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AprendizadoTranscrição
00:00Olá, colegas do Sanarflix! Sejam bem-vindos à nossa aula de sons pulmonares.
00:06E nessa aula hoje você vai aprender um pouquinho da história dos sons
00:09e por que é importante a gente aprender todos os sons pulmonares.
00:14A gente vai aprender tanto dos sons normais e os sons adventícios, ou seja, os sons anormais.
00:20E vamos tentar correlacionar na nossa prática clínica cada som anormal.
00:25E lembrar aqui você que a gente vai ter os sons propriamente ditos, a gente vai escutar esses sons.
00:32E quanto mais você aprender, quanto mais você escutar os sons, maior vai ser o seu sucesso na sua prática clínica.
00:40Então vamos começar, vamos pegar a nossa máquina do tempo e ir lá para o ano de 1800.
00:46Você, médico, para dar qualquer tipo de diagnóstico, precisava somente das suas mãos,
00:53do seu olfato, da sua audição e de todo o seu conhecimento.
00:58Não tinha mais nada à sua disposição.
01:01Nas doenças pulmonares, a caixa torácica era uma caixa preta.
01:05Não tinha raio-x, não tinha ultrassom, tomografia,
01:09nada para você acessar o tórax de forma adequada, exceto a sua audição.
01:14Então olha para a foto, o médico ia e a escutava com o próprio ouvido os sons pulmonares.
01:20Mas em 1816, esse francês médico René Lanek, ele pegou o seu caderninho de anotação e fez um cone.
01:33E acabou colocando para escutar o tórax do paciente.
01:38E bingo, ali nascia o primeiro estetoscópio da história.
01:42E a partir de então, os sons pulmonares ficaram muito mais claros
01:46e muito mais fáceis de correlacionar na nossa prática clínica.
01:51E desde então, o estetoscópio teve uma grande evolução,
01:55até chegar ao que a gente conhece hoje.
01:58Mas ainda, ainda não temos o nosso estetoscópio do futuro,
02:02que é capaz de avaliar as ondas sonoras.
02:05Então por isso é importante que a gente aprenda os sons pulmonares,
02:09até que esse estetoscópio venha para nos salvar.
02:13Então vamos começar pelos sons normais, antes de entender os anormais.
02:19E os sons normais é o som traqueal, o som brônquico e o som vesicular.
02:25Vamos começar pelo som traqueal.
02:28O som traqueal é um som tubular, ou seja, ali do brônquio, um cilindro.
02:33O oco e não musical.
02:37E ele é bem audível na região supra-external e na lateral do pescoço,
02:41onde é a topografia da traqueia.
02:43E aqui, toda vez que a gente vê essa imagem,
02:46vai ter os circulozinhos identificando aonde é melhor audível o som.
02:51E o som traqueal é um som com muita energia.
02:54Ele é audível nas duas fases do ciclo respiratório,
02:57tanto na inspiração quanto na expiração,
03:00mas ele é mais intenso na expiração.
03:04E o som traqueal, ele transporta todos os sons intrapulmonares,
03:07ou pelo menos a maioria deles.
03:09Então quando a gente tem um ruído adventício,
03:11a gente pode muitas vezes na topografia traqueal,
03:15auscultar esses sons por propagação do som.
03:19E o som traqueal, ele demonstra a patência da via aérea,
03:23ou seja, a via aérea está pérvia.
03:25A frequência do som traqueal varia de 100 até 5000 Hz,
03:30e vai depender muito se existe alguma obstrução da luz traqueal.
03:34Quanto mais obstruído, mais musical esse som se torna,
03:38e mais agudo ele se torna.
03:40Então vamos escutar o som traqueal.
03:48Olha só o som, ele está presente tanto na ins quanto na expiração,
03:53mas o som na expiração tem uma energia maior.
03:57E agora a respiração brônquica.
04:01O som brônquico, ele é mais suave do que o traqueal,
04:05ainda é oco, não musical,
04:07e ele é mais agudo do que o murmúrio vesicular,
04:10que a gente ainda não viu.
04:11Ele é considerado uma variação do som traqueal.
04:15Ele é ouvido principalmente na topografia dos brônquios maiores.
04:19E, por exemplo, como ali na fotinha,
04:22a gente vê na região para-external,
04:26quando é auscultado na região anterior.
04:29Quando é na região posterior,
04:31a gente escuta melhor na região interescápulo-vertebral direita,
04:35porque a traqueia, ela é contígua com o pulmão direito.
04:39No pulmão esquerdo, a gente vai auscultado um pouquinho mais branco,
04:43um pouquinho mais baixo.
04:44O som traqueal, ele está presente...
04:47Desculpa, o som brônquico,
04:49ele está presente nas duas fases do ciclo respiratório.
04:52Ele tem a mesma duração,
04:54tanto na índice quanto na expiração.
04:57E, como eu disse,
04:58o som brônquico, ele está na topografia dos brônquios maiores.
05:03Se você encontra o som na periferia do pulmão,
05:07isso sugere uma doença,
05:10principalmente uma consolidação ou colapso pulmonar.
05:13Esse colapso, o que acontece?
05:16Ele fecha todo o pulmão
05:18e ele fica contigo com a parede torácica.
05:21E aí fica um brônquio de permeio.
05:24E aí você acaba auscutando esse som que vem do brônquio.
05:28E por isso ele fica mais periférico.
05:30Então, sempre que escutar o som brônquico periférico,
05:33isso é uma doença.
05:34Fica sempre alerta.
05:36E ele é intermediário entre o som traqueal
05:39e o som do murmúrio vesicular.
05:41Vamos escutar.
05:43Olha que interessante.
05:49Ele é igual tanto na fase inspiratória
05:52quanto na fase expiratória.
05:56E o murmúrio vesicular, o som vesicular,
06:00o famoso, o que mais a gente conhece,
06:02o mais a gente usa,
06:03é ainda um som suave, oco e não musical.
06:08E ele habitualmente é ouvido na periferia do pulmão.
06:12Ele acontece mais na inspiração e no início da expiração.
06:18O componente inspiratório é devido ao fluxo turbulento dos brônquios lobares e segmentares.
06:25Já o componente expiratório, ele é um pouquinho mais fraco e ele provém das vias aéreas centrais maiores.
06:34E o som, o som, o murmúrio vesicular, ele é um som respiratório, o primeiro som descrito lá por Laneck,
06:40o mesmo do nosso estetoscópio.
06:42E ele descreveu como um murmúrio parecido ao produzido pela agitação das folhas de uma brisa suave,
06:51correspondendo mais ou menos ao fluxo de ar para dentro e para fora das células de ar.
06:57Ou seja, ele fala que o som vesicular seria igual ao som alveolar.
07:02Mas o que a gente sabe é que em brônquios menores,
07:05a velocidade do ar é muito mais curta
07:09e o fluxo torna-se laminar e muitas vezes silencioso.
07:14Ou seja, lá no alvéolo a gente não escuta som.
07:18Então muitos autores orientam que a gente não chame mais de murmúrio vesicular,
07:22ou seja, murmúrio alveolar.
07:25Eles gostariam que a gente chamasse de som normal,
07:28mas acho que não vai pegar muito bem, né?
07:31Visto que a história foi muito mais bonita do que tudo isso.
07:34Então o som vesicular tem um tom muito mais baixo do que os outros tons
07:40e ele pode ter de 100 a 1000 hertz.
07:43Vamos escutar.
07:51Olha como ele fica em toda a inspiração e só no início da inspiração.
07:56Isso é muito importante, que é o som mais ouvido na nossa prática clínica,
08:01principalmente na periferia dos pulmões.
08:03E agora que a gente entende os sons normais,
08:06vamos conhecer os sons anormais, os sons adventícios?
08:10Então quais são esses sons?
08:12Então a gente vai dividir em duas formas,
08:14os sons contínuos e os sons descontínuos.
08:17Os contínuos, eles são musicais, ou seja,
08:20eles se superpõem ao som vesicular.
08:24Eles são audíveis em qualquer fase da respiração,
08:27tanto na ins quanto na expiração,
08:29e geralmente eles são mais longos,
08:32maior do que 250 milissegundos.
08:36E os exemplos são o estridor,
08:38os sibilos, que são mais agudos,
08:41e os roncos, que são mais graves.
08:43Já os sons descontínuos, eles não são musicais,
08:47eles são intermitentes,
08:49podem estar em algumas fases a depender do som,
08:52da respiração,
08:53e eles são geralmente mais curtos,
08:56menos de 250 milissegundos.
08:59E os exemplos são os estertores,
09:01tanto os estertores finos como os estertores grossos,
09:04e aqui é muito importante que você pare de usar o termo
09:08estertor crepitante e subcrepitante.
09:11O ideal agora é a gente usar o termo estertor fino e estertor grosso.
09:15Também temos como exemplo os grasnidos.
09:18E os sons indefinidos é o som do atrito pleural.
09:22Então vamos começar pelo nosso primeiro som contínuo,
09:25o estridor.
09:26O estridor é um som musical, então, agudo.
09:30Ele é sinusoidal, ou seja,
09:32tem uma oscilação repetitiva,
09:34uma oscilação contínua.
09:36Ele tem uma frequência maior do que 500 Hz,
09:39ou seja, um som agudo.
09:41Ele é mais ouvido na topografia traquial,
09:45e muitas vezes ele é tão agudo
09:47que você pode escutar sem o estetoscópio,
09:50e vai ser ouvido próximo da boca do paciente.
09:54Ele é tanto na inspiração como na expiração.
09:58Então ele pode ser inspiratório ou bifásico.
10:02Eles parecem muito os sibilos,
10:05eles parecem os sibilos muito intensos.
10:07Só que, diferente dos sibilos,
10:09eles são principalmente inspiratórios
10:11e claramente ouvidos nessa região,
10:14na topografia traquial.
10:15Vamos ouvir.
10:21Olha que som agudo, né?
10:24Então, um som até parecido com o sibilo mesmo,
10:27mas ele tem essa característica
10:28de começar bastante na inspiração.
10:31E o estridor, vamos entender um pouco
10:35da correlação clínica.
10:37O que acontece para formar o estridor?
10:40Ele acontece pela obstrução anatômica,
10:43ou funcional, da laringe ou da traqueia.
10:46Isso acontece quando há uma obstrução
10:48da luz da traqueia menor do que 5 milímetros.
10:52E essa obstrução gera um fluxo turbulento de ar
10:55que vai gerar o som.
10:56Quando o estridor é somente inspiratório,
11:01ele sugere uma obstrução extra-torácica.
11:04Ali, como na nossa foto, por exemplo,
11:06uma estenose de traqueia
11:08após uma intubação prolongada,
11:10um tempo de intubação prolongada.
11:12Também pode acontecer na laringomalácia
11:14ou na lesão de corda vocal unilateral.
11:18Quando o estridor é expiratório,
11:22sugere uma obstrução intratorácica,
11:25como ali na nossa foto.
11:26Por exemplo, uma compressão extrínseca
11:28por um tumor, uma neoplasia,
11:30qualquer outra coisa.
11:32Ou uma bronquium malácia.
11:34E aqui, só para você guardar,
11:36quando ele é inspiratório,
11:39é extra-torácica.
11:41E o inverso, quando é expiratório,
11:43ele é intratorácico.
11:45Fica o inverso.
11:46Só para você guardar esse mnemônico.
11:50E quando ele é bifásico,
11:52ou seja, está tanto na ins quanto na expiração,
11:54como no som que a gente ouviu do nosso paciente,
11:57é mais de uma lesão fixa.
11:59Por exemplo, uma infecção, como na crupe,
12:02a paralisia de cordas vocais bilaterais,
12:05massas laríngeas grandes,
12:07edema de via aérea por relação alérgica.
12:09Então, são várias as opções.
12:11E os sibilos?
12:13Bom, o sibilo é musical,
12:16agudo, então também é um som contínuo.
12:18Ele pode ser ouvido em todas essas topografias
12:21que a gente está vendo na imagem.
12:23Mas, principalmente, ao nível da laringe.
12:26Ou seja, até na boca.
12:27A gente pode ouvir o sibilo.
12:30Se esse som, se o sibilo está somente na traqueia,
12:34não caia na pegadinha de achar
12:35que ele é uma obstrução central.
12:38Não.
12:38O que acontece?
12:40A transmissão do som pelas vias aéreas
12:42é muito melhor do que a transmissão na parede torácica.
12:46O tecido pulmonar parece que ele absorve
12:49um pouco mais os sons de alta frequência.
12:52Então, muitas vezes, a gente pode encontrar o sibilos
12:54somente na topografia traqueal.
12:57E isso não significa que existe uma obstrução só central.
13:01Tá bom?
13:02Os sibilos também são sinusoidais.
13:05Eles têm uma frequência de 100 até 5.000 Hz.
13:09Olha como ele pode ser agudo, né?
13:10Uma frequência alta.
13:12E eles têm duração maior do que 80 milissegundos.
13:17E como é que ele é formado?
13:18Ele é formado do segundo ao sétimo ramo da árvore brônquica
13:23pela oscilação do ar, ou seja, da tremulação do ar,
13:26que a gente vai chamar de flutter das vias aéreas.
13:29E também pela parede da via aérea que está mais estreita.
13:34Não só pela redução do diâmetro dessa luz,
13:36mas também pelo espessamento da via aérea pela doença brônquica, né?
13:41Uma obstrução.
13:43O sibilos, ele é habitualmente expiratório,
13:47mas também ele pode ser inspiratório.
13:49E quanto maior o tempo ele está no ciclo respiratório,
13:54então, tanto ex quanto inspiratório,
13:56e mais agudo, mais obstrução significa.
14:00Então, o paciente está mais obstruído.
14:03Vamos ouvir um pouquinho do sibilo.
14:11Olha como ele é diferente do estridor, né?
14:14É um som mais expiratório nesse caso.
14:18E o sibilo, quando ele acontece?
14:20Então, nas doenças obstrutivas,
14:23obstrução ao fluxo aéreo.
14:24E lembrar, como eu disse, quando ele é inspiratório
14:27e tem uma longa duração,
14:29significa uma obstrução acentuada.
14:32E muitas vezes, se essa obstrução é tão grave,
14:36fecha tanto a via aérea que não pode não oscilar,
14:39o flutter pode não acontecer nas vias aéreas
14:44e não ter som, não ter sibilo.
14:47Então, quando o paciente chega para você com asma, por exemplo,
14:50e ele está grave, insuficiência respiratória,
14:53e você não ausculta nenhum sibilo,
14:56mas também não ausculta murmúrio vesicular,
14:58aí você está à frente a uma asma grave.
15:02Lembrar que os sibilos, eles podem ser localizados.
15:05E aí, quando eles estiverem só em um campo,
15:08em um hemitórax, em um lobo,
15:10isso pode significar uma obstrução local,
15:13por exemplo, por um tumor, um corpo estranho.
15:16Então, o sibilo não é patognomônico de asma,
15:19ele pode ser qualquer obstrução ao fluxo aéreo.
15:22E os roncos?
15:24Os roncos, eles são também sons contínuos,
15:27musicais, graves,
15:29e eles são melhores ouvidos no centro do tórax
15:32do que na periferia.
15:34Eles são sinusoidais,
15:36mais do que...
15:37Desculpa, eles têm uma frequência de 150 hertz
15:40e uma duração maior do que 80 milissegundos,
15:43ou seja, têm uma baixa frequência.
15:45E ele lembra muito o ronco de quando a gente dorme mesmo.
15:49Ele é um tom mais baixo do que o sibilo,
15:51então, muitas vezes, é chamado de sibilo de baixa frequência.
15:55E ele parece ter o mesmo mecanismo do que o sibilo.
15:58Parece que é uma obstrução de via aérea,
16:00uma oscilação da abertura da via aérea.
16:04Mas o ronco, muitas vezes, ele desaparece com a tosse,
16:07então, sugere que tenha secreção também como papel do ronco.
16:11Ele pode ser inspiratório e expiratório.
16:16Vamos ouvir um pouquinho do ronco.
16:25Olha só, uma longa expiração,
16:28mostrando aí uma possível obstrução ao fluxo aéreo.
16:32Então, os roncos, eles acontecem, como eu disse,
16:36pelo fluxo turbulento de ar sobre as secreções em grandes vias aéreas e brônquio,
16:41e também pelo estreitamento das vias aéreas,
16:44seja por espessamento, muco, edema, broncoespasmo,
16:48e lembrar que eles melhoram com a tosse,
16:50sugerindo, então, que tenha um componente de secreção.
16:53O ronco é comum, então, no DPOC, nas bronquites, na fibrose cística,
16:57tudo que gera muita secreção,
16:59e também na pneumonia, como aqui na nossa imagem.
17:02Olha lá, a imagem borrando o seio cardíaco direito, né?
17:08Então, borrando a silhueta cardíaca direita,
17:11compatível com uma imagem de pneumonia.
17:14E os estertores finos?
17:16Agora a gente vai para os sons descontínuos.
17:19O estertor fino, então, ele é não musical, agudo e explosivo.
17:23Ele é melhor auscultado nas bases dos pulmões,
17:28em regiões pendentes,
17:30e não é transmitido pela boca.
17:32Geralmente, ele é periférico.
17:34Ele tem 650 Hz de frequência
17:38e uma duração muito curta,
17:40próximo de 5 milissegundos.
17:42Ele é no meio para o fim da inspiração
17:45e é muito raro que a gente ausculte na expiração.
17:49Então, ele é mesotelo inspiratório.
17:51Vamos escutar.
17:53Olha, parece um som de madeira queimando na lareira,
17:59que era o famoso crepto, né?
18:01Por isso que chamava de crepto.
18:03Mas a gente não vai mais usar esse termo
18:06estertor creptante e subcreptante,
18:08como eu disse para vocês inicialmente.
18:11E quando esse som está difuso,
18:13principalmente nas bases,
18:15ele pode ser chamado de som em velcro.
18:18Não parece também um velcro abrindo?
18:20Então, a gente também usa o termo estertor em velcro.
18:23O estertor fino está associado
18:27à abertura de pequenas vias aéreas
18:29que estavam fechadas na expiração precedente.
18:33Então, aqui a gente não está falando de secreção.
18:37Não tem correlação nenhuma com secreção na via aérea.
18:41Então, esse som não altera com a tosse,
18:43mas ele altera com a gravidade.
18:45Ou seja, quando eu mudo de posição,
18:48ele pode desaparecer ou modificar.
18:52Ele está associado a diversas doenças,
18:54por exemplo, as doenças pulmonares intersticiais,
18:58a insuficiência cardíaca,
19:00a pneumonia já na sua fase de recuperação.
19:03Mas o protótipo mesmo,
19:04quando a gente escuta esse som,
19:06é da fibrose pulmonar,
19:08principalmente a fibrose pulmonar idiopática.
19:10Até 95% dos casos de fibrose pulmonar idiopática,
19:14a gente escuta esse estertor em velcro.
19:17Muitas vezes, antes da gente ter o diagnóstico radiológico,
19:21a gente pode já ter o início do som.
19:23E no nosso raio-x,
19:24a gente está vendo aqui esse reticulado periférico,
19:27aí compatível com uma fibrose pulmonar.
19:30E os estertores grossos, então,
19:33eles são sons descontínuos,
19:36não musical, explosivos,
19:39e ele é ouvido em qualquer parte do pulmão,
19:42diferente dos estertores finos,
19:44que eram mais nas regiões basais.
19:46Ele tem a frequência de 350 Hz,
19:49e uma duração um pouquinho maior do que o fino.
19:52Ele tem 15 milissegundos de duração.
19:55Eles são decorrentes de vias aéreas maiores,
19:58então, vias proximais,
20:00diferentes do estertor fino,
20:02que é mais das vias periféricas.
20:05E ele já começa no início da inspiração
20:08e se mantém na expiração.
20:11Vamos ouvir?
20:18Está vendo?
20:19Ele começa desde o início da inspiração
20:22e se mantém na expiração,
20:23diferente do estertor fino,
20:26que começava no meio para o fim da inspiração
20:29e não tinha o componente na expiração.
20:33E como é que acontece o estertor fino?
20:35Então, parece muito com o mecanismo do...
20:38Desculpa, do estertor grosso,
20:39a gente está falando.
20:40Parece muito com o mecanismo do estertor fino.
20:43Só que aqui é a abertura de grandes vias aéreas.
20:46No estertor fino,
20:47pequenas vias aéreas.
20:48E, algumas vezes,
20:51eles podem ser alterados com a tosse,
20:53sugerindo que tenha um pouquinho
20:55de componente de secreção associado.
20:57Mas, habitualmente,
20:58eles não estão associados à secreção,
21:00e sim com a abertura das vias aéreas.
21:04O que a gente vê de doença,
21:06comumente, nos estertores grossos,
21:08são o DPOC,
21:09são as doenças obstrutivas, habitualmente.
21:11DPOC, bronquiectasia,
21:14asma e pneumonia na fase inicial,
21:16assim como insuficiência cardíaca.
21:19Olha para o nosso raio-x.
21:20A gente tem várias bronquiectasias,
21:23o famoso sinal do trilho do trem,
21:26mostrando que é sugestivo
21:29de uma bronquiectasia.
21:31E os grasnidos?
21:32Os grasnidos são sons mistos.
21:35Então, ele tem o componente musical
21:36e não musical.
21:38E ele é chamado de sibilo curto.
21:40Ele é muito semelhante
21:42a uma piada de pássaro,
21:43mais ou menos.
21:44Ele é um sinusoidal,
21:46tem 200 a 300 hertz de frequência
21:49e uma duração um pouquinho mais longa,
21:52de 200 milissegundos.
21:54Eles são seguidos ou precedidos
21:57por estertores
21:58e eles são mesoteli-inspiratórios,
22:01ou seja, do meio para o fim da inspiração.
22:03Vamos escutar.
22:04Está vendo?
22:10Um som longo,
22:12porque mistura um pouco desse piado,
22:14desse sibilo,
22:15junto com os estertores.
22:17E aonde a gente vai encontrar os grasnidos?
22:20A gente vai encontrar, principalmente,
22:23nas doenças intersticiais.
22:25Isso acontece pela oscilação
22:27na periferia das vias aéreas.
22:29Então, geralmente,
22:31são condições que afetam
22:32a via aérea mais distal.
22:35Então, se a gente está falando
22:35de uma doença crônica,
22:37a gente tem que pensar
22:38em doenças intersticiais,
22:39como eu disse,
22:40principalmente a pneumonite
22:41de persensibilidade
22:43e as bronquiolites.
22:44E se eu estou frente
22:45a uma doença aguda,
22:47aí sim eu tenho que pensar
22:48na pneumonia
22:49ou na bronquiectasia.
22:51Aí, na nossa radiografia de tórax,
22:53a gente tem um reticulado difuso
22:55sugestivo
22:56e também ali na tomografia
22:58duas imagens sugestivas
23:00de pneumonite de persensibilidade.
23:03E, por fim,
23:04nosso som,
23:05que é indefinido,
23:06o atrito pleural.
23:08O atrito pleural é não musical,
23:10explosivo e é bifásico,
23:12tanto na índice
23:13quanto na expiração.
23:15Ele é mais rítmico,
23:16parece que é uma sucessão
23:18de sons curtos.
23:19Ele tem uma frequência
23:20abaixo de 350 Hz
23:22e uma duração maior
23:24do que 15 milissegundos.
23:25Ele é mais ouvido
23:27em regiões basais
23:28e axilares.
23:31E, como eu disse,
23:32ele é bifásico,
23:33ouvido tanto na índice
23:35quanto na expiração,
23:36mas com o predomínio
23:38do componente expiratório.
23:40Vamos ouvir.
23:47Ele simula,
23:49está vendo,
23:49um estertor,
23:50mas ele é predominantemente
23:52expiratório,
23:53diferente do estertor
23:56que é inspiratório.
24:00E o atrito pleural,
24:02ele acontece pela fricção
24:04dos folhetos pleurais.
24:06Lembrar que, normalmente,
24:07os folhetos pleurais,
24:09quando não tem nenhuma doença,
24:11eles não fazem som.
24:12Mas, quando eu tenho um processo
24:13inflamatório,
24:14por exemplo,
24:15uma pleurite
24:16ou qualquer doença
24:17maligna da pleura,
24:19como um mesotelioma,
24:20por exemplo,
24:21aí a gente pode ouvir
24:22esse som.
24:23É muito raro,
24:24mas a gente pode ouvir.
24:25Aí, na radiografia de tórax,
24:27a gente vê uma opacidade
24:29ali em região mais superior,
24:31mostrando uma área
24:33de mesotelioma,
24:34um espessamento pleural,
24:36junto a um derrame pleural
24:37na base direita.
24:40Então, é isso.
24:40Você aprendeu todos os sons
24:42pulmonares normais,
24:44e aí, logo em seguida,
24:45conseguiu definir
24:47quais são os sons anormais.
24:49tanto os sons contínuos,
24:51descontínuos,
24:52e a gente aprendeu um pouquinho
24:53a correlacionar
24:54com as nossas doenças clínicas
24:56mais comuns.
24:57Espero que você tenha gostado
24:58muito da nossa aula.
25:00Essas foram as referências
25:02que eu usei
25:02para fazer a aula.
25:04Espero você
25:05na nossa próxima aula.
25:06Tchau.
25:07Tchau.
25:08Tchau.
25:09Tchau.
25:10Tchau.