respecter le principe de retour à l'activité physique, le principe de triathlon,
00:46:14c'est à dire qu'on va commencer par des activités en décharge,
00:46:18idéalement la natation ou la rééducation,
00:46:21et puis progressivement la marche, le footing, la course,
00:46:26et les reprises d'appui en pivot contaxe secondairement.
00:46:31Il faut lutter activement et rapidement contre l'inflammation intra-articulaire,
00:46:36passer les 48 heures de respect de l'inflammation naturelle avec une prise en charge par du glaçage.
00:46:44Si l'inflammation perdure, il faut absolument la prendre en charge de manière non chimique,
00:46:54glace, mobilisation articulaire, décharge partielle,
00:46:59mais aussi avec des anti-inflammatoires dès que c'est nécessaire,
00:47:02éventuellement ponction évacuatrice et infiltration corticoïde.
00:47:08Et puis il faut revoir les sujets et les réévaluer au cours de leur retour terrain.
00:47:14Il faudra adapter l'entraînement aux contraintes articulaires.
00:47:20Par exemple, footballeur amateur, 29 ans, 1m80, 86 kg, son poids de forme c'est 80 kg,
00:47:26il a deux ans d'une ménisectomie latérale,
00:47:29et malheureusement on constate l'histoire naturelle fréquente de ces lésions externes
00:47:40sur un morphotype en génie valgum, c'est-à-dire l'extrusion méniscale,
00:47:46l'achondropathie qui commence avec des grades 1 à 2,
00:47:51un peu de lésion de l'os sous-chondrale sur un morphotype en génie valgum,
00:47:56donc il va falloir d'emblée l'envoyer chez le kiné pour lutter activement contre l'inflammation chronique de son genou,
00:48:07une meilleure stabilisation fonctionnelle dynamique de son genou,
00:48:12parce qu'on voit bien que le ménisque ne fait pas le travail,
00:48:18éventuellement il y avait des épanchements itératifs,
00:48:21je lui ai fait une ponction évacuatrice avec une infiltration de corticoïdes,
00:48:25et puis un retour au jeu très progressif,
00:48:29une fois qu'il a perdu au moins la moitié de ses psychologues sur poids.
00:48:37Il faut les suivre au long cours, c'est-à-dire qu'il faut les revoir avec une évaluation radioclinique
00:48:42tous les 1 à 2 ans pour vérifier l'absence de dégradation rapide de ce genou.
00:48:51Pour terminer, analyse globale,
00:48:55l'indispensable c'est soulager les contractures du muscle quadriceps
00:48:59qui est souvent impliqué lors des lésions cartilagineuses mineures ou arthrosiques du genou et de la hanche.
00:49:08Souvent sont oubliés les ischiogambiers qui sont souvent trop raides et raccourcis
00:49:14et qui vont générer le flessome au niveau du genou.
00:49:19L'objectif premier c'est restaurer une fonction articulaire indolore,
00:49:23et donc les ennemis c'est le flessome,
00:49:25mais en allant chercher aussi bien sur la cheville, le genou, la hanche et les mobilités lombaires.
00:49:31Maintenant qu'est-ce qu'on peut faire en traitement préventif ?
00:49:35On a une étude qui compare l'action de l'acide hyaluronique sur des scores algon fonctionnels,
00:49:44c'est-à-dire la douleur et la mobilité articulaire.
00:49:47On voit très bien que le score est très nettement amélioré par l'utilisation d'acide hyaluronique intra-articulaire.
00:49:56Qu'il est également amélioré de manière plus importante par l'utilisation de PRP intra-articulaire
00:50:04et que l'association dans le même temps,
00:50:08c'est une étude où l'association a été faite en même temps d'injection d'acide hyaluronique et de PRP,
00:50:14n'est pas supérieure au PRP sur le score de la douleur
00:50:20et sur le score algon fonctionnel avec une note de fonction,
00:50:25l'utilisation concomitante d'acide hyaluronique et de PRP améliore la fonction de manière plus rapide.
00:50:37Donc ça c'est les conclusions du colloque PRP qui a eu lieu à l'INSEP
00:50:44et qui a été présenté au congrès de la ICF-MES au Havre.
00:50:50L'action du PRP dans les lésions cartilagineuses du genou en particulier
00:50:55est supérieure à un an à l'acide hyaluronique intra-articulaire
00:50:59qui lui-même est supérieur à la cortisone.
00:51:03On préconise pas de mélange du PRP au moment de l'injection,
00:51:10c'est-à-dire pas d'exsilocaine dans la cavité articulaire quand on injecte l'acide hyaluronique,
00:51:15pas de mélange avec l'exsilocaine et le PRP au moment de l'injection intra-articulaire,
00:51:24pas de mélange avec l'acide hyaluronique mais plutôt un protocole
00:51:27où on va faire en alternance les injections d'acide hyaluronique et les injections de PRP
00:51:32et pas de mélange avec de la cortisone.
00:51:35Se rapprocher d'une pureté la plus pure possible,
00:51:41c'est-à-dire pas d'hémacie et pas de leucocytes dans votre PRP,
00:51:45une concentration qui est égale au moins à deux fois celle de la concentration du sang
00:51:50et une centrifugation plutôt lente puisqu'elle va être moins traumatisante pour les plaquettes
00:51:57qui vont pouvoir dégranuler progressivement et lentement à l'intérieur de l'articulation.
00:52:03Tout ça, c'est des lésions de cartilage qui ne sont pas visibles à la radiographie
00:52:09et qui sont extrêmement invalidantes pour les sportifs
00:52:16parce que toutes les activités de pliométrie qui vont mettre en compression le cartilage de la rotule sont douloureuses.
00:52:23Ça, c'est un cas de figure fréquent, c'est-à-dire une lésion focale de grade 4 sur la crête fémoropathélaire
00:52:33qui arrive chez les sujets jeunes après un traumatisme direct sur le genou ou une chute sur la rotule,
00:52:39qui arrive assez fréquemment dans les sports de contact.
00:52:44Et là, il va falloir vraiment s'acharner à essayer de limiter l'impact de cette lésion focale sur l'os soucondral
00:52:52avec, pour moi, une alternance d'injection de PRP et d'acide hyaluronique
00:53:01et puis surveiller vraiment ces lésions pour que, si l'évolution se fait vers l'aggravation,
00:53:06on la propose aux chirurgiens rapidement pour envisager une mosaïque plastique dont on sait que l'efficacité est modeste.
00:53:17Voilà, ça, c'est des histoires de lésions qui commencent, dont il faut s'occuper pour éviter qu'elles s'aggravent,
00:53:25avec des aspects en chair de crabe, des petites lésions cartilagineuses qu'on rencontre très fréquemment chez les sportifs.
00:53:32Et pour moi, ça, ça nécessite un traitement intra-articulaire, soit d'acide hyaluronique, ça peut être suffisant, ça marche très bien,
00:53:39soit de PRP. Voilà, ça, c'est d'autres lésions.
00:53:44Donc, pour faire la synthèse, souvent, la prise en charge de ces lésions microtraumatiques de cartilage,
00:53:51c'est une prise en charge en équipe, où le médecin va travailler autour du patient sur kiné, préparateur physique,
00:54:01diététique quand il y a une perte de poids, et puis orthoprothésiste ou podologue pour la réalisation de semelles.
00:54:09Voilà, donc l'idée, c'est d'essayer de prendre en charge rapidement un jeune chondropathe,
00:54:16plutôt qu'avoir affaire à un arthrosique de 35 ans, pour qui les solutions chirurgicales sont toujours compliquées,
00:54:24puisque la prothèse, à cet âge-là, est peu indiquée. Je vous remercie.
00:54:32Très bien, merci Nicolas pour ton topo. On va avoir sûrement des petites questions qui vont remonter.
00:54:41Moi, je vais commencer avec une petite question qui me brûle les lèvres.
00:54:45Comme tu avais l'air de montrer que sur ton topo, tu avais une meilleure efficacité du PRP que l'acide hyaluronique,
00:54:53est-ce que tu as encore une indication ? Est-ce que tu proposes encore en première intention l'acide hyaluronique ?
00:55:02Oui, pour des motifs économiques.
00:55:05Je te dis ça parce que moi aussi.
00:55:09Aujourd'hui, si je n'étais pas limité par le problème économique, je préconiserais l'utilisation de PRP en première intention
00:55:21sur ces petites lésions de cartilage chez le sportif.
00:55:27D'accord. Et puis, ce n'était peut-être pas le sujet de ton topo, mais ton expérience sur les traitements visco et PRP
00:55:37dans la coxophémorale ou dans la tibie italienne, sur des lésions, on va dire, non traumatiques,
00:55:42des chondropathies dégénératives du sportif.
00:55:46Sur les conflits fémoraux acétabulaires dont on vous a parlé juste avant,
00:55:53effectivement, on m'en adresse souvent parce que le chirurgien estime que ce n'est pas le temps chirurgical
00:56:02chez quelqu'un qui a moins de 45 ans et qui a des lésions, somme toute, relativement mineures au niveau de sa hanche.
00:56:11Donc moi, je fais vraiment de l'acide hyaluronique intra-articulaire dans la hanche assez facilement,
00:56:19avec plutôt des bons résultats.
00:56:22C'est-à-dire que moi, j'ai plutôt en ce moment des patients qui font de l'ultra-trail et de la course à pied
00:56:29et qui viennent me voir pour ces problèmes de hanche avec des conflits fémoraux acétabulaires.
00:56:34Et globalement, je les infiltre d'acide hyaluronique tous les deux ans.
00:56:39Et avec ça, ils arrivent à fonctionner quasiment normalement
00:56:44et on ne voit pas d'évolution radiologique rapide de leurs lésions.
00:56:50Et il m'est arrivé chez des très jeunes de faire du PRP intra-articulaire dans la hanche
00:56:57avec, somme toute, un bon résultat qui n'est encore une fois qu'un retour d'expérience personnelle.
00:57:04Il y a quand même des papiers sur les comparaisons visco-supplémentation PRP
00:57:09dans la coxarthrose, pour le coup.
00:57:12Pas la coxopathie et pas la chondropathie du sujet jeune,
00:57:15mais j'ai cru voir passer des choses comme ça.
00:57:18Mais chez les jeunes, évidemment, il n'y a jamais grand-chose sur les chondropathies focales, etc.
00:57:22On n'a pas d'article là-dessus.
00:57:24Mais du coup, moi, je les infiltre en acide hyaluronique rapidement
00:57:27et si je n'ai pas un effet bénéfique, je tente le PRP.
00:57:32Et pour l'instant, j'ai plutôt eu des bons retours.
00:57:35Chez les jeunes avec des lésions focales cartilagineuses de la hanche.
00:57:40Et sur le thallus ?
00:57:42En expérience.
00:57:46J'en ai fait peu.
00:57:52J'en ai fait peu parce que jusqu'à présent,
00:57:57je trouve que ces patients-là sont très améliorés par l'infiltration de corticoïdes initiales
00:58:04que habituellement je fais pour refroidir l'articulation
00:58:08avant de faire une injection d'acide hyaluronique ou de PRP.
00:58:12Et donc, j'en fais pas beaucoup de PRP dans les chevilles.
00:58:20Ça mériterait qu'on s'y intéresse plus.
00:58:25Parce que malheureusement, quand ils sont très symptomatiques
00:58:29et que le cartilage est effondré chirurgicalement,
00:58:32on est quand même assez embêté pour leur proposer des choses
00:58:36qui leur permettent de vivre correctement avec une reprise d'activité sportive.
00:58:41Alors, des questions du chat.
00:58:43Chez un jeune chondropathe,
00:58:45quel produit utilisez-vous et à quelle fréquence ?
00:58:48C'est-à-dire, quelle marque de visco, si t'en as à conseiller ?
00:58:53De quelle fréquence ?
00:58:55La visco, il y a le grand débat de savoir
00:58:57est-ce qu'il faut faire une mono-injection
00:58:59ou il faut faire trois injections répétées ?
00:59:05Un certain nombre d'études montrent quand même
00:59:08que les trois injections sont quand même un petit peu plus efficaces
00:59:12sur les scores algonfonctionnels que la mono-injection.
00:59:16Mais c'est uniquement dans de l'arthrose.
00:59:19Même si j'ai et l'ensemble des médecins du sport
00:59:24qui s'occupent des athlètes
00:59:27ont l'habitude de faire des injections dans le genou.
00:59:32Moi, je fais plutôt des mono-injections
00:59:37parce que si vous faites une injection de corticoïdes
00:59:40pour refroidir le genou,
00:59:42qu'au bout de deux ou trois semaines,
00:59:44vous faites trois injections d'acide hyaluronique
00:59:47pour refaire six mois plus tard une injection de PRP,
00:59:51ça fait beaucoup de traumatismes invasifs dans une articulation.
00:59:57On n'a pas beaucoup de complications sceptiques
01:00:01mais moi je fais plutôt de la mono-injection.
01:00:05Mono-injection, je vais proposer un rapport qualité-prix
01:00:10entre poids moléculaire, tarif et viscosité.
01:00:15J'avoue que je travaille avec de l'ostényl+,
01:00:22avec de l'arthrome 75 ou même avec du synovium HCS
01:00:26qui est la chondrotine sulfate associée à l'arthrome.
01:00:31Quand ça ne marche pas, je monte en viscosité
01:00:35en allant chercher du synvisque, du duralane
01:00:39qui est de l'acide hyaluronique réticulé.
01:00:44Donc il est épaissi de manière chimique.
01:00:47Ensuite, le protocole sur le jeune chondropathe,
01:00:51je vais lui proposer de faire une injection d'acide hyaluronique
01:00:55puis une injection de PRP à six mois,
01:00:58ça pendant deux ans.
01:01:00Donc ça fait deux injections de PRP à un an
01:01:03et deux injections d'acide hyaluronique à un an.
01:01:06Et puis on voit comment il réagit à ça
01:01:09en mettant en même temps en route
01:01:11rééducation, reconditionnement à l'effort
01:01:13et éventuellement les semaines orthopédiques.
01:01:16Sachant qu'il y a quand même pas mal de gens
01:01:19qui font plutôt deux PRP espacés de deux ou trois semaines.
01:01:24Donc il y a des études récentes
01:01:27qui semblent montrer qu'effectivement
01:01:30il y a un intérêt à faire des injections
01:01:34rapprochées de PRP.
01:01:39Mais c'est un problème économique après.
01:01:41Même là en milieu hospitalier
01:01:44où on fait à prix coûtant,
01:01:46ça reste une thérapeutique qui est relativement onéreuse
01:01:49et tout le monde ne peut pas se le permettre.
01:01:54Et sinon il y a Guillaume qui demande
01:01:56pour les chondropathies rotuliennes chroniques
01:01:58de l'adolescence sportive,
01:01:59est-ce que vous infiltrez aussi facilement
01:02:01et rapidement que chez l'adulte ?
01:02:03Alors à partir du moment...
01:02:05Dans ces chondropathies rotuliennes
01:02:08il y a souvent des syndromes rotuliens
01:02:10de la jeune fille
01:02:12mais des fois aussi du jeune garçon
01:02:14dans un contexte biomécanique très particulier.
01:02:19Soit c'est des dysplasies rotuliennes
01:02:22soit c'est un peu des hyperlaxes
01:02:26et il faut prendre en charge tout ça.
01:02:28C'est souvent très compliqué.
01:02:31La rééducation en scènes cinétiques ouvertes
01:02:35et en particulier l'isocinétisme
01:02:37permet souvent de sortir de ces impasses.
01:02:43Et oui, je les infiltre en acide hyaluronique
01:02:47assez facilement
01:02:50pour essayer de protéger l'évolution dégénérative
01:02:54des micro-traumatismes cartilagineux
01:02:59des mouvements d'instabilité rotulienne
01:03:02qu'ils vont avoir.
01:03:05Donc oui, je leur fais assez facilement
01:03:07un acide hyaluronique
01:03:09enfin deux acides hyaluroniques
01:03:11à six mois d'intervalle
01:03:12et on réévalue les choses à distance.
01:03:16Ok.
01:03:22Qu'est-ce qu'il y a comme mot de question ?
01:03:24PRP2 à trois semaines de repos post-injection ?
01:03:26Point d'interrogation.
01:03:28Alors donc, ça c'est une question
01:03:31qui est encore pas mal débattue.
01:03:34C'est vrai que quand on avait fait le congrès
01:03:36le séminaire PRP en 2018
01:03:41la période de repos est le cil de
01:03:44pour certains, cinq jours à deux semaines.
01:03:49Moi je suis assez favorable
01:03:52d'une parenthèse de sport compétitif
01:03:55pendant deux semaines
01:03:57pour laisser le temps de faire la rééducation.
01:04:01Parce que malheureusement, nos sportifs
01:04:04il n'y a qu'un truc qui les intéresse
01:04:06même quand ils ne sont pas professionnels
01:04:08c'est de retourner pratiquer leur sport
01:04:10avec les copains
01:04:12et il faut les freiner
01:04:14dans cette période
01:04:16où on ne sait pas très très bien
01:04:18de manière histologique
01:04:20ce qui se passe au niveau du cartilage
01:04:21quand le PRP s'installe.
01:04:23Donc oui, pour moi je reste avec
01:04:25une période de dispense
01:04:27de sport engagé
01:04:29à l'entraînement ou en compétition
01:04:31de deux semaines
01:04:32mais qui a un temps de rééducation
01:04:34et qui a un temps de travail
01:04:37sur la stabilisation dynamique
01:04:40musculaire et fonctionnelle du genou.
01:04:44Ok, merci.
01:04:47Alors il y a une question dans le chat
01:04:49que je n'ai pas bien compris.
01:04:50Efficacité,
01:04:51assiduelle ironique et PRP
01:04:53finalement les chondropathies
01:04:54ne sont-elles que le résultat
01:04:56du vieillissement d'une articulation ?
01:05:01Yitan B, si tu veux reprendre la parole
01:05:03parce que je n'ai pas bien compris
01:05:05le sens de la question.
01:05:10Non, c'était par rapport
01:05:11à la publication qui a été faite
01:05:13sur les 105 patients
01:05:15qui ont été randomisés
01:05:16par rapport à l'efficacité du traitement
01:05:19et à l'élection PRP
01:05:20associée à l'assiduelle ironique.
01:05:22Donc on voit que la moyenne d'âge
01:05:23des patients est plutôt
01:05:24de 69 ans à 70 ans.
01:05:26Donc globalement on a
01:05:27des patients beaucoup plus âgés.
01:05:29Donc dans la question
01:05:30est-ce que c'est logique
01:05:32d'être aussi intrusif
01:05:33chez des patients plus jeunes
01:05:34qui pratiquent
01:05:35par rapport à la rééducation
01:05:37typiquement mécanique
01:05:40de l'articulation ?
01:05:42C'était la question.
01:05:47Écoute, ça c'est un vrai problème
01:05:49mais qu'on n'arrivera pas
01:05:51à résoudre parce qu'il faudrait
01:05:53faire une étude
01:05:56genre de suivi
01:05:58de chondropathes
01:06:00qui ont moins de 40 ans
01:06:01qu'on va suivre pendant 20 ans
01:06:03un groupe à qui on fait
01:06:05une supplémentation
01:06:06ou une visco-supplémentation
01:06:08systématique et l'autre non.
01:06:10Donc ça peut-être qu'à Framingham
01:06:13aux Etats-Unis
01:06:17où ils ont une population captive
01:06:19ils pourraient le faire
01:06:20mais nous on ne pourra jamais le faire.
01:06:21Donc moi ce qui m'intéresse
01:06:26c'est que globalement
01:06:30le chondropathe
01:06:32il va avoir des micro-épanchements.
01:06:34Et souvent quand on les voit
01:06:36qu'ils ont mal
01:06:38ils le racontent.
01:06:39C'est-à-dire que
01:06:41le genou est un peu endolori
01:06:43il est un petit peu inflammatoire
01:06:45il est un petit peu gonflé
01:06:47et puis ça dure 24-48 heures.
01:06:49Donc ça, ça fait partie de leur quotidien
01:06:51donc ça ne les gêne pas.
01:06:53Pour eux c'est un mode de fonctionnement normal.
01:06:56Et si on peut calmer ça
01:06:58et on pense quand même
01:06:59que c'est des petits morceaux de cartilage
01:07:03qui se détachent
01:07:05et qui vont irriter la synovie
01:07:07et si on peut limiter ça
01:07:09en améliorant la trophicité du cartilage
01:07:15on pense quand même qu'à long terme
01:07:17on protège le cartilage.
01:07:18Alors il y a l'équipe bordelaise
01:07:20qui avait commencé
01:07:21mais je n'ai pas vu
01:07:23mais je n'ai peut-être pas suffisamment cherché
01:07:26ils avaient fait une étude
01:07:28une pré-étude qui devait publier
01:07:31sur des IRM en mode cube
01:07:34sur lequel ils arrivent à faire
01:07:36une colorimétrie
01:07:38de l'état d'hydratation du cartilage.
01:07:42Et ils avaient montré
01:07:43sur une pré-étude sur quelques patients
01:07:45que l'utilisation
01:07:47là en l'occurrence ils l'avaient fait avec du PRP
01:07:50que l'utilisation de PRP
01:07:52améliorait la trophicité
01:07:54l'état d'hydratation du cartilage.
01:07:58Le problème c'est qu'il faudrait
01:08:00qu'on fasse des études puissantes
01:08:02en étant relativement invasif
01:08:04mais ce n'est pas forcément des protocoles
01:08:06où on fait beaucoup d'injections
01:08:07mais surtout en utilisant
01:08:09une imagerie
01:08:12qui permet de faire
01:08:15une vision de la trophicité
01:08:18ou de l'état d'hydratation du cartilage
01:08:20et leurs pré-études
01:08:22étaient plutôt encourageantes
01:08:24en disant qu'en fait
01:08:26on arrive à voir
01:08:28qu'on améliore
01:08:30l'état d'hydratation du cartilage
01:08:32or le cartilage c'est 80% d'eau
01:08:34à l'intérieur d'un réseau
01:08:36d'un maillage
01:08:38de protéoglycane.
01:08:40Donc à partir du moment
01:08:42où on arrive à renforcer
01:08:44l'état d'hydratation
01:08:46parce qu'on améliore le taux de protéoglycane
01:08:48on protège le cartilage.
01:08:52Mais bon voilà
01:08:54c'est une réflexion
01:08:56prospective de cliniciens
01:08:58et pas du tout
01:09:00scientifique randomisé.
01:09:02C'est bien que tu nous partages
01:09:04tes expériences.
01:09:08Ok très bien
01:09:10je pense qu'il faut quand même
01:09:12laisser les gens déjeuner.
01:09:14Merci beaucoup Nicolas
01:09:16merci de ta participation