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00:00:00Dans le premier topo, on a parlé de l'examen clinique vraiment standard,
00:00:28qui ne va pas différer en fonction de si vous traitez un footballeur ou autre.
00:00:33De l'examen radiologique, qui pareil ne va pas différer que si vous traitez un footballeur ou un autre type de sportif.
00:00:42Maintenant, on va basculer un petit peu dans les spécificités du football,
00:00:48parce que comme on l'a dit, même si ce ne sont pas les lésions premières que vous allez être amenés à traiter,
00:00:57ce sont des pathologies avec un retentissement sévère pour vos joueurs,
00:01:02et une incidence qui va avoir tendance à augmenter.
00:01:06Donc là, on bascule vraiment dans la partie spécifique au football.
00:01:10Concernant les mécanismes de survenue de luxations gléno-humirales chez le footballeur,
00:01:17on va avoir plusieurs grands cadres de mécanismes.
00:01:23Le plus fréquent, ça va être le contact indirect.
00:01:27Le contact indirect, ça ne veut pas dire que le patient se blesse sans être touché par qui que ce soit,
00:01:33ça veut dire qu'en fait, le traumatisme et l'énergie du traumatisme n'est pas transmis directement au niveau de l'épaule.
00:01:41C'est-à-dire que typiquement, les deux grands cadres, ça va être le duel aérien,
00:01:46avec soit un contact avec le bras en abduction, rotation externe,
00:01:52soit une réception sur la paume de la main.
00:01:55Donc ça, c'est pendant le duel aérien, et pendant le tackle, ça va être la réception sur la paume de la main.
00:02:02Donc ça, c'est une pathologie avec une incidence qui augmente.
00:02:16On n'entend plus.
00:02:28On t'a perdu, Alexandre.
00:02:31On a perdu.
00:02:36Ça va peut-être venir de nulle part, mais oui.
00:02:46Il ne passe pas les diapos, donc il est resté coincé sur sa dia.
00:03:04Ça s'est peut-être déconnecté.
00:03:08Il est peut-être encore en train de continuer de parler.
00:03:13Il a quitté la conversation, donc je pense qu'il a un petit peu la technique, ça va revenir.
00:03:18Ça arrive, les nombreuses aléas de la visio.
00:03:24Hier, vous n'avez pas eu de soucis, ça va ?
00:03:27Ça va, il y a eu quelques petits soucis, mais on va dire que ça reste normal.
00:03:32On a réussi à s'en sortir.
00:03:34On avait aussi une présentation d'un intervenant qui ne pouvait pas être là.
00:03:39Il s'est pré-enregistré aussi sur un PowerPoint.
00:03:43Ça s'est bien passé parce que ça déroulait bien et on l'entendait très bien.
00:03:48On fait un petit peu comme on peut, mais il n'y a pas trop de soucis.
00:03:57Tout va plutôt bien.
00:03:59C'est juste les vidéos.
00:04:01S'il y a des vidéos un peu longues à passer, on partage d'écran.
00:04:04Ça peut fonctionner, mais ça finit forcément par se saccader un peu.
00:04:08C'est juste aussi ce média-là qui est un peu compliqué.
00:04:12Désolé, ça a coupé.
00:04:16Vous m'entendez ?
00:04:18Oui, c'est bon.
00:04:20C'est rebond, vous voyez la présentation ?
00:04:23Oui, c'est à cet endroit-là.
00:04:25Désolé.
00:04:28Comme on disait, incidence qui augmente avec le nombre de contacts
00:04:34qui augmente également dans le foot moderne.
00:04:37Ce qui est intéressant, il y a une étude assez récente
00:04:40où ils ont regardé l'incidence des lésions les plus fréquentes
00:04:46dans le football allemand.
00:04:50Ils ont même regardé ce qui était sifflé et ce qui n'était pas sifflé.
00:04:57Ils ont regardé sur ce type de lésion, le contact indirect
00:05:03avec une chute sur la paume de la main.
00:05:06Dans 58% des cas, il y avait une faute contre la personne
00:05:10qui faisait tomber la personne sur la paume de la main.
00:05:14Et dans 10% des cas, c'était une faute de la personne
00:05:17qui chutait secondairement sur la main.
00:05:20Il y a notamment la question assez fréquente,
00:05:22où je trouve ça toujours difficile d'arbitrage,
00:05:25un des deux joueurs qui saute pour aller au duel aérien
00:05:29et l'autre qui reste au sol et sans bouger.
00:05:32On a parfois du mal à savoir qui siffle pour qui et qui siffle contre.
00:05:37Là, souvent, ça peut être des lésions assez traumatiques
00:05:40avec des chutes de la hauteur de l'adversaire qui n'a pas sauté.
00:05:45Un des diagnostics différentiels principaux des douleurs d'épaule
00:05:50suite à une chute, on en parlera secondairement avec Michael,
00:05:54c'est la luxation acromioclaviculaire,
00:05:57qui va être plus classiquement due à une chute sur le moignon de l'épaule,
00:06:01avec en gros une translation inférieure du moignon de l'épaule
00:06:07qui va tirer sur les ligaments coraco-claviculaires
00:06:11et entraîner une luxation acromioclaviculaire.
00:06:14Comme autre type de pathologie, on va avoir les contacts directs.
00:06:19Vous voyez qu'ils représentent un quart des traumatismes d'épaule
00:06:24dans le football, avec une incidence qui augmente
00:06:28avec le nombre de contacts dans le football moderne,
00:06:31le très classique épaule contre épaule.
00:06:34Ça va rarement occasionner une luxation glénohumérale
00:06:38pour un premier épisode.
00:06:40En effet, le traumatisme sur l'épaule reste assez modéré.
00:06:43Ce sera plutôt l'apparition d'une récidive
00:06:46quand on a une épaule qui est déjà assez instable de base,
00:06:49ou bien chez les patients qui ont une épaule instable de base,
00:06:52une appréhension à aller au contact dans ces épaules contre épaules.
00:06:58Des joueurs vont avoir tendance à éviter ou chercher d'éviter
00:07:03les contacts épaule contre épaule car ils ont un ressenti d'épaule instable.
00:07:07L'autre chose que ça peut occasionner chez vos joueurs,
00:07:11ça va être le fameux dédarme syndrome.
00:07:15L'apparition de paresthésie au niveau du membre supérieur
00:07:18suite à un contact épaule contre épaule, donc un traumatisme direct.
00:07:22Enfin, la lésion sans contact.
00:07:26Le joueur qui va se créer une luxation glénohumérale
00:07:30sans être touché par qui que ce soit.
00:07:33Ça va être typiquement la question de la reprise de volet
00:07:36ou de la retournée acrobatique,
00:07:38qui représente seulement 10% des luxations glénohumérales
00:07:43avec souvent une épaule contrôlée latérale au pied dominant
00:07:48qui va être touchée par ce type de mécanisme.
00:07:51Un traumatisme indirect en abduction rotation externe.
00:07:55Ça c'est pour les joueurs de champ.
00:07:59Vous allez voir tout au long de ce topo,
00:08:03c'est vraiment un cas à part,
00:08:06c'est-à-dire que ça ne se diagnostique pas de la même manière,
00:08:09ça ne se traite pas de la même manière,
00:08:12et donc ça ne doit pas se prendre en charge de la même manière le gardien de but.
00:08:15Donc le gardien de but, de par sa position
00:08:18et de par l'utilisation des membres supérieurs
00:08:21qui sont absolument fondamentaux chez lui,
00:08:25il ne faut pas le prendre en charge de la même manière,
00:08:27la traumatologie ne va pas du tout être la même.
00:08:29En effet, vous voyez que le risque est 5 fois plus élevé
00:08:34chez les gardiens de luxations glénohumérales
00:08:37et 2 fois plus élevé chez les gardiens de sexe féminin.
00:08:41Vous voyez l'autre grande différence par rapport aux joueurs de champ,
00:08:45c'est la survenue de ces luxations glénohumérales
00:08:48qui va survenir plus fréquemment chez les gardiens
00:08:51à l'entraînement que dans les matchs,
00:08:53là où elle est beaucoup plus fréquente dans les matchs
00:08:56qu'à l'entraînement pour les joueurs de champ.
00:08:58Pareil, elle va survenir plutôt en présaison chez les gardiens,
00:09:03là où elle surviendra plutôt en fin de saison
00:09:06chez les joueurs de champ.
00:09:09Le mécanisme principal survenu, ça va être l'armée contrée,
00:09:15donc abduction-rotation externe avec éventuellement un contré
00:09:19qui va être représenté par le ballon
00:09:21qui va venir taper dans le bras
00:09:23qui est déjà dans une position plus ou moins maximale
00:09:26d'abduction-rotation externe ou bien la réception
00:09:29comme vous le voyez sur l'image en bas à droite
00:09:32après être intervenu pour arrêter un ballon
00:09:34en position d'armée contrée,
00:09:36ce qui peut entraîner une luxation glénohumérale.
00:09:39L'autre particularité, au-delà de l'incidence plus élevée
00:09:43chez le gardien, ça va être la gêne fonctionnelle.
00:09:47En effet, dès le premier épisode de luxation
00:09:51et dès que l'épaule va être perçue comme instable par le gardien,
00:09:54il va y avoir instantanément une gêne fonctionnelle
00:09:57qui va être beaucoup plus importante que pour le joueur de champ.
00:10:00Donc une gêne fonctionnelle majeure
00:10:02qui va entraîner chez ces joueurs qui jouent gardien de but
00:10:07un recours à la chirurgie qui va être 5 fois plus élevé
00:10:10et surtout qui va être beaucoup plus rapide.
00:10:13En effet, vous le verrez plus tard dans le topo,
00:10:17après un nombre de luxations beaucoup plus faible,
00:10:21le gardien va spontanément dire
00:10:23« Ok, c'est bon, je ne peux pas continuer à performer avec cette épaule,
00:10:26il faut donc me stabiliser l'épaule et donc avoir recours à la chirurgie
00:10:30là où le joueur de champ va être beaucoup plus difficile à convaincre
00:10:33et va mettre beaucoup plus d'épisodes de luxations
00:10:36avant de finalement se résoudre à avoir recours à une chirurgie. »
00:10:42L'histoire naturelle chez le footballeur, qu'est-ce qu'elle va être ?
00:10:46En gros, on va partir de la base
00:10:48qui est un premier épisode d'instabilité,
00:10:52que ce soit une luxation, une subluxation
00:10:55ou un épisode de Dead Arms Syndrome.
00:10:58Et à partir de ce premier épisode d'instabilité,
00:11:02l'objectif va être la reprise,
00:11:04donc la reprise du sport.
00:11:06Et cette reprise, elle va logiquement aboutir à trois cas de figure.
00:11:13Le premier cas de figure, c'est globalement la guérison,
00:11:16c'est-à-dire un patient qui a présenté un épisode d'instabilité d'épaule ponctuel
00:11:21et qui va rester isolé avec ce qu'on va qualifier de guérison,
00:11:27c'est-à-dire pas de récidive d'instabilité.
00:11:29Donc là, évidemment, c'est le cadre le plus simple.
00:11:33Évidemment, il n'y a pas de discussion
00:11:35à savoir est-ce qu'il faut leur proposer une chirurgie ou pas.
00:11:38Si vous vous êtes luxé l'épaule une fois
00:11:41et qu'il n'y a pas de récidive,
00:11:43évidemment, vous êtes sorti d'affaire
00:11:45et on ne va pas plus loin dans la discussion.
00:11:48Ensuite, il va y avoir la survenue d'une récidive,
00:11:52que ce soit une luxation, une subluxation
00:11:54ou même un Dead Arms Syndrome.
00:11:56Là, on bascule dans le cadre d'une instabilité chronique.
00:12:00L'instabilité chronique, la prise en charge,
00:12:03elle est relativement bien codifiée.
00:12:05À partir du moment où vous avez des récidives d'instabilité
00:12:08que vous n'arrivez pas à contrôler par un traitement médical ou rééducatif,
00:12:12la seule solution qui vous restera,
00:12:15c'est la solution chirurgicale pour stabiliser votre épaule.
00:12:18Le cadre nosologique restant
00:12:21et qui est plus difficile à diagnostiquer
00:12:25et qu'il va falloir rechercher chez certains de vos joueurs,
00:12:28c'est la question de l'appréhension persistante.
00:12:31Sans épisode de récidive à proprement parler,
00:12:34c'est-à-dire un joueur qui ne se luxe, subluxe
00:12:37ou n'a pas de Dead Arms Syndrome à proprement parler
00:12:40au niveau de l'épaule où il a présenté un épisode de luxation
00:12:43et qui, pour autant, va ressentir une appréhension
00:12:47qui va bien verbaliser ou ne pas verbaliser
00:12:50de peur d'être poussé à une chirurgie
00:12:53qui va le mettre sur le bord des terrains
00:12:56pendant une durée prolongée
00:12:59et qui, du coup, va développer une appréhension.
00:13:02Cette appréhension, il y a trois grands cadres
00:13:05où il va falloir essayer de la dépister chez vos joueurs.
00:13:08Ça va être principalement l'épaule contre épaule,
00:13:11on en a parlé, mais également les duers aériens
00:13:14et plus spécifiquement,
00:13:18la question des touches.
00:13:21En effet, sur les touches, vous êtes un peu en position d'abduction
00:13:24en rotation externe, donc c'est pareil.
00:13:27Vous allez avoir des joueurs qui vont développer des mécanismes de touches
00:13:30un peu asymétriques où ils ne vont pas aller chercher aussi loin
00:13:33en abduction en rotation externe du côté où ils ont une appréhension
00:13:36avec une perte de performance sur la longueur des touches,
00:13:39moins d'engagement sur les duels aériens
00:13:42et également moins d'engagement sur les duels
00:13:45en épaule contre épaule.
00:13:48Il va falloir les rechercher chez les joueurs
00:13:51qui ont présenté un épisode de luxation d'épaule
00:13:54parce que si ça se pérennise, vous allez avoir un retentissement
00:13:57sur les performances du joueur et il faudra rediscuter
00:14:00avec lui des solutions pour faire disparaître cette appréhension.
00:14:07L'appréhension, comment est-ce que vous allez pouvoir la rechercher ?
00:14:13Déjà, il va falloir observer vos joueurs dans leur reprise de la pratique
00:14:18avec la réticence au duel, que ce soit duel aérien,
00:14:21la réticence à l'épaule contre épaule et la réticence à faire des touches.
00:14:26Il va falloir leur poser la question à l'interrogatoire
00:14:29et également les tester avec le testing d'appréhension
00:14:32dont on a parlé précédemment.
00:14:35Chez ces joueurs-là, il ne faudra pas hésiter à avoir recours
00:14:38à des compléments d'imagerie et des compléments d'examen
00:14:42avec éventuellement des tests isocynétiques et des compléments d'imagerie
00:14:46avec des IRM ou bien un scanner pour rechercher des lésions osseuses
00:14:50ou des lésions de bancarde sur l'IRM.
00:14:55Ensuite, plus facile à diagnostiquer, la notion de récidive.
00:15:00En gros, vous avez eu un épisode de luxation-subluxation
00:15:04ou désarme-syndrome chez un de vos joueurs.
00:15:07Il reprend la pratique et il va développer une récidive.
00:15:12Ce qu'il faut savoir, c'est que ces récidives ont principalement
00:15:16tendance à survenir dans les deux premières années.
00:15:20Vous voyez que dans les cohortes un peu poussées,
00:15:24on retrouve qu'en fait l'incidence va en moyenne survenir
00:15:28aux alentours de 21 mois après le premier épisode,
00:15:31donc principalement pendant les deux premières années.
00:15:34Dans une étude récente qui avait été faite avec la SFA
00:15:38auxquelles j'avais participé, qui a été publiée dans la JSM,
00:15:41on retrouvait néanmoins un nouveau pic d'incidence de récidive
00:15:46aux alentours de 7 ans.
00:15:48Donc même après deux ans, ne relâchez pas complètement
00:15:51non plus votre vigilance, mais c'est vraiment quand même
00:15:55ces deux premières années où ça va être vraiment à risque
00:15:58pour vos patients de développer un épisode de récidive.
00:16:03Alors la question évidemment qui va être au centre
00:16:08de la prise en charge de nos patients, ça va être d'être capable
00:16:12de quantifier de façon plus ou moins précise le risque
00:16:19que vont avoir nos patients de développer secondairement
00:16:22un épisode de récidive.
00:16:24Et pour ça, on va devoir se baser sur des facteurs
00:16:28qui sont bien établis dans la littérature,
00:16:31qui sont des facteurs intrinsèques et extrinsèques,
00:16:34et qui vont nous aider à choisir pour nos patients
00:16:37la meilleure prise en charge.
00:16:39Donc concernant les facteurs extrinsèques,
00:16:42donc les facteurs extrinsèques, c'est on va dire les facteurs
00:16:45sur lesquels on va pouvoir assez rapidement statuer.
00:16:49Donc on va avoir chez les patients le sexe masculin,
00:16:53en effet, les hommes vont être plus à risque
00:16:56de développer des récidives que les femmes.
00:16:59L'âge, en effet, chez les populations jeunes avant 15 ans,
00:17:03il y a des taux de récidive qui sont rapportés jusqu'à 100%
00:17:06chez les compétiteurs.
00:17:08Donc là, en gros, il va falloir avoir des discussions
00:17:11un petit peu plus poussées sur est-ce que ça ne vaut pas le coup
00:17:15de discuter d'une chirurgie dès le premier épisode
00:17:18chez les patients de moins de 15 ans avec un haut niveau de pratique.
00:17:22Ensuite, vous avez le type et le niveau de sport.
00:17:25Un patient compétiteur est plus à risque,
00:17:28et par extension un patient professionnel,
00:17:32de développer une récidive de luxation glénohumérale,
00:17:36et les sports en armée contrée,
00:17:38donc là ça va s'appliquer au gardien de but,
00:17:40donc le gardien de but sera plus à risque
00:17:42de développer des récidives de luxation glénohumérale.
00:17:45Ensuite, au niveau des facteurs rééducatifs,
00:17:49la présence d'une asymétrie sur le ratio rotateur externe-rotation interne
00:17:55est un facteur de risque de récidive.
00:17:58La présence d'une limitation des mouvements,
00:18:01donc une raideur au moment de la reprise
00:18:03est un facteur de risque de récidive
00:18:05parce que l'épaule n'est probablement pas prête à performer correctement,
00:18:09et la notion de défaut de compliance thérapeutique
00:18:13chez les patients est également un facteur de risque de récidive.
00:18:17Concernant les facteurs intrinsèques maintenant,
00:18:20la présence d'une lésion labrale,
00:18:22donc la lésion de bancard dont on a parlé,
00:18:24principalement au niveau du pôle entéro-inférieur de la glène humérale,
00:18:28va entraîner au niveau biomécanique
00:18:31une translation entéro-inférieure de la tête humérale
00:18:34qui va entraîner une augmentation du risque
00:18:38de récidive de luxation entéro-inférieure.
00:18:42Cette translation entéro-inférieure de la tête humérale,
00:18:45vous allez la corriger quand vous allez faire le relocation test
00:18:49et donc restabiliser l'épaule
00:18:51et donc rassurer le patient en position d'armée contrée.
00:18:55En plus de la lésion labrale,
00:18:57vous allez pouvoir avoir des lésions de passage,
00:18:59ce qu'on va qualifier du bonibancard,
00:19:02ou éculement de la glène en entéro-inférieur.
00:19:06Ce bonibancard ou éculement de la glène en entéro-inférieur,
00:19:10ainsi que l'encoche de malgaine
00:19:12à la partie post-entéro-supérieure de la tête humérale,
00:19:16vont entraîner également une augmentation encore plus importante
00:19:22de la translation entéro-inférieure de la tête humérale
00:19:26jusqu'à obtenir ce qu'on appelle des lésions engageantes
00:19:29qui seront en gros le paroxysme du risque de récidive
00:19:34pour vos épaules instables.
00:19:37Ensuite, on va parler des possibilités thérapeutiques.
00:19:41On va principalement en décrire deux,
00:19:47le traitement orthopédique et le traitement chirurgical.
00:19:51On va voir un petit peu quand est-ce qu'on choisit quoi
00:19:55et que choisissent les patients à tort ou à raison.
00:19:59Le traitement chirurgical, ce qui est intéressant,
00:20:03c'est de voir que dans les séries
00:20:07concernant les joueurs de football professionnels,
00:20:12on s'aperçoit que pour les joueurs de champ,
00:20:15il fallait 7,5 épisodes d'instabilité d'épaule
00:20:20avant que les joueurs aient recours à une chirurgie,
00:20:23là où il en fallait seulement 2,2 en moyenne pour les gardiens
00:20:26pour choisir l'option chirurgicale.
00:20:28Ça rejoint ce dont on discutait un petit peu plus tôt,
00:20:31à savoir que chez les gardiens,
00:20:34la gêne fonctionnelle induite par l'instabilité d'épaule
00:20:38va être beaucoup plus importante
00:20:40et donc motiver chez ces patients
00:20:43un recours à la chirurgie beaucoup plus rapidement.
00:20:47Concernant le traitement chirurgical,
00:20:49on s'attardera sur les deux grands cadres de traitement,
00:20:54à savoir l'opération de bancarte et l'opération de latarget,
00:20:57qui sont les deux opérations les plus populaires actuellement
00:21:00pour traiter l'instabilité d'épaule.
00:21:04Et on va regarder un petit peu quels sont les résultats.
00:21:07Ce qui est intéressant,
00:21:09et ça c'est dans une autre étude qu'on le retrouvait,
00:21:13c'est que plus le niveau sportif va être élevé
00:21:17après un premier épisode de luxation
00:21:19et plus le patient va avoir tendance
00:21:22à avoir recours à un traitement chirurgical rapidement.
00:21:25Donc ça, c'est uniquement des critères descriptifs.
00:21:30Ensuite, on va s'attaquer aux arguments un peu plus scientifiques.
00:21:35Concernant le traitement orthopédique,
00:21:38ce qui est assez intéressant,
00:21:41c'est que paradoxalement,
00:21:44alors que ça reste le traitement le plus fréquent
00:21:47pour les épisodes de luxation d'épaule,
00:21:50c'est un traitement qui est relativement mal codifié.
00:21:54Qu'est-ce qu'on retrouve au niveau scientifique
00:21:56concernant le traitement orthopédique ?
00:21:58Eh bien, on retrouve pas mal de choses quand même.
00:22:02On retrouve que, par exemple,
00:22:04l'HAS recommande 3 à 6 semaines d'immobilisation en coup de corps
00:22:09après une luxation d'épaule en terreau inférieur.
00:22:14Et ce qui est paradoxal,
00:22:16c'est que quand on regarde la littérature,
00:22:18eh bien en fait, l'évidence base médecine
00:22:20ne recommande pas plus
00:22:22qu'une semaine d'immobilisation en coup de corps.
00:22:26En gros, ça reste une immobilisation avant tout symptomatique,
00:22:32c'est-à-dire que c'est pour éviter que le patient ait mal,
00:22:35mais ça n'a pas vocation à faire cicatriser quoi que ce soit.
00:22:41En effet, en position de rotation interne,
00:22:45en fait, votre lésion de bancarte,
00:22:48elle va avoir tendance à cicatriser médialement,
00:22:52c'est ce qu'on appelle l'alpsa-lésion,
00:22:54et donc devenir non fonctionnelle.
00:22:57Donc, le fait de garder le gilet pendant 3 à 6 semaines
00:23:02ne fera pas mieux cicatriser votre lésion de bancarte
00:23:05ou votre lésion osseuse type bonibancarte,
00:23:08parce qu'elle va cicatriser en position médiale,
00:23:10et donc le labrum, ou par extension l'os et le labrum,
00:23:15ne seront plus fonctionnels.
00:23:17Une des innovations, entre guillemets,
00:23:20parce que ça commence maintenant un petit peu à dater,
00:23:23ça a été les travaux d'Itoi, qui est un chirurgien japonais,
00:23:28qui s'est intéressé à pourquoi ne pas immobiliser les patients en rotation externe.
00:23:34En effet, l'immobilisation en rotation externe,
00:23:37et j'ai fait aussi un travail avec l'hôpital Cochin là-dessus,
00:23:42c'est effectivement assez intéressant,
00:23:44parce qu'en mettant les patients en rotation externe,
00:23:47on a tendance, en mettant en tension le sous-scapulaire,
00:23:51à attaquer la lésion de bancarte,
00:23:54et éventuellement la lésion osseuse de glen,
00:23:57à la partie antérieure de la glen,
00:24:00et donc à possiblement la faire cicatriser en position physiologique.
00:24:05La première étude d'Itoi, qui était sortie en 2007,
00:24:09montrait, et c'était très encourageant,
00:24:12un taux de récidive après immobilisation en abduction rotation externe,
00:24:19qui était grandement diminué par rapport à une immobilisation en rotation interne.
00:24:24Vous voyez que 26% de récidive en abduction rotation externe,
00:24:27contre 42% en rotation interne.
00:24:30Aujourd'hui, on est un peu plus mesuré,
00:24:34dans le sens où il y a eu une méta-analyse
00:24:37qui a regardé l'ensemble des études comparant
00:24:40immobilisation en abduction rotation externe et rotation interne,
00:24:45et qui ne retrouvait plus de différence
00:24:48quand on poulait l'ensemble des résultats des études.
00:24:51De plus, un des problèmes qui, dans la pratique,
00:24:57va se retrouver sur l'immobilisation en abduction rotation externe,
00:25:01ça va être, un, le défaut de compliance,
00:25:04c'est-à-dire que les patients en abduction rotation externe,
00:25:06ils sont assez inconfortables.
00:25:09Quand on avait tenté de mettre en place ce protocole à l'hôpital Cochin,
00:25:14on avait un taux de défection assez élevé
00:25:17de patients qui, au bout d'une semaine, dix jours,
00:25:20disaient que ce n'était pas possible,
00:25:22et retournaient à une immobilisation plus classique en rotation interne,
00:25:26et également la question de l'appareillage.
00:25:30En effet, il n'existe pas, en tout cas facilement accessible,
00:25:36d'appareillage en immobilisation en abduction rotation externe
00:25:39disponible rapidement pour vos patients.
00:25:42Il faut avoir recours à des orthoprothésistes spécifiques,
00:25:46donc ils font ça relativement bien,
00:25:48mais ça a quand même un coût et une mise en place
00:25:52qui n'est pas super facile d'un point de vue pratique.
00:25:56Donc ça, c'est pour l'immobilisation.
00:26:00Ensuite, il y a la question de la rééducation.
00:26:03Et là, c'est un peu ce dont je vous avais parlé un petit peu plus tôt
00:26:08dans le topo, quand on regarde la littérature,
00:26:13j'ai été très surpris quand j'ai regardé l'ensemble de la littérature
00:26:17sur ce sujet, de voir qu'en fait, c'est l'âge de pierre
00:26:23de l'évidence-based medicine.
00:26:25C'est-à-dire qu'aujourd'hui, quand on regarde la littérature,
00:26:30on retrouve notamment, par exemple, une étude totalement incroyable
00:26:36sur les rugbymans, qui retrouvaient qu'en deuxième division
00:26:41anglaise, le délai moyen avant reprise de la compétition
00:26:46après un épisode de luxation d'épaule, que ce soit un premier épisode
00:26:50ou une récidive, donc le délai moyen avant reprise de la compétition
00:26:54était de trois semaines.
00:26:56Je trouve ça totalement incroyable, dans le sens où il n'y a absolument
00:27:02aucune chance qu'à trois semaines, vous ayez un tonus musculaire
00:27:08ne serait-ce que comparable à l'épaule controlatérale.
00:27:11Vous mettez vraiment vos joueurs en danger vis-à-vis, un,
00:27:17d'une récidive de luxation, mais deux, de la survenue de tout autre
00:27:21type de lésion sur une épaule qui n'est pas du tout prête
00:27:25à la pratique de la compétition.
00:27:28En gros, dans plusieurs papiers, ce qu'on retrouve, c'est que
00:27:33les recommandations pour la reprise du sport en compétition,
00:27:37c'est la présence d'une mobilité complète de l'épaule
00:27:41et d'une épaule indolore.
00:27:43Dans les papiers, ça représente deux à trois semaines.
00:27:46En gros, on considère qu'après un épisode de luxation,
00:27:49à deux à trois semaines, vous pouvez retourner sur le terrain.
00:27:52Quand même, aujourd'hui, il y a certains papiers qui commencent
00:27:57à s'interroger et qui ont montré qu'il y avait quand même
00:28:00de meilleurs résultats si, au lieu d'attendre deux à trois semaines,
00:28:03on attendait un petit peu plus, c'est-à-dire six semaines.
00:28:06Et, encore une fois, comme je vous le dis,
00:28:10maintenant je fais ça de façon systématique,
00:28:13des tests isocynétiques chez mes patients après soit un épisode
00:28:16de luxation d'épaule, soit une opération.
00:28:18Et je peux vous dire que les déficits sont évidemment
00:28:23à six semaines monstrueux.
00:28:26Je trouve ça toujours intéressant de voir que ça ne viendrait à l'idée
00:28:31de personne de proposer à un joueur de reprendre le football
00:28:36avec un déficit quadricipital de 50% par rapport au côté contralatéral
00:28:41et là où, par contre, dans l'épaule, ça pose de problèmes à personne.
00:28:45Même si je suis bien d'accord qu'un footballeur, bien sûr,
00:28:48se sert moins de son épaule que de son genou,
00:28:50je pense qu'on fait quand même prendre des risques aux joueurs
00:28:54qui sont probablement un petit peu excessifs.
00:28:57Donc, je vous encourage, dans les traitements orthopédiques,
00:29:01à faire utiliser ces tests fonctionnels que sont le CK-CUES test
00:29:06plus ou moins modifié et les tests isocynétiques
00:29:09pour avoir des critères de reprise objectifs
00:29:12et sortir des dictates temporelles qui sont aujourd'hui
00:29:19totalement révolus dans la chirurgie du genou
00:29:23et qui persistent pour des raisons qui m'échappent
00:29:26dans la chirurgie de l'instabilité de l'épaule.
00:29:30Le traitement orthopédique maintenant concernant les résultats,
00:29:34il y a quelques séries concernant les footballeurs
00:29:39et vous voyez cette série intéressante
00:29:42qui retrouvait un taux de récidive à deux ans
00:29:46chez les moins de 20 ans de 42%,
00:29:48quasiment un patient sur deux qui est récidive quand on a moins de 20 ans
00:29:52et chez les 21-30 ans qui était quasiment de 40% également.
00:29:56Donc, des résultats qui posent quand même question
00:30:00sur ces taux de récidive.
00:30:03Donc, un des produits qui fait toujours sensation
00:30:09chez les médecins du sport et chez les kinésithérapeutes
00:30:12avec une étude qui quand même vaut ce qu'elle vaut,
00:30:16donc qui n'est pas inintéressante,
00:30:18c'est la question de l'attèle dynamique.
00:30:20En effet, dans une étude qui a été publiée en 2017,
00:30:27il a été évalué la pertinence de mettre en place
00:30:30une attèle dynamique après un premier épisode de luxation
00:30:34chez les footballeurs compétition pour permettre aux joueurs
00:30:40en tout cas de finir la saison dans de bonnes conditions
00:30:42sans avoir d'épisode de luxation.
00:30:44Et ça, vous voyez qu'il y a eu quand même des résultats
00:30:54qui sont assez prometteurs avec une immobilisation
00:30:56de 3 à 10 jours qui rejoint à mon sens
00:30:59ce qui doit être préconisé chez les joueurs
00:31:02et donc une attèle de reprise, attèle dynamique
00:31:06qui est modélisée sur la photo sur le côté.
00:31:09Et vous voyez que 90% des patients étaient capables
00:31:12de reprendre la compétition à J40 avec cette attèle dynamique.
00:31:18Sous réserve, et ça c'est important dans cette étude,
00:31:22de l'exclusion de tout patient présentant
00:31:25une lésion glénoïdienne de 25% ou plus
00:31:29parce que le taux de récidive est considéré comme trop élevé
00:31:33et des gardiens de but parce que la gêne fonctionnelle
00:31:37est souvent trop importante pour permettre la reprise de la compétition.
00:31:43Donc que penser de cette attèle dynamique ?
00:31:47Moi je pense que c'est effectivement un outil intéressant
00:31:50pour les joueurs de champ dans une optique éventuelle
00:31:54de discussion de chirurgie stabilisatrice en fin de saison
00:32:00si on est en milieu ou fin de saison
00:32:02pour se permettre une chirurgie à la fin de la saison
00:32:05et une reprise la saison suivante.
00:32:07Mais je ne pense pas que ce soit une solution sur le long terme
00:32:11pour gérer un patient instable de façon chronique.
00:32:16Maintenant on passe à la chirurgie.
00:32:19Deux grands types de chirurgie, on en a parlé.
00:32:24La chirurgie de Latarget qui est une chirurgie typiquement très française.
00:32:31Il y a quelques années de ça,
00:32:33ça représentait 90% des indications chirurgicales en France
00:32:40contre seulement 10% des indications chirurgicales dans le reste du monde.
00:32:45Vous voyez que c'est vraiment une chirurgie française
00:32:47même si aujourd'hui dans les sondages d'opinion
00:32:53chez les chirurgiens de l'épaule,
00:32:55c'est une chirurgie qui a tendance à se populariser
00:32:57chez les chirurgiens à l'international
00:33:00avec de plus en plus d'indications de cette chirurgie
00:33:05chez les chirurgiens à l'international.
00:33:08Alors quel est le principe de cette chirurgie ?
00:33:10Comme vous le voyez sur la vidéo,
00:33:12on va prendre un bout de coracoïde
00:33:18à la partie antérieure de l'épaule du patient
00:33:21qu'on va couper à la scie oscillante
00:33:25et on va aller la fixer à la partie entérone inférieure de la glène humérale
00:33:30et cela va avoir un quadruple rôle
00:33:34avec un bloc osseux représenté par cette coracoïde
00:33:37qui va représenter un obstacle mécanique à la luxation glénohumérale,
00:33:42un effet hamac qui va être modélisé par un abaissement du sous-scapulaire
00:33:52qui va être abaissé par le split glé du sous-scapulaire
00:33:57et enfin une mise en tension du tendon conjoint
00:34:00et une suture capsulaire surajoutée.
00:34:03L'avantage de cette technique pour moi,
00:34:06c'est premièrement son taux de récidive.
00:34:10En effet, on peut raisonnablement présenter au patient un taux de récidive de 5%
00:34:17après cette chirurgie,
00:34:19ce qui pour moi me satisfait,
00:34:21avec néanmoins,
00:34:23et c'est ce qui a fait mauvaise presse à cette chirurgie pendant longtemps à l'international,
00:34:29un taux de complication qui est rapporté comme plus élevé.
00:34:32Le problème étant,
00:34:34qu'est-ce qu'on considère comme une luxation après une chirurgie de la targée ?
00:34:39En effet, le principe de la chirurgie va être de mettre ce petit bloc osseux
00:34:43à la partie entérone inférieure de la glène
00:34:46et le but va être que ce bloc osseux fusionne
00:34:50avec la partie entérone inférieure de la glène
00:34:54et dans certains cas,
00:34:56ce bloc osseux ne va pas fusionner
00:34:58et on va avoir ce qu'on appelle une pseudarthrose.
00:35:01Cette pseudarthrose,
00:35:03paradoxalement,
00:35:05quand on regarde la littérature,
00:35:07le fait que le bloc osseux pseudarthrose
00:35:10n'est associé à aucune incidence
00:35:14de complication quelle qu'elle soit,
00:35:16c'est-à-dire que les résultats cliniques sont strictement comparables
00:35:19aujourd'hui dans la littérature
00:35:21pour une butée pseudarthrosée ou une butée fusionnée.
00:35:24Donc, est-ce qu'on doit considérer cette pseudarthrose
00:35:27comme une complication du latarget ?
00:35:29Je ne sais pas,
00:35:31parce que c'est ça en gros qui va faire la grosse différence
00:35:33sur les taux de complication du latarget par rapport aux bancartes
00:35:36parce que cette pseudarthrose est rapportée entre, on va dire,
00:35:3910 à 20 % en fonction des techniques et en fonction des chirurgiens.
00:35:42Donc, si vous considérez ça comme une complication ou pas,
00:35:45ça va faire varier énormément ce que vous considérez
00:35:47comme un taux de complication du latarget.
00:35:51Les résultats de ce latarget,
00:35:54vous voyez que, en gros,
00:35:56chez le footballeur spécifiquement,
00:35:59on retrouve dans cette étude
00:36:02avec un follow-up de 7 ans,
00:36:05un taux de retour au sport au même niveau de 71 %,
00:36:093,5 % de récidive,
00:36:12néanmoins, et ça c'est important,
00:36:14et il ne faut pas se masquer vis-à-vis de ces résultats,
00:36:17une appréhension qui persiste chez certains patients
00:36:20avec notamment, vous voyez, 15 % d'inconfort en touche.
00:36:24Je vous en parlais, la touche c'est vraiment
00:36:27un mécanisme qui peut être problématique
00:36:30chez les patients qui sont instables
00:36:32et un taux de récidive, vous voyez,
00:36:34beaucoup plus important, quasiment 4 fois plus important chez les gardiens
00:36:38avec donc une sollicitation de l'épaule très importante.
00:36:41Donc des résultats qui restent perfectibles,
00:36:43même pour le latarget.
00:36:45Maintenant, l'opération, on va dire,
00:36:48historique et internationale,
00:36:50c'est l'opération de Bankart,
00:36:52qui va consister à aller réattacher
00:36:54le détachement de la gleine antéro-inférieure
00:36:57par des petites encres.
00:36:59C'est 90 % des indications
00:37:02de stabilisation d'épaule à l'international,
00:37:05même si cette incidence a tendance à baisser.
00:37:08Et vous voyez que la principale limite
00:37:11de cette opération, ça va être son taux de récidive.
00:37:14En effet, le taux de récidive de la chirurgie de Bankart,
00:37:17il est rapporté aux alentours de 20 %.
00:37:20Donc ça, c'est pour moi,
00:37:23la principale limite de cette chirurgie
00:37:26et c'est pour ça que je ne propose quasiment plus cette chirurgie
00:37:29parce que pour moi, 20 % c'est entre guillemets
00:37:32un deal breaker.
00:37:35On ne peut pas, à mon sens, proposer une chirurgie
00:37:38avec un taux de récidive de 20 %, même s'il y a plein de facteurs
00:37:41qui vont influencer sur ce taux de récidive.
00:37:44Moi, je n'ai quasiment plus recours à cette technique.
00:37:47Quand on voit une étude pareille sur le football,
00:37:50on avait un taux de retour au sport
00:37:53au même niveau de 63 %
00:37:56et 10,5 % de récidive.
00:38:00Maintenant, pour moi,
00:38:03la partie centrale de la prise en charge
00:38:06du sportif de haut niveau ou compétition,
00:38:09c'est la question du return to play.
00:38:12Comme je le disais,
00:38:15on est un peu en retard en chirurgie de l'épaule
00:38:18et quand reprendre après une chirurgie de l'épaule
00:38:21ou après un traitement orthopédique et une luxation d'épaule,
00:38:24on trouve dans la littérature tout et n'importe quoi,
00:38:2875 % des études utilisent des critères de temps.
00:38:31Aujourd'hui, vous publiez une étude
00:38:34sur la chirurgie de l'instabilité du genou
00:38:37où vous utilisez des critères de temps pour la reprise du sport,
00:38:40vous vous faites bouler de toutes les bonnes revues
00:38:43tout simplement parce qu'il est désormais bien acquis
00:38:46dans l'instabilité du genou, principalement dans le cadre
00:38:49de la rupture du LCA,
00:38:52que les critères de temps sont totalement déconnectés
00:38:56par rapport à la réalité.
00:38:59Vous voyez que 75 % des études dans l'épaule
00:39:02utilisent des critères qui, dans le genou,
00:39:05sont considérés comme totalement obsolètes.
00:39:08Ça, ça doit nous faire poser question.
00:39:11Ensuite, certains quand même essayent
00:39:14de s'intéresser un peu à comment on pourrait faire.
00:39:17Ils ont tenté d'évaluer la force manuelle.
00:39:20La force manuelle, en gros, ils ont fait une mesure
00:39:23un peu à l'instinct, on va dire,
00:39:26mesurée avec la force de l'examinateur
00:39:29contre la force du patient et de voir s'il y avait
00:39:32des déficits évidents au rotateur externe ou au rotateur interne.
00:39:35Et qu'est-ce qu'on retrouve avec une évaluation
00:39:38on va dire assez peu fine, qu'on est capable
00:39:41de détecter 45 % de déficits,
00:39:44des déficits majeurs parce que vous les détectez
00:39:47avec un examen clinique sommaire
00:39:51à 6 mois d'une instabilité d'épaule, opérée ou non.
00:39:57Donc vraiment, je pense qu'il y a là
00:40:00un critère sur lequel il va falloir
00:40:03qu'on s'attarde un petit peu à l'avenir,
00:40:06à savoir la recherche de déficits musculaires
00:40:09chez les patients instables
00:40:12avant la reprise de leurs pratiques sportives.
00:40:16Aujourd'hui, moi j'utilise, je vous en ai parlé,
00:40:19le CK-CUS test qui est un test fonctionnel,
00:40:22les tests cyso-cynétiques, mais également,
00:40:25et ça c'est pareil, la chirurgie de l'instabilité de genou
00:40:28nous montre la voie,
00:40:31les critères psychologiques avec la perception
00:40:34de la stabilité de l'épaule par le patient
00:40:37qui est étonnamment bien corrélée
00:40:40au risque de récidive dans le genou
00:40:44avec un score CIR-C qui est l'adaptation
00:40:47de l'ACLRSI bien connue
00:40:50dans les critères psychologiques de stabilité de genou.
00:40:53Donc le CIR-C qui peut être utilisé
00:40:56pour évaluer la perception de la stabilité
00:40:59de l'épaule par le patient
00:41:02et qui doit être un critère, à mon sens,
00:41:05avant la reprise de la compétition.
00:41:08Donc test fonctionnel, test psychologique
00:41:11et test cyso-cynétique avant reprise pour moi
00:41:14pour tout épisode d'instabilité d'épaule.
00:41:17Maintenant, on va comparer un petit peu
00:41:20parce que ça doit être des notions
00:41:23que vous devez connaître
00:41:26les traitements orthopédiques
00:41:29aux traitements chirurgicaux
00:41:32parce que, évidemment, c'est ça la question
00:41:35que vont vous poser vos patients.
00:41:38En gros, ça, ça a été surtout fait
00:41:41pour le Bankart et finalement assez peu pour le Latarget.
00:41:44Qu'est-ce qu'on retrouve dans les comparaisons
00:41:47Bankart-traitement orthopédique ?
00:41:50On va trouver que le Bankart
00:41:53va offrir un taux de récidive
00:41:56plus faible que le traitement orthopédique.
00:41:59Ça, ça paraît assez logique, bien sûr,
00:42:02même si le taux de complication
00:42:05est plus élevé que ce soit pour le Bankart
00:42:08ou pour le Latarget par rapport au traitement orthopédique
00:42:11qui est également assez instinctif.
00:42:14Ce qui est moins instinctif et qui, à mon avis,
00:42:17doit être une notion importante et claire
00:42:20dans la tête des médecins, mais également des joueurs,
00:42:23c'est que les résultats cliniques,
00:42:26c'est-à-dire la stabilité du patient,
00:42:29les douleurs, etc.,
00:42:32les résultats cliniques sont meilleurs,
00:42:35sans parler du taux de récidive,
00:42:38après la chirurgie qu'après le traitement orthopédique.
00:42:41Ça, c'est également un argument fort
00:42:44qui doit faire toujours,
00:42:47et je maintiens,
00:42:50même si probablement certains de vous vont se dire
00:42:53que c'est parce que je suis chirurgien,
00:42:56je pense que tout épisode d'instabilité,
00:42:59je veux dire que tout épisode d'instabilité
00:43:02doit faire envisager une chirurgie.
00:43:05Ensuite, il y a la question du nombre d'épisodes,
00:43:08je vous en avais parlé, le nombre d'épisodes est un facteur
00:43:11prédictif du résultat du Bankart.
00:43:14En effet, si vous avez recours à une stabilisation
00:43:17par Bankart, si vous le faites
00:43:20dès le premier épisode de luxation,
00:43:23vous avez un risque de récidive qui est 4 fois plus faible
00:43:26que si vous le faites après une récidive,
00:43:29un taux de reprise chirurgicale qui est 6 fois plus faible
00:43:32et des meilleurs résultats cliniques.
00:43:35De la même façon, vous avez des meilleurs résultats
00:43:38si vous faites une opération de Bankart rapidement
00:43:41avec moins de récidive dans la littérature.
00:43:44Enfin,
00:43:47et je suis persuadé que c'est
00:43:50des questions qui vont se poser à l'avenir
00:43:53avec, personnellement, une grande partie
00:43:56de ma formation qui s'est faite en Nouvelle-Zélande
00:43:59qui, je pense, a beaucoup à nous apprendre
00:44:02sur la gestion de la pathologie sportive,
00:44:05que ce soit dans le traitement, mais également et surtout
00:44:08dans sa prévention. En Nouvelle-Zélande,
00:44:11on s'est posé la question
00:44:14de la pertinence économique de la chirurgie.
00:44:17Donc, typiquement,
00:44:20les moins de 30 ans, le coût de société
00:44:23de l'instabilité des pôles en Nouvelle-Zélande
00:44:26est de 5 millions de dollars par an.
00:44:29C'est le coût de société qui prend en compte
00:44:32les coûts de soins, mais également le retentissement
00:44:35sur la perte de production, le retentissement
00:44:38sur le coût des arrêts de travail, etc.
00:44:41Et pour évaluer ça, les meilleures études,
00:44:44c'est les études qui utilisent ce qu'on appelle des modèles
00:44:47qui vont comparer le traitement conservateur
00:44:50et le traitement chirurgical dans la prise en charge
00:44:53de l'instabilité des pôles.
00:44:56Vous voyez que dans ce modèle, ils ont différencié
00:44:596 modèles sur une période de 15 ans, à savoir
00:45:02l'homme et la femme de
00:45:05moins de 15 ans, 15 à 25 ans
00:45:08et de 25 à 35 ans.
00:45:11Et chez ces patients-là,
00:45:14on a comparé le coût de société
00:45:17et l'efficacité de la chirurgie
00:45:20versus le traitement orthopédique.
00:45:23Et on retrouve que proposer une chirurgie
00:45:26après un premier épisode de luxation
00:45:29va être plus économique
00:45:32pour la société et plus efficace
00:45:35chez les hommes et les femmes de moins de 15 ans
00:45:38et plus économique et plus efficace
00:45:41pour les hommes de moins de 25 ans.
00:45:44Pour le reste de la population, à savoir
00:45:47les femmes de moins de 25 ans et les hommes et les femmes
00:45:50de moins de 35 ans, ce sera un coût de société
00:45:53plus cher, d'accord, la prise en charge chirurgicale
00:45:56coûtera plus cher à la société, mais
00:45:59elle restera plus efficace avec moins de risques
00:46:02de récidive pour les patients.
00:46:05Donc maintenant,
00:46:08concrètement, comment faire pour décider
00:46:11pour vos patients ? En résumé,
00:46:14de quoi on va se servir ? Voici
00:46:17pour moi un algorithme qui est
00:46:20évidemment imparfait parce que par essence,
00:46:23la chirurgie de l'instabilité reste une chirurgie de probabilité.
00:46:26Il est hautement probable que
00:46:29des patients que j'ai opérés, et il faut avoir l'honnêteté
00:46:32de le reconnaître, ne se seraient possiblement
00:46:35luxés dans le futur.
00:46:38Ça reste une chirurgie de probabilité.
00:46:41Les arguments qui pour moi m'aident à décider,
00:46:44après un premier épisode,
00:46:47chez un patient de moins de 25 ans,
00:46:50pour une instabilité véritablement traumatique avec une luxation
00:46:53vraie, avec un haut niveau sportif
00:46:56ou par extension un gardien de but,
00:46:59si le patient présente une appréhension post-traitement
00:47:03orthopédique ou des lésions osseuses importantes,
00:47:06j'aurai recours, dès le premier épisode,
00:47:09à un traitement chirurgical.
00:47:12Ça, c'est pour les premiers épisodes.
00:47:15Concernant les récidives,
00:47:18je vais proposer un traitement chirurgical
00:47:21pour les patients présentant une récidive.
00:47:24Si la récidive survient dans
00:47:27les deux premières années après le premier épisode de luxation,
00:47:30si la récidive survient après
00:47:33un traumatisme minime, si le patient
00:47:36développe une appréhension persistante,
00:47:39si on retrouve une lésion osseuse importante
00:47:42ou bien s'il s'agit d'une troisième récidive.
00:47:45Dans ces cas-là, j'aurais tendance à proposer
00:47:48toujours au patient un traitement chirurgical.
00:47:51Ça, c'est pour le traitement.
00:47:54Maintenant, il y a la question de la prévention.
00:47:57Vous savez que de la même façon,
00:48:00c'est un domaine où la chirurgie de l'épaule
00:48:03est malheureusement en retard par rapport à l'instabilité de genou.
00:48:06Néanmoins, c'est un retard
00:48:09qu'on tente de combler avec
00:48:12plusieurs axes de traitement.
00:48:15Premièrement, et ça, c'est très important,
00:48:18je pense, le FIFA 11+,
00:48:21Shoulder Injury Prevention Programme,
00:48:24qui est un traitement un peu moins connu,
00:48:27mais qui est très prometteur du FIFA 11+,
00:48:30pour la prévention de la rupture du ligament croisé,
00:48:33avec pour l'instant des résultats cliniques
00:48:36qui sont moins connus,
00:48:39mais qui, je l'espère, seront aussi brillants
00:48:42que ceux du FIFA 11+,
00:48:45pour la rupture du ligament croisé,
00:48:48avec, je vous rappelle, des taux d'incidence pour le croisé
00:48:51de 45% dans les populations les plus à risque
00:48:54d'emballeuses. J'espère qu'on aura
00:48:57les mêmes résultats pour l'instabilité d'épaule.
00:49:00Ce FIFA 11+,
00:49:03Shoulder Injury Prevention Programme, il se base
00:49:06sur trois grands axes, avec un échauffement,
00:49:09un renforcement musculaire et un travail sur le contrôle musculaire.
00:49:12C'est 20 à 25 minutes, trois fois par semaine.
00:49:15Comme tout programme
00:49:18de prévention, il est exposé
00:49:21à la limite de ces programmes de prévention
00:49:24qui sont toujours la question de l'observance.
00:49:27C'est, à mon sens,
00:49:30à vous, médecins de club, de travailler et de
00:49:33sensibiliser vos joueurs à la pertinence
00:49:36de ces programmes de prévention
00:49:39et aux bénéfices dont les joueurs
00:49:42vont profiter grâce à ces programmes de prévention.
00:49:45L'autre axe va être l'évaluation
00:49:48isocynétique des épaules, avec toujours
00:49:51l'évaluation en contrôle latéral du déficit
00:49:54de rotateur externe et de rotateur interne
00:49:57et ce ratio rotateur externe
00:50:00et rotateur interne en concentrique,
00:50:03avec un objectif de 0,8. Enfin,
00:50:06et plus récemment, je vous avais parlé de cette étude
00:50:09sur les premières
00:50:12et deuxièmes divisions de Bundesliga,
00:50:15je ne sais pas comment s'appelle la deuxième division allemande,
00:50:18qui avait évalué
00:50:21les mécanismes de survenue
00:50:24d'instabilité glénohumérale
00:50:27chez les joueurs professionnels
00:50:30et qui retrouvait, et c'est assez intéressant,
00:50:33que suite à une luxation
00:50:36glénohumérale, dans 68%
00:50:39des cas, il y avait une faute qui était sifflée
00:50:42et donc un des axes qui était soulevé
00:50:45par les auteurs de cette étude serait
00:50:48premièrement, éventuellement, un renforcement
00:50:51des règles pour prévenir
00:50:54la survenue de mécanismes à risque de luxation
00:50:57glénohumérale ou bien un travail sur le mécanisme
00:51:00de chute. En effet,
00:51:03dans les mécanismes
00:51:06de survenue de luxation glénohumérale
00:51:09sur les quasiment 400 vidéos qu'ils avaient visualisées,
00:51:12qui n'étaient pas que des luxations glénohumérales, mais les 400
00:51:15blessures qu'ils avaient visualisées,
00:51:18ils retrouvaient sur certains patients avec des luxations
00:51:21glénohumérales, pour les citer,
00:51:24une accentuation du mécanisme
00:51:27de chute chez le joueur pour favoriser
00:51:30une faute sifflée
00:51:33et donc le fait de lever
00:51:36les bras en l'air avec une abduction rotation externe
00:51:39et donc un mécanisme qui va favoriser
00:51:42la survenue d'une luxation glénohumérale et donc
00:51:45les auteurs soulignaient un possible travail
00:51:48auprès des joueurs, donc des mécanismes de chute
00:51:51pour éviter la survenue de luxations glénohumérales.
00:51:54En conséquence,
00:51:57je vous remercie encore une fois
00:52:00parce que franchement, j'ai adoré préparer ce topo,
00:52:03c'était vraiment un bonheur.
00:52:06Les luxations glénohumérales chez le footballeur,
00:52:09c'est un traumatisme moins fréquent, certes,
00:52:12mais avec des conséquences sévères, donc ce n'est pas
00:52:15un traumatisme à galvauder. Il faut systématiquement
00:52:18un bilan clinique et radiologique
00:52:21approfondi, quelle que soit la prise en charge
00:52:24favorisée, une immobilisation courte,
00:52:27sauf si vous optez pour une immobilisation en abduction
00:52:30en rotation externe. Il faut rechercher
00:52:33et s'attacher à dépister des appréhensions persistantes
00:52:36chez vos joueurs et je maintiens
00:52:39et peut-être que je serais traité de fou,
00:52:42mais je maintiens qu'il faut
00:52:45évoquer une prise en charge chirurgicale
00:52:48dès le premier épisode. Je ne dis pas qu'il faut opérer tout le monde,
00:52:51mais je dis qu'il faut évoquer un traitement chirurgical
00:52:54dès le premier épisode, par extension chez les gardiens, par extension
00:52:57chez les pros et travailler,
00:53:00travailler plus, plus, plus sur les critères
00:53:03de retour au sport qui sont
00:53:06aujourd'hui complètement, je pense,
00:53:09archaïques dans la prise en charge de l'instabilité
00:53:12des pôles, qu'elle soit orthopédique ou chirurgicale.
00:53:15Voilà, je vous remercie.
00:53:19On ne peut pas t'applaudir,
00:53:22Alexandre, mais merci beaucoup
00:53:25parce que tu as balayé
00:53:28l'instabilité ce matin très largement
00:53:31avec beaucoup de littérature, beaucoup de
00:53:34précision, donc
00:53:37vraiment merci beaucoup pour ce beau topo
00:53:40qui a généré beaucoup de questions parce qu'effectivement
00:53:43c'est un sujet chaud, c'est vraiment
00:53:46l'articulation reine au niveau de l'épaule
00:53:49et elle pose des problèmes, même des problèmes
00:53:52d'orientation diagnostique et thérapeutique
00:53:55et donc il y a plusieurs questions, on pourra peut-être même aussi laisser
00:53:58la parole à Jacqueline Jean qui connaît bien
00:54:01tout ce qui est test ISO, etc.
00:54:04Donc elle pourra peut-être, si tu veux bien Jacqueline, prendre la parole tout à l'heure
00:54:07pour nous en parler parce qu'effectivement savoir ce qu'on en attend
00:54:10quand il faut les faire et
00:54:13qu'en attendre effectivement après un premier épisode
00:54:16ou après une chirurgie.
00:54:19Alexandre, tu réponds aux questions peut-être ?
00:54:22Je ne sais pas, il y a plusieurs questions.
00:54:25Je vais laisser effectivement la première question sur le test ISO cinétique à Jacqueline.
00:54:28Jacqueline, je te laisse prendre la parole peut-être.
00:54:31Tu as la question ou pas ?
00:54:37Oui, en fait c'était moi qui avais écrit ça.
00:54:40C'est pour ça, si tu veux bien nous donner
00:54:43vu ton expérience, tu pourrais nous dire.
00:54:46Parce qu'effectivement à Rennes on a une grosse expérience sur les kayakistes
00:54:49et notamment les kayakistes de haut niveau qui ont beaucoup de luxations
00:54:52notamment dans le slalom et
00:54:55systématiquement on avait mis en place de faire des tests ISO cinétiques
00:54:58en début de saison. Donc ça je pense que ça peut être intéressant
00:55:01pour les footballeurs, pour les gardiens de but.
00:55:04Et au niveau du test ISO cinétique
00:55:07je suis tout à fait d'accord avec toi, les ratios sont importants
00:55:10mais ce qu'on avait remarqué c'était la vitesse d'exécution
00:55:13à vitesse rapide.
00:55:16Et on s'apercevait que notamment sur les rotations externes
00:55:19beaucoup, notamment sur les femmes
00:55:22n'étaient pas capables de faire
00:55:25le geste à la vitesse demandée.
00:55:28Par exemple on a une vitesse à 180 degrés
00:55:31et bien lorsque l'on enregistrait, certaines atteignaient
00:55:34120-150 degrés de vitesse d'exécution.
00:55:37Et pour nous ça c'était un critère.
00:55:40Donc je pense que à côté de ça les ratios étaient bons.
00:55:43Donc maintenant on regarde systématiquement la vitesse
00:55:46d'exécution. Donc ça c'est un critère
00:55:49qui était important au niveau
00:55:52du test ISO cinétique.
00:55:55Moi j'ai adoré le topo et je suis vraiment très
00:55:58contente d'être là pour écouter ça.
00:56:01Et la deuxième chose c'est
00:56:04effectivement au retour
00:56:07bien sûr que tout comme on fait un test ISO cinétique
00:56:10pour les footballeurs, pour le genou, il faut faire un test cinétique
00:56:13pour les gens qui ont été opérés d'épaule.
00:56:16Là c'est une évidence.
00:56:19Et la question que je voulais te poser parce que
00:56:22nous ici, certains nous ont pris
00:56:25aussi pour défilés d'opérer
00:56:28rapidement une première luxation chez des sportifs
00:56:31de haut niveau, c'est pas encore acquis.
00:56:34Et nous notre argument c'était de dire
00:56:37qu'un jeune de moins de 25 ans
00:56:40kayakiste de haut niveau qui a fait une première luxation
00:56:43ne pouvait pas se permettre de le remettre dans l'eau.
00:56:46C'était même un risque vital pour lui.
00:56:49Donc c'était notre argument. Je suis contente que
00:56:52ça commence à prendre, même pour les sportifs de très haut niveau,
00:56:55je pense que c'est un argument. Et ce que je voulais savoir
00:56:58c'est quelle est ta technique pour les moins de 25 ans ?
00:57:01Est-ce que tu vas plutôt faire un latarjet
00:57:04ou est-ce que tu vas plutôt faire un brocard ?
00:57:10En gros, assez récemment
00:57:13pour répondre déjà
00:57:16donner la réponse, moi je suis maintenant
00:57:19quasi exclusivement, je m'oriente vers le latarjet.
00:57:22Pourquoi ? Parce qu'en fait
00:57:25déjà le taux de récidive
00:57:28est plus faible, c'est évident.
00:57:31Le taux de complication pour moi, il n'est pas plus élevé.
00:57:34Après, un des arguments qui persistait et
00:57:37qui m'a fait faire des bancartes pendant plusieurs années
00:57:40enfin plusieurs années, je suis assez jeune, mais bon quand même
00:57:43je faisais encore des bancartes il n'y a pas si longtemps.
00:57:46C'était l'argument américain qui était de dire
00:57:49« bancarte does not burn bridges »
00:57:52c'est-à-dire en gros je fais un bancarte
00:57:55les patients stabilisés très bien et puis les patients qui récidivent
00:57:58je fais un latarjet.
00:58:01Assez récemment, moi je me suis intéressé à cette population-là
00:58:04et on a fait une étude qui a été publiée dans la JSM
00:58:07il y a deux ans je crois
00:58:10il y a un an, n'importe quoi il y a un an
00:58:13et on a regardé justement les résultats cliniques
00:58:16et on a comparé les patients opérés pour un latarjet
00:58:19après échec d'un bancarte
00:58:22comparé aux patients qui ont été opérés d'un latarjet en première intention
00:58:25et en fait, qu'est-ce qu'on a trouvé ?
00:58:28C'est que le latarjet était capable de stabiliser efficacement
00:58:31les patients ayant eu un échec de bancarte
00:58:34c'est-à-dire qu'il n'y avait pas plus de récidive chez les patients
00:58:37ayant eu un échec de bancarte secondairement stabilisé par latarjet
00:58:40mais par contre, on avait des résultats cliniques
00:58:43avec des scores cliniques qui étaient quasiment deux fois inférieurs
00:58:46dans cette population stabilisée secondairement par un latarjet
00:58:49donc aujourd'hui, l'adage
00:58:52qu'on ne brûle pas de pont avec un bancarte premier
00:58:55il est aujourd'hui totalement remis en cause pour moi
00:58:58et c'est pour ça que je préfère d'emblée
00:59:01m'orienter vers une chirurgie efficace
00:59:04pour moi
00:59:07qui est le latarjet
00:59:10et ne pas attendre une récidive de post-bancarte
00:59:16Je suis très contente de te l'entendre dire
00:59:19parce que c'est exactement notre position ici aussi
00:59:22donc on a fait
00:59:25moi je travaille beaucoup à la clinique de la sagesse
00:59:28avec le docteur Ben Calfat
00:59:31et le docteur Ben Calfat fait des bancartes
00:59:34sur des sportifs de haut niveau
00:59:37alors on a fait tous les critères
00:59:40on a repris les critères d'ISIS
00:59:43on a repris tout sur les échecs
00:59:46et le seul facteur qui sortait
00:59:49et qui était vraiment intéressant c'était l'âge
00:59:52et on s'est aperçu qu'avant 25 ans on avait des récidives
00:59:55après 25 ans on en avait nettement moins
00:59:58donc maintenant on ne s'intéresse plus tellement à nos scores d'ISIS
01:00:01mais par contre l'âge pour nous est un des premiers critères
01:00:04bien sûr
01:00:07c'est l'étude dont j'avais parlé de la SFA
01:00:10qui est à ce jour la seule étude prospective
01:00:13au long cours sur les bancartes
01:00:16où on avait évalué au long cours les bancartes
01:00:19en fait le facteur qui sortait le plus
01:00:22sur l'analyse à 10 ans
01:00:25c'était l'âge avec un taux de récidive
01:00:28avant 20 ans qui était quasiment de 50%
01:00:31donc effectivement l'âge c'est à mon sens le critère principal
01:00:34je suis d'accord avec vous
01:00:37et sur l'âge il y a effectivement le début de la maladie
01:00:40c'est à dire qu'il faut voir non pas à quel âge on rencontre le patient
01:00:43mais l'âge à lequel il a démarré son instabilité
01:00:46donc il a pu avoir N épisodes d'instabilité
01:00:49voire même des périodes sans instabilité
01:00:52il faut vraiment noter le début de l'instabilité
01:00:55pour moi aussi effectivement
01:00:58l'âge pour moi est le facteur le plus important
01:01:01pour ce score ISIS
01:01:04j'avais juste une dernière question
01:01:07parce qu'on va faire très vite après sur la Chromoclave et l'Asternoclave
01:01:10pour les épaules douloureuses instables
01:01:13tu dis que tu ne fais plus ou pas de bancartes
01:01:16ça reste quand même un tableau clinique
01:01:19qui est quand même très favorable à la stabilisation aux bancartes
01:01:22donc tu les classes à côté ?
01:01:26je les classe à tous côtés
01:01:29encore que j'ai eu très récemment la question qui s'est posée sur un patient
01:01:32qui jouait arrière à bon niveau
01:01:35avec une épaule douloureuse instable
01:01:38sans véritable épisode d'instabilité
01:01:41une des peurs concernant ce patient
01:01:44et d'ailleurs une des demandes du patient
01:01:47qui avait pas mal de copains qui avaient été opérés
01:01:50c'était la question de la conservation de la RE2
01:01:54et par expérience dans les études
01:01:57on retrouve que le bancarte est plus enrédissant en RE2
01:02:00que le latarget
01:02:03même si le latarget est enrédissant
01:02:06et donc pour en avoir discuté avec Mathias Zumstein
01:02:09qui est un chirurgien suisse
01:02:12mais en plus de ça qui a un background
01:02:15où il a joué au JO au Handball
01:02:18j'ai fini par opter pour un Eden Hebinet sous Arthaud
01:02:22qui a donné d'ailleurs de très bons résultats
01:02:25avec finalement très peu d'enrédissement en rotation externe
01:02:28mais c'est la première fois que je faisais ça
01:02:31et sinon effectivement sur les instabilités d'épaule douloureuse
01:02:34en général je fais un bancarte
01:02:42je suis vraiment très intéressée
01:02:45sur le retour après la prise en charge
01:02:48et je pense qu'effectivement on n'a pas une prise en charge
01:02:51qui est assez bien codifiée
01:02:54et il y a tout à faire là, ce serait très intéressant
01:02:57et aussi je pense que la note de la proprioception
01:03:00est extrêmement importante
01:03:03dans la prise en charge rééducative
01:03:06il y a aussi bien sûr la récupération de la mobilité
01:03:09mais qui dans le fond ne pose pas énormément de problèmes
01:03:12il y a la récupération musculaire
01:03:16mais aussi la proprioception et l'appréhension
01:03:19je pense que c'est vraiment les deux choses
01:03:22sur lesquelles il faut qu'on trouve des moyens pour améliorer.
01:03:30Est-ce qu'on peut classer subluxation en luxation
01:03:33en fonction de la douleur ?
01:03:36A mon sens non
01:03:39parce que les luxations notamment chez les patients instables chroniques
01:03:42peuvent être quasiment indolores
01:03:45donc vraiment si on veut être strict scientifique
01:03:48c'est radiographie et pôle luxé pour diagnostiquer une luxation
01:03:51moi je garde la réduction par un tiers
01:03:54comme critère de jugement
01:03:57Or traitement chirurgical, immobilisation longue
01:04:00et ou reprise tardive de la mobilité n'est-ce pas un facteur de perte
01:04:03de tonus musculaire ? Si tout à fait
01:04:06et c'est pour ça que je vous engage à immobiliser le moins possible vos patients
01:04:09Avez-vous des données sur le retour au niveau sportif antérieur
01:04:12après chirurgie versus sans chirurgie pour les gardiens de lutte ?
01:04:15Les gardiens de lutte retournent très mal
01:04:18à leur niveau sportif antérieur sans chirurgie
01:04:21parce qu'ils ont une gêne fonctionnelle très importante
01:04:24Que pensez-vous du sportif antérieur ?
01:04:27Est-ce qu'il y a une différence ?
01:04:30Est-ce qu'il y a une différence ?
01:04:33Est-ce qu'il y a une différence ?
01:04:36Que pensez-vous du sport RISIS
01:04:39pour l'orientation thérapeutique dans l'instabilité ?
01:04:42Je ne m'en sers quasiment plus
01:04:45et j'ai recours à une quantification un peu plus fine avec le scanner
01:04:48des défects osseux même si je garde
01:04:51le niveau sportif et l'âge
01:04:54qui sont des critères du sport RISIS dans mon orientation diagnostique
01:04:57Ensuite il y a une question pour Jacqueline
01:05:00Bonjour, en ce qui concerne les tests ISO
01:05:03et les vitesses utilisées, sont-elles les mêmes quel que soit le sport ?
01:05:06Oui, c'est 60°, 180°
01:05:09et après ça peut être mis en cause
01:05:12Nous on ne fait pas d'excentrique
01:05:15parce que les valeurs sont tellement petites
01:05:18que c'est très difficile pour nous d'analyser
01:05:21On fait concentrique à 60° et 180°
01:05:24Et enfin, Furmaniac
01:05:27La pertinence d'opérer les gardiens de but
01:05:30Est-ce qu'il faut faire un premier épisode de luxation d'épaule si il est professionnel ?
01:05:33Je répondrais, et honnêtement je n'ai pas du tout peur de le dire
01:05:36Je pense que premier épisode de luxation d'épaule vrai
01:05:39chez un gardien de but professionnel
01:05:42Il n'y a même pas à discuter, il faut lui stabiliser l'épaule chirurgicalement
01:05:45Ok, merci
01:05:51Super, merci à tous
01:05:54Je vais faire très vite sur la Chromoclave
01:05:57Je ne suis pas sûr que vous ayez accès