• hace 3 meses
Este especial examina accidentes causados por fallas de mantenimiento y problemas de diseño.

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Transcripción
00:01Vale, se está inclinando mucho.
00:04De repente, los pilotos de un MD-11 pierden el control.
00:08Necesitaban controlar la inclinación del morro como fuera.
00:13¡Nivelalo, nivelalo!
00:14Sin previo aviso, un ATR-72 se inclina a la derecha.
00:19Se podían estrellar en un abrir y cerrar de ojos.
00:24Dos Boeing 737 sufren las mismas consecuencias letales
00:28tras caer en picado de forma repentina.
00:31Si un piloto no es capaz de controlar el cabeceo,
00:35es imposible que controle el avión.
00:38Son los casos más complicados de resolver.
00:41Aviones que van a toda velocidad y se precipitan en picado contra el suelo.
00:44Quedaron muy pocos restos del avión.
00:47El avión se inclinó y cayó en picado.
00:49En los tres casos, los investigadores buscan respuestas
00:52acerca de la pérdida de control del cabeceo por parte de los pilotos.
00:55Se ha atascado y ha dejado de funcionar.
00:59Mirad.
01:00No quise conformarme con que esta investigación quedase sin resolver.
01:20El vuelo 261 de Alaska Airlines
01:23surca los cielos despejados de Puerto Vallarta, en México,
01:26con un total de 83 pasajeros y 5 miembros de la tripulación.
01:30Retracción del tren de aterrizaje.
01:33Listo.
01:35El comandante Ted Thompson es un veterano de las Fuerzas Aéreas Estadounidenses.
01:39Gracias, señor.
01:41El copiloto Bill Tansky y su compañero,
01:46El copiloto Bill Tansky lleva volando casi cuatro décadas.
01:52Los pilotos del vuelo 261 eran de lo mejor.
01:56Unos aviadores de primera.
01:59El MD-83 hará escala en San Francisco
02:02antes de dirigirse a su destino final,
02:05Seattle, en el estado de Washington.
02:09Sin embargo, 15 minutos después de despegar, surge un problema.
02:14Perdemos altura.
02:16El morro del avión se inclina hacia abajo
02:19y Tansky, el copiloto, tiene que pelearse con la columna de control
02:23para que el avión ascienda.
02:25Cada vez tenía que ejercer más presión.
02:28Bueno, seguimos subiendo.
02:30Tras 21 minutos de vuelo, se asientan en los 9.500 metros,
02:35pero parece que el estabilizador se ha atascado.
02:38No funciona.
02:40Vamos a probar con el piloto automático.
02:44El avión está estabilizado.
02:46El piloto automático mantiene el avión a la altitud correcta,
02:50pero el comandante Thompson no sabe cuánto tiempo aguantará así.
02:54Vale. Creo que deberíamos aterrizar lo antes posible.
02:58Le preocupa el estado del estabilizador,
03:01así que decide desviarse hacia el aeropuerto de Los Ángeles.
03:05Central 261, solicitamos desvío a Los Ángeles.
03:08Nuestro sistema de estabilidad longitudinal no está operativo.
03:12Se pone en contacto con la central de Alaska Airlines en Seattle.
03:17Central 261, recibido.
03:19Vamos a quitar el piloto automático un momento.
03:24Estabilizador.
03:27Estabilizador.
03:29¡Mierda!
03:32El vuelo 261 cae en picado.
03:35Esto empeora.
03:38Central, Alaska 261, caemos en picado.
03:42Hemos perdido el control de la estabilización vertical.
03:45Alaska 261, repita, por favor.
03:48Caemos en picado. Estamos a 7.900 metros.
03:52Aerofrenos.
03:54Los aerofrenos son superficies móviles
03:57que aumentan la resistencia del aire en las alas.
04:02La maniobra funciona.
04:04Vale. Si conseguimos frenar, puede que salvemos la situación.
04:09El avión ha descendido 2.500 metros en solo 80 segundos.
04:15Hemos recuperado el control.
04:20No, que va.
04:22Sigue teniendo que tirar con todas sus fuerzas
04:25para mantener el morro del avión estable.
04:28Vale. Se está inclinando mucho.
04:31Luchaban por mantener el control del avión.
04:39La preocupación de los pasajeros aumenta.
04:42Hay que hablar con la gente.
04:44Sí, lo sé.
04:47Pasajeros, tenemos un problema de control del avión.
04:50Tenemos previsto aterrizar en Los Ángeles.
04:53Estamos trabajando en ello y esperamos que no haya más problemas
04:57en cuanto recuperemos el control de un par de sistemas.
05:00A medida que se acercan a Los Ángeles,
05:03los pilotos se preparan para un aterrizaje de emergencia.
05:06Vale, estamos estables.
05:08Pero vamos a bajar la velocidad a 330 kilómetros por hora.
05:12Necesitaban controlar la inclinación del morro, como fuera.
05:17Si conseguimos controlarlo, tenemos que probar a aterrizar.
05:21No podían volver a ascender para hacer una maniobra go-around.
05:25Solo tenían una oportunidad para aterrizar.
05:28Si no, se acababa todo.
05:32¿Lo has notado?
05:34Sí.
05:35Pero justo en ese momento, se desata el caos.
05:39El avión cabeceó y se inclinó hacia un lado.
05:42La pesadilla de todo piloto.
05:49Empuja y estabilízalo. Empuja y estabilízalo.
05:53El vuelo 261 se inclina a la izquierda y cae en picado.
05:58LBC, cierra.
06:02Esa maniobra es de espectáculo aéreo.
06:05Vale, estamos invertidos.
06:08Hay que darle la vuelta.
06:11Tenían que conseguir poner el avión del derecho.
06:16Su única esperanza era utilizar el timón para darle la vuelta al avión.
06:22Vale, vamos con el timón. El timón izquierdo, el timón izquierdo.
06:26Los pilotos estaban del revés, como si fueran murciélagos.
06:30Así es dificilísimo llegar al pedal del timón.
06:33No llego.
06:34Vale.
06:36Tenemos que recuperar el control.
06:41Aerofrenos.
06:42Hacían lo que podían.
06:44Por el parabrisas solo veían el mar.
06:46Era imposible controlar la situación.
06:50¡Se nos va!
06:57Los servicios de rescate buscan supervivientes,
07:00pero no queda ninguno.
07:05Los 88 pasajeros y miembros de la tripulación del vuelo 261 fallecen.
07:13Los investigadores de la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte,
07:17la NTSB, se encargan de investigar la situación.
07:21Los investigadores de la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte,
07:25la NTSB, se encargan de buscarle una explicación al accidente.
07:29El aeropuerto de Los Ángeles dice que los pilotos informaron
07:32de un fallo en el estabilizador.
07:34Teníamos bastante información de las comunicaciones
07:37entre la tripulación y Los Ángeles.
07:40El avión se inclinó y cayó en picado.
07:45Lo primero que hicimos fue estudiar el sistema de estabilización horizontal.
07:49El extremo del sistema de estabilización horizontal
07:52se sube y se baja con un tornillo nivelador.
07:56Este mecanismo cambia el ángulo de estabilización
07:59gracias a una tuerca tipo acme.
08:06Tenemos que ver cómo está montado el tornillo nivelador.
08:09Los investigadores se preguntan cómo pudo haber fallado
08:12el sistema de estabilización horizontal.
08:14Hablaré con los de la Marina.
08:16Recuperar piezas del sistema de estabilización
08:19podría dar pistas cruciales a los investigadores.
08:23Sin embargo, los restos del accidente
08:25se encuentran en el fondo del mar,
08:27muy por debajo del alcance de los buzos.
08:31Tras nueve días de investigación,
08:33unos vehículos a control remoto equipados con brazos robóticos
08:37suben a la superficie las piezas necesarias para la investigación.
08:42Tenemos el tornillo nivelador.
08:44Con las mentes brillantes que teníamos,
08:46resultaba posible que descubriésemos
08:48qué pasó en ese vuelo.
08:51Jeff Gussetti, el investigador de sistemas,
08:54pronto encuentra un problema en el montaje del tornillo nivelador.
09:00¿Por qué la tuerca no está unida al tornillo nivelador?
09:03Cuando nos dimos cuenta, dijimos, ¿cómo ha podido pasar?
09:08El interior en rosca de la tuerca
09:10debería sujetar el tornillo nivelador.
09:14Pero en este caso no fue así.
09:16Impresionante.
09:17Está lisa por dentro.
09:21Nadie pensó que las muescas en forma de rosca
09:24podrían gastarse.
09:26Joe Epperson, experto en metalurgia,
09:28examina la tuerca y el tornillo nivelador.
09:35Por abajo hay grasa.
09:39La lubricación es clave para evitar el desgaste.
09:44Durante el vuelo,
09:46el tornillo nivelador gira dentro de la tuerca.
09:49Para evitar el desgaste, hay que lubricarlo con frecuencia.
09:53Cuando te encuentras con casos de desgaste extremo,
09:57lo primero que hay que mirar
09:59es si hay grasa donde debería haberla.
10:03La parte central debería estar más lubricada.
10:06Había indicios de que ahí casi no había grasa.
10:12Durante el mantenimiento,
10:14se aplica la grasa en el interior de la tuerca
10:17a través de una pequeña válvula llamada punto de engrase.
10:20Sin embargo, esta válvula está bloqueada.
10:24El punto de engrase es esta válvula de aquí.
10:28Lo que tienen que hacer los mecánicos
10:30es meter una engrasadora
10:32para que la grasa entre por dentro del mecanismo.
10:36El punto de engrase
10:38debería haber mantenido en el interior la grasa que entró.
10:42Está lleno de grasa seca.
10:45¿Cuánto tiempo llevará atascado?
10:49Un año, a lo mejor más.
10:53Llevo mucho tiempo trabajando con grasa
10:56y sé de sobra que, si no lubricas con frecuencia,
11:00ésta acaba secándose y endureciéndose.
11:03Básicamente, llevaban tiempo sin echársela.
11:08Yo diría que es un problema de mantenimiento.
11:12Los investigadores de la NTSB
11:14buscan al mecánico que llevó a cabo el mantenimiento
11:17del tornillo nivelador
11:19y de la tuerca del MD83 de Alaska Airlines
11:22cuatro meses antes de que se estrellara.
11:24¿Puedes ir enseñándonos
11:26cómo lubricas el mecanismo del tornillo nivelador?
11:29Nos preocupaba que la pieza no estuviera bien lubricada.
11:35Lo hacemos con un engrasador por el punto de engrase.
11:38¿Y cómo sabes si está lubricando bien
11:41y cuándo tienes que parar de engrasar?
11:44Pues no lo sé.
11:46No sabía si realmente estaba lubricando el punto de engrase.
11:49No tenía ni idea de si estaba atascado.
11:53Pero a los investigadores no solo les preocupa
11:56la forma de lubricar el tornillo nivelador.
12:00La última vez que se lubricó
12:03fue unos cuatro meses antes del accidente.
12:07¿Y antes de esa vez?
12:09En enero de 1999.
12:11Lo hacían cada...
12:16...2.500 horas.
12:18Descubren que los tiempos entre lubricaciones
12:21eran cada vez más largos.
12:23Mira.
12:25La aerolínea pidió varias veces
12:27extender los intervalos de lubricación.
12:32En 1987,
12:35el intervalo era...
12:38...de 500 horas.
12:41Estos intervalos se miden según el número de horas
12:44que el avión pasa en el aire.
12:47En 1991,
12:49lo suben a 1.200 horas.
12:53Y en el 96...
12:57...ascienden...
13:00...a 2.500 horas.
13:05Si aumentas los intervalos de lubricación,
13:08tienes que hacer algo para asegurarte
13:10de que todo está correcto.
13:13Aunque no se lubricase correctamente,
13:16en cualquier inspección rutinaria
13:18se debería haber notado el desgaste de la tuerca ACME.
13:21¿Inspeccionaron el tornillo nivelador del vuelo 261
13:24de la forma y en el momento oportunos?
13:27Examinamos los informes de mantenimiento
13:29buscando información sobre la última revisión.
13:33A mí no me parece que esto esté bien.
13:36El equipo da con unos papeles
13:38que demuestran que un mecánico había notificado
13:40hacía más de dos años antes del accidente
13:42que la tuerca ACME estaba muy desgastada.
13:48¿Estás seguro de que la lectura es 0,04?
13:52El mecánico jefe ordenó que sustituyeran la tuerca.
13:56Esto servía como prueba
13:58de que alguien ya había dictaminado
14:00que la tuerca ACME estaba desgastada.
14:02La mayoría de las aerolíneas habían tomado la misma decisión.
14:05Conseguir una pieza nueva para el avión
14:07lo antes posible y sustituirla.
14:09¿Recuerda inspeccionar un MD83
14:11el 27 de septiembre de 1997?
14:14Vaya que sí lo recuerdo.
14:16Los investigadores se ponen en contacto con John Liotin,
14:19el mecánico que informó de la tuerca ACME
14:21desgastada en el vuelo 261.
14:25Dejé por escrito mi evaluación.
14:28La tuerca está desgastada.
14:30Sustituidla.
14:34Sin embargo, al llegar al fondo del asunto,
14:36los investigadores descubren que otro mecánico
14:38canceló la orden de sustituir la tuerca.
14:41Dicho mecánico estableció que todo estaba dentro
14:43de los límites de seguridad
14:45y aprobó que el avión pudiera volar.
14:47¿Cómo es posible que un equipo de mantenimiento
14:50ordenara que el avión volviera al servicio
14:53con una tuerca ACME así de desgastada?
14:57Este accidente se podría haber evitado.
15:03Lo cierto es que 50 céntimos de grasa
15:05les costaron la vida a todas esas personas del avión.
15:08A raíz de esta investigación,
15:10los reguladores federales redujeron el intervalo
15:12entre engrases de los tornillos niveladores
15:14de Alaska Airlines,
15:16de 2.500 a 650 horas.
15:20Al echar la vista atrás, te das cuenta
15:22de que nada tenía sentido.
15:24Estaba establecido que el proceso de mantenimiento
15:26se podía aplazar una y otra vez,
15:28todo hay que decirlo,
15:30con el beneplácito de las autoridades de la aerolínea
15:32que permitieron que se prolongara el mantenimiento
15:34de las piezas de sus aviones casi indefinidamente.
15:39Un servicio de mantenimiento inadecuado
15:41puede causar estragos incluso en los aviones
15:43mejor diseñados.
15:45Sin embargo, hay ocasiones en las que los problemas
15:47surgen cuando el avión aún está en fase de diseño.
15:5164 pasajeros a bordo del vuelo 4184
15:53de American Eagle
15:55se aproximan al aeropuerto O'Hare de Chicago.
16:00Torre de Chicago,
16:02tenemos autorización para descender a los 3.000 metros.
16:05Vamos a proceder.
16:07Eagle 8-4, recibido.
16:09La niebla y la poca visibilidad de O'Hare
16:11provocan que se acumule el tráfico aéreo,
16:13desembocando en retrasos.
16:15Eagle 1-8-4,
16:17esperen al sudeste en V7.
16:19Torre de Chicago, recibido.
16:21Esperaremos al sudeste en V7, Eagle 1-8-4.
16:25El comandante Orlando Aguiar
16:27está al mando del ATR 72
16:29y programa el piloto automático
16:31para que el avión siga volando en círculos
16:33a 3.000 metros de altura.
16:35Este trasto alcanza un ángulo muy cerrado al girar.
16:37Este recorrido en círculos
16:39hace que el morro del avión
16:41se mantenga muy elevado.
16:43Pongo los flaps a 15, así bajaremos el morro.
16:45El copiloto Jeff Galeano
16:47extiende los flaps a 15 grados
16:49para equilibrar el avión.
16:53Sí, con los flaps a 15 estamos mucho mejor.
16:55Seguro que cuando dejemos de estar en espera
16:57y se acuerden de que estamos aquí,
16:59nos salta el aviso por exceso de velocidad.
17:03Media hora más tarde,
17:05control de tráfico les indica que desciendan.
17:07Vuelo Eagle 184,
17:09desciendan y manténganse a 2.400 metros.
17:13Descendiendo a los 2.400 metros,
17:15Eagle 184.
17:17Vuelo Eagle 184,
17:19en unos 10 minutos tendrán autorización
17:21para aterrizar.
17:23Gracias.
17:25¿Ya podemos aterrizar?
17:27No, tenemos que mantenernos a 2.400 metros.
17:33Sabía que iba a pasar esto.
17:35Salta el aviso por exceso de velocidad.
17:39He intentado mantenerlo a 180.
17:41El avión vuela demasiado rápido
17:43con los flaps extendidos
17:45y Galeano los repliega.
17:51De pronto el avión se inclina
17:53bruscamente hacia la derecha.
17:55La columna de control está atascada.
18:05El vuelo 4184 de American Eagle
18:07cae al vacío sin control.
18:11Nivelalo, nivelalo.
18:13Los pilotos se esfuerzan
18:15por tirar de la columna y nivelar el avión.
18:17Tierra,
18:19elévese.
18:21Eso es, poco a poco.
18:25Tierra,
18:27elévese.
18:29Tierra, elévese.
18:35El vuelo 4184
18:37se estrella en un campo
18:39a las afueras de Roselawn,
18:41Indiana.
18:43Las 68 personas a bordo fallecen.
18:49A la mañana siguiente
18:51un equipo de la NTSB
18:53llega al lugar.
18:59En ese accidente
19:01quedaron muy pocos restos del avión.
19:05De entre todo el caos
19:07encuentran dos cajas negras
19:09del avión intactas.
19:11Mientras se analizan
19:13las grabaciones de voz y los datos,
19:15los investigadores se centran
19:17en el patrón de vuelo
19:19al que fue sometido el avión
19:21por parte del control de tráfico aéreo
19:23mientras se encontraba en espera.
19:25Eagle 184,
19:27esperen al sudeste en V7.
19:29Pasajeros, lamento tener que informarles
19:31de que control de tráfico aéreo
19:33nos dice que tenemos que mantenernos a la espera.
19:35Cuando revisamos los informes del control aéreo
19:37observamos que se vieron obligados
19:39a reducir la densidad de tráfico,
19:41o sea, el número de aviones
19:43que se acercaban al aeropuerto de Chicago-Herr
19:45al mismo tiempo,
19:47y todo esto se debía
19:49a las condiciones atmosféricas en el momento.
19:51El investigador jefe Greg Fyth
19:53quiere indagar más sobre el tiempo atmosférico
19:55durante la espera del vuelo.
19:57Quiero datos sobre el tiempo atmosférico,
19:59informes de los pilotos meteorológicos
20:02Los pilotos de otros aviones
20:04que volaban alrededor del aeropuerto O'Hare
20:06encauzan la investigación
20:08hacia una pista muy importante.
20:10Todos indican que se formó hielo
20:12llegando incluso a casi 2 centímetros de grosor.
20:15El hielo es una amenaza importante
20:17para cualquier avión.
20:19Favorece la fricción, reduce la sustentación
20:21y causa problemas de rendimiento
20:23y maniobrabilidad.
20:25Tras examinar los informes meteorológicos
20:27del día del accidente,
20:29los investigadores descubren que durante los 39 minutos
20:31de espera, el vuelo 4148
20:33atravesó varios bancos de nubes.
20:35Sabíamos que el vuelo 4148
20:37había sufrido problemas con el hielo
20:39porque había tenido que entrar y salir
20:41de varias concentraciones de nubes.
20:43¿Pero acaso sabían
20:45los pilotos que estaban volando
20:47bajo esas condiciones?
20:49La grabación de voz de la cabina
20:51responde a esta pregunta.
20:53Sí, con los flaps a 15 estamos mucho mejor.
20:56Se está acumulando algo de hielo.
20:59Nueve minutos antes del impacto
21:01se dieron cuenta de que había presencia
21:03de hielo en el avión.
21:05Faith y su equipo se preguntan
21:07qué hizo la tripulación a este respecto.
21:11Entonces consultan la caja negra.
21:15Esta les indica que casi 17 minutos
21:17antes de estrellarse,
21:19saltó la alarma principal.
21:21Como consecuencia, el comandante Aguiar
21:23activó el sistema de protección antihielo
21:25configurándolo al máximo nivel.
21:29¿Pero funcionaba este sistema?
21:33En condiciones normales
21:35una bota de deshielo de goma
21:37se habría hinchado rompiendo el hielo
21:39que recubre la superficie del borde
21:41de ataque del ala.
21:43Posiblemente la parte más importante
21:45del sistema de protección antihielo
21:47no sea la bota de deshielo negra
21:49que ves en el avión,
21:51porque no controlan esas botas.
21:53La fuerza del accidente ha dejado unas marcas
21:55que muestran la posición de las válvulas
21:57en el momento del impacto.
21:59Estas marcas indican que el sistema
22:01de protección antihielo del avión
22:03funcionaba adecuadamente.
22:07Se está acumulando algo de hielo.
22:09Entonces, si no hubo ningún problema
22:11con el sistema de protección antihielo,
22:13¿qué otra cosa pudo causar el accidente?
22:17Otros pilotos creen saber la respuesta
22:19y deciden dar un paso al frente.
22:23Empecé a repartir un folleto
22:25con el que básicamente advertía a la gente
22:27sobre los problemas de los aviones ATR.
22:29El folleto dice que la flota de ATR 72
22:31operada por American Eagle
22:33puede ser peligrosa
22:35cuando se acumula hielo
22:37y que la aerolínea no hace nada
22:39para solucionar el problema.
22:41Transcurrido un mes desde el accidente,
22:43los pilotos estallan de frustración.
22:45Un grupo de una docena de pilotos
22:47llega a volar el ATR,
22:49alegando que es peligroso hacerlo
22:51bajo ciertas condiciones meteorológicas.
22:53Esta protesta pública
22:55lleva a los investigadores
22:57a examinar más detenidamente
22:59la vulnerabilidad de este tipo de avión
23:01frente al hielo.
23:03Charlie Pereira, de la NTSB,
23:05hace una visita al fabricante francés
23:07del ATR, Aeroespacial.
23:09Nos involucramos y llevamos a cabo
23:11una investigación exhaustiva
23:13para identificar todos los incidentes
23:16Entonces, da con un inquietante patrón.
23:20Alrededor de unos 5 incidentes
23:22de los que revisamos
23:24resultaron ser similares
23:26al del caso Roseland.
23:30En diciembre de 1988,
23:32un ATR 42 de American Eagle
23:34que se preparaba para aterrizar
23:36en condiciones de helada,
23:38se precipitó tras detenerse
23:40en el aire sin previo aviso.
23:42Los pilotos retomaron el control
23:44de la situación tras aumentar
23:46la potencia de los motores,
23:48pero el destino de otros vuelos
23:50fue muy distinto.
23:52En octubre de 1987,
23:54un ATR 42 que se dirigía
23:56a Alemania se estrelló.
23:58Como resultado,
24:00las 37 personas a bordo
24:02fallecieron.
24:06La investigación de este accidente
24:08concluyó que el hielo había
24:10contribuido al desastre,
24:12y que los procedimientos
24:14de los pilotos...
24:16Para los investigadores,
24:18es vital revisar los historiales
24:20de cualquier avión.
24:22¿Alguno de vuestros estudios
24:24reveló fallos en el diseño
24:26de las alas?
24:28Charlie Pereira pide explicaciones
24:30a los ingenieros de los ATR
24:32acerca de por qué el avión
24:34podría descontrolarse.
24:36Lo que le cuentan...
24:38Sigo viendo hielo.
24:40El investigador Charlie Pereira
24:42de la NTSB presiona a los ingenieros
24:44para dar con las explicaciones
24:46tras los trágicos informes
24:48de los ATR.
24:50Ya habéis visto los datos
24:52del accidente aéreo.
24:54¿Dónde se pudo formar hielo
24:56para que ocurriera eso?
24:58Cuando le pregunté a uno
25:00de sus aerodinamistas más veteranos
25:02qué creía que había propiciado
25:04el comportamiento que vimos
25:06en la grabadora del avión
25:08a popa de la bota de deshielo.
25:18Si el hielo se acumula
25:20tras la bota de deshielo,
25:22la tripulación no puede deshacerse de él.
25:24Sigo viendo hielo.
25:26¿Pero cómo se puede formar hielo
25:28en ese lugar?
25:30Unos nuevos análisis meteorológicos
25:32muestran que el vuelo 4184
25:34atravesó volando algo
25:36mucho más peligroso que lluvia helada.
25:42Se trata de gotas subfundidas,
25:44es decir, gotas de lluvia
25:46del tamaño de un pelo humano
25:48que permanecen en estado líquido
25:50incluso por debajo
25:52de los 0 grados centígrados.
25:54Solo se congelan al entrar
25:56en contacto con algo sólido.
25:58Cada vez que daba una vuelta
26:00en círculo mientras esperaba,
26:02el vuelo 4148 atravesó
26:04gotas de lluvia subfundida.
26:06Nos encontramos con una cálida cima de nube
26:08de entre menos 8 a menos 12 grados centígrados
26:10junto con una formación de llovizna
26:12cerca de dicha cima,
26:14que probablemente fuera alentada
26:16por algo de cizalladura de viento.
26:18Ese avión se encontraba en el lugar
26:20y en el momento menos adecuados.
26:22Los investigadores descubren que mientras
26:24que el hielo común se suele acumular
26:26en el borde de ataque del ala,
26:28donde las botas del sistema antihielo
26:30pueden deshacerse de él sin problema,
26:32se deshacen de las botas antes de congelarse
26:34y forman una especie de cresta fuera
26:36del alcance del sistema antihielo
26:38y de la vista de la tripulación.
26:46Los investigadores llegan a la conclusión
26:48de que el hielo acumulado no había influido
26:50para nada en el vuelo 4184
26:52hasta que éste empezó a descender
26:54a los 2.400 metros.
26:56El descenso hizo que la velocidad aerodinámica
26:58del avión aumentara
27:00y que la alarma del ordenador del avión
27:02se activara, avisando a los pilotos
27:04de que volaban demasiado rápido.
27:06He intentado mantenerlo a 180.
27:08Entonces la tripulación
27:10replegó los flaps.
27:12Sin embargo, esa acción tan rutinaria
27:14tuvo un efecto dramático
27:16en el sistema aerodinámico del avión.
27:18Al replegar los flaps,
27:20mientras empezaban a descender
27:22a los 2.400 metros,
27:24el avión se inclinó de nuevo
27:26y volvió a subir mucho el morro.
27:28Al subir el morro, el flujo de aire
27:30sobre el ala cubierta de hielo
27:32se vio interrumpido.
27:34Esto creó una fuerte turbulencia
27:36que levantó el alerón del ala derecha
27:38y provocó que el avión volcara.
27:40Determinaron que la fuerza
27:42era de unos 113 kilos,
27:44por lo que el piloto tendría que haber luchado
27:46contra un peso enorme
27:48de fuerza aerodinámica.
27:50¡Dios!
27:54La NTSB ha dado con un fallo mortal
27:56en un avión muy popular.
28:00El diseño de las alas del ATR
28:02lo hace muy vulnerable al hielo.
28:06En respuesta aeroespacial,
28:08el fabricante francés del avión
28:10hace las botas de deshielo más anchas
28:12para que cubran una mayor parte del ala.
28:16Tuvieron que fallar muchas cosas
28:18para que sucediera esto.
28:20Y gracias a que se realizan
28:22investigaciones muy exhaustivas
28:24para que se repitan.
28:26Se tardó más de un año
28:28en dar por concluida la investigación
28:30sobre el vuelo 4184.
28:32Pero los factores que influyen
28:34en los problemas de cabeceo de otros aviones
28:36pueden ser tan poco comunes
28:38como para que se necesiten varios años
28:40para resolver el misterio.
28:42El vuelo 585 de United Airlines
28:44se aproxima a Colorado Springs
28:46con 20 pasajeros y 5 tripulantes a bordo.
28:50El cielo está despejado,
28:52pero unas fuertes turbulencias
28:54están agitando el avión.
28:56Con el día tan bonito que hace,
28:58cuesta creer que el cielo esté tan revuelto.
29:00A los mandos está el comandante
29:02de 52 años, Harold Green.
29:06Su copiloto es Patricia Edson.
29:12Tripulación, prepárense para el aterrizaje.
29:14En el aeropuerto de Colorado Springs,
29:16los controladores están listos
29:18para recibir al vuelo 585.
29:20United 585 tiene autorización
29:22para aproximación visual a la pista 35.
29:24Comenzamos el descenso.
29:30De repente,
29:32el 737 se descontrola.
29:34¡No, no!
29:36¡Madre mía!
29:40¡Dios santo!
29:42El vuelo 585 cae en picado
29:44a 370 kilómetros por hora.
29:50Se estrella a menos de 7 kilómetros de la pista.
29:56Los restos destrozados
29:58del vuelo 585 de United Airlines
30:00yacen enterrados en un cráter
30:02de impacto ennegrecido por el fuego.
30:04Los equipos de rescate
30:06llegan en cuestión de minutos.
30:08Ninguna de las 25 personas a bordo
30:10consigue sobrevivir.
30:12Al anochecer,
30:14los investigadores de la NTSB están en el lugar.
30:20No pensaba que nos iba a llevar su tiempo
30:22a investigar el accidente.
30:24Cuando vi lo dañadas que estaban las piezas.
30:26Cuando están quemadas y rotas,
30:28el proceso siempre lleva más tiempo.
30:32Las cajas negras se extraen del lugar
30:34y se envían al laboratorio de Washington.
30:38Mientras examina las grabaciones de voz,
30:40el especialista en comportamiento humano
30:42Malcolm Brenner no oye nada
30:44que indique que los pilotos tuvieran dificultades
30:46en la aproximación.
30:48La primera impresión de que
30:50una tripulación excelente
30:52se encontró con una situación imprevista.
30:54Mi primera impresión fue que
30:56tuvo que haber algún problema
30:58en los componentes.
31:00Los investigadores examinan
31:02las alas y la cola del avión.
31:06Tras descartar otras superficies
31:08de control de vuelo que pensábamos
31:10que podrían haber contribuido al balanceo,
31:12examinamos el timón.
31:14La brutalidad del accidente
31:16hace que la recuperación de estas piezas
31:18suponga un gran reto.
31:20No queda casi nada.
31:26Pero un componente vital del sistema de la cola
31:28está prácticamente intacto.
31:30La unidad de control de potencia o PCU.
31:36Cuando un piloto acciona el pedal del timón,
31:38la PCU utiliza el fluido hidráulico
31:40para convertir el movimiento
31:42en la presión necesaria que mueva el timón del 737.
31:46A través de la PCU,
31:48una servoválvula doble dirige el flujo
31:50de fluido hidráulico presurizado
31:52que mueve el timón.
31:54Cuando un técnico abre la unidad
31:56de control de potencia,
31:58encuentra virutas de metal
32:00flotando en el fluido hidráulico.
32:02Es un hallazgo revelador.
32:04¿Podrían estas partículas haber provocado
32:06el atasco de la servoválvula?
32:08Los análisis no muestran pruebas
32:10de que fueran las causantes
32:12de que se descontrolase el avión.
32:14Ningún indicio o información
32:16que indicase que la PCU,
32:18la servoválvula o cualquier otra parte
32:20del sistema de control de vuelo
32:22hubieran causado el accidente.
32:24Durante los 21 meses siguientes,
32:26los investigadores descartan
32:28un error del piloto,
32:30un fallo mecánico y las condiciones meteorológicas.
32:32Finalmente, por cuarta vez en su historia,
32:34la NTSB publica un informe
32:36que no especifica la causa.
32:40Habíamos dedicado mucho tiempo y esfuerzo
32:42a la investigación y no estábamos seguros
32:44de lo que había pasado.
32:48Dos años después,
32:50el vuelo 427 de US Air
32:52se aproxima a Pittsburgh.
32:54Se encuentra con una zona
32:56de turbulencias.
32:58De repente, el 737
33:00gira a la izquierda.
33:04Nada de lo que hacen
33:06los pilotos evita que el avión
33:08caiga en picado.
33:12¿Qué narices pasa?
33:16¡Mierda!
33:20¡427, emergencia!
33:22¡Mierda!
33:24¡Tira, tira!
33:26¡Madre mía!
33:28¡Por Dios, no!
33:36Los equipos de emergencia
33:38llegan rápidamente,
33:40pero no hay esperanza
33:42para los 132 pasajeros y la tripulación.
33:48Los investigadores de la NTSB
33:50llegan al lugar del segundo accidente
33:52de un Boeing 737.
34:00Allí no había ningún avión,
34:02solo pedazos de él.
34:04A simple vista, no parecía un aeronave.
34:06Los relatos
34:08de los testigos oculares,
34:10junto con las grabaciones
34:12de los dispositivos de registro,
34:14indican que el vuelo 427
34:16giró repentinamente
34:18y luego cayó en picado.
34:20Coincide con lo que sucedió
34:22a bordo del United 585.
34:24Todo el equipo sabía
34:26lo que había pasado con el vuelo 585
34:28de United en Colorado Springs.
34:30Intentamos tenerlo en mente
34:32y analizar este accidente
34:34Inmediatamente, los investigadores
34:36hacen un descubrimiento prometedor.
34:38Gran parte de la cola
34:40y el timón del vuelo 427 de USAir
34:42parecen intactos.
34:44Los dispositivos hidráulicos
34:46del interior de la cola
34:48también han sufrido muy pocos daños.
34:58Tened cuidado.
35:00Las primeras sospechas
35:02conducen de nuevo a la servoválvula doble.
35:08Al igual que en el accidente anterior,
35:10se encuentran pequeñas virutas de metal
35:12flotando en el fluido hidráulico.
35:14Pero una vez más,
35:16no hay pruebas de que los restos
35:18interfirieran con la delicada válvula.
35:20No había ningún indicio
35:22de que hubiera fallado
35:24y funcionaba dentro
35:26de los parámetros esperados.
35:28Nos frustrábamos a medida
35:30que los meses se convertían en años.
35:32¿Qué se nos estaba escapando?
35:34Los investigadores
35:36necesitan un respiro.
35:38El 9 de junio de 1996
35:40lo consiguen.
35:42Un 737 de Eastwind
35:44se encuentra en la aproximación final
35:46a Richmond, Virginia.
35:48Cuando sin previo aviso
35:50vira bruscamente a la derecha.
35:52Sabíamos que había un problema con el timón.
35:54Giré la columna de control en la dirección opuesta
35:56y también pisé el pedal del timón opuesto,
35:58pero no se movió.
36:00De repente, las fuerzas desconocidas
36:02que retenían el avión cesaron.
36:04En cuestión de segundos
36:06todo volvió a la normalidad.
36:16El 737 de Eastwind
36:18aterriza sin problemas.
36:20Al día siguiente el equipo de la NTSB
36:22llega a Richmond.
36:29No movieron el avión.
36:31Se quedó en ese lugar en el aeropuerto
36:33hasta que llegamos.
36:35Para la NTSB esto fue un respiro.
36:37De repente tenían un 737
36:39que había sufrido un incidente con el timón
36:41que estaba intacto
36:43y cuyo piloto seguía vivo
36:45y podía hablar con ellos.
36:50Los investigadores de la NTSB
36:52determinan rápidamente que lo ocurrido
36:54a bordo del vuelo 517 de Eastwind
36:56es muy similar a lo sucedido
36:58en los vuelos 427 y 585.
37:02Hablan con los pilotos de Eastwind.
37:04Les preguntamos
37:06qué había pasado y nos dijeron
37:08que había algún problema con el pedal del timón,
37:10que no bajaba,
37:12que a pesar de los intentos no había manera.
37:16Madre mía.
37:18Los investigadores centran inmediatamente
37:20su atención en los controles del timón
37:22de Eastwind.
37:24Se examina y se prueba
37:26una y otra vez.
37:28Para frustración de todos,
37:30la unidad funciona perfectamente.
37:32Probamos ese avión tal cual estaba.
37:34Lo revisamos completamente.
37:36Hicimos pruebas de vuelo con él
37:38y las pasó todas sin problema.
37:40Los investigadores
37:42vuelven a examinar la unidad de control
37:44del vuelo 427 de US Air
37:46y la someten a pruebas más extremas.
37:48Un compañero mencionó
37:50una prueba de choque térmico
37:52que había observado en el ejército.
37:54Si el actuador estaba muy frío
37:56y se introducía fluido hidráulico
37:58muy caliente,
38:00reaccionaba de forma extraña.
38:06Decidimos hacer la prueba.
38:10La PCU se enfría
38:12para simular las temperaturas
38:14de menos de 40 grados a 9100 metros.
38:16A continuación,
38:18se inyecta rápidamente
38:20fluido hidráulico muy caliente.
38:28Estábamos observando
38:30cómo el actuador
38:32se movía a izquierda y derecha
38:36cuando de repente
38:38se detuvo solo.
38:40Se ha atascado
38:42y ha dejado de funcionar.
38:44Al parecer,
38:46la pequeña válvula hidráulica
38:48que controla el timón del Boeing 737
38:50puede atascarse
38:52en determinadas circunstancias.
38:54Pero eso no es todo.
38:56El avance más importante
38:58se produjo cuando un ingeniero
39:00de Boeing,
39:02examinando los datos de esa prueba,
39:04descubrió unas cifras
39:06que indicaban
39:08que en ese momento
39:10la válvula se había invertido.
39:12Se trata de un descubrimiento
39:14asombroso. No solo puede
39:16atascarse la servoválvula doble,
39:18sino que también puede hacer
39:20que el timón se invierta.
39:22Si giras a la derecha, se va a la izquierda.
39:24Eso es a lo que se enfrentan los pilotos.
39:26Algo tan inusual que no entendían
39:28lo que estaba pasando.
39:30Los pilotos del vuelo 427
39:32habían presionado con fuerza
39:34hasta el final, esperando que el timón
39:36les ayudara a salir de una espiral mortal.
39:38Pero no tenían forma de saber
39:40que estaban empeorando aún más
39:42el drástico balanceo del avión.
39:44Tripulación, prepárense
39:46para el aterrizaje.
39:48Al reevaluar los datos del vuelo 585
39:50de United, los investigadores
39:52concluyen que su tripulación
39:54fue víctima de la misma avería.
39:58Se pudo establecer lo que hizo
40:00el comandante al volver a Colorado Springs.
40:02Estaba cerca del suelo
40:04y de repente, al invertir el timón,
40:06pisó un poco el pedal,
40:08y empujó su pierna con fuerza
40:10hacia atrás.
40:12¡Madre mía!
40:14La inversión del timón
40:16encaja con lo que sabemos
40:18de esta tripulación.
40:20Pudimos mostrar la manera
40:22en que se produjo el fallo.
40:24Coincidía con los datos de vuelo
40:26registrados de cada avión.
40:28Encajaba a la perfección.
40:30Desde que se invirtió el timón
40:32hasta que se produjo el impacto,
40:34pasaron menos de 10 segundos.
40:39A raíz de la investigación
40:41se introducen cambios radicales
40:43para mejorar la seguridad del Boeing 737.
40:47El organismo regulador federal
40:49ordena a Boeing que rediseñe
40:51la servoválvula doble del timón
40:53para eliminar la posibilidad de inversión
40:55y que sustituya esas válvulas
40:57en miles de 737 de todo el mundo.
41:00En la Junta de Seguridad
41:02no nos gusta que las causas
41:04de un accidente queden sin determinar
41:06los cambios pertinentes para mejorar la seguridad.
41:08Ahora tenemos unos aviones 737
41:10mucho más seguros que los vuelos
41:12427 de USAIR y 585 de United.
41:16La NTSB tardó 10 años
41:18en resolver los misteriosos accidentes
41:20de los vuelos 585 y 427.
41:24Ha sido la investigación
41:26más larga de su historia.
41:28Lo primero que dice la gente
41:30es quién iba a pensar que esto podría ocurrir.
41:32Pero cuando se revisan los datos
41:34el problema estaba ahí
41:36y que el fallo era inminente.
41:38Un problema de cabeceo
41:40puede causar una catástrofe absoluta
41:42por lo que las pruebas escasean.
41:44Pero al revelar fallos ocultos
41:46estas tres agotadoras investigaciones
41:48cambiaron la aviación
41:50e hicieron los cielos más seguros.
41:54La lección más importante
41:56para el sector y para el público en general
41:58es que en un accidente complejo como este
42:00las respuestas pueden no llegar
42:02a tener meses o incluso años.
42:04A veces hacen falta varios sucesos
42:06para reconstruir un patrón
42:08que revele las respuestas.

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