Mayday: Informe especial T6E1 Problemas de inclinación (HD)
Este especial examina accidentes causados por fallas de mantenimiento y problemas de diseño.
Transcript
00:00Ok, está cabeceando hacia abajo.
00:04Los pilotos de un MD-11 pierden el control de repente.
00:08Deben buscar la forma de controlar la inclinación del avión.
00:13¡Nivelalo, nivelalo!
00:15Inesperadamente, un ATR-72 se vuelca hacia la derecha.
00:20Ese avión podría desplomarse en un abrir y cerrar de ojos.
00:24Dos Boeing 737 sufren el mismo destino mortal después de caer repentinamente en picada.
00:32Si un piloto no puede controlar el sistema de nivelación, significa que literalmente no puede controlar el avión.
00:39Estos son los casos más difíciles de resolver. Aviones que caen en picada a toda velocidad.
00:46Quedó muy poco del avión.
00:48La nariz se inclinó hacia abajo.
00:50Los investigadores buscan respuestas en tres casos en los que los pilotos pierden el control de la inclinación de sus aviones.
00:57Se atascó, miren. Dejó de funcionar por completo. Revisemos.
01:02Nunca me permití pensar que esta investigación no se resolviera.
01:21May Day. Informe especial.
01:25Estas son historias reales basadas en informes oficiales y testimonios presenciales.
01:30El vuelo 261 de Alaska Airlines asciende hasta el cielo soleado de Puerto Vallarta, México, con 83 pasajeros y 5 tripulantes a bordo.
01:40Tren arriba.
01:44Tren arriba.
01:46El capitán Ted Thompson es un veterano de la Fuerza Aérea.
01:50Gracias, señor.
01:52El primer oficial Bill Chomsky vuela desde hace casi cuatro décadas.
01:56Los pilotos del 261 eran todos muy respetados. Eran aviadores de primer nivel.
02:05El MD-83 hará una escala en San Francisco antes de dirigirse a su destino final, Seattle, Washington.
02:16Pero 15 minutos después de despegar, surge un problema.
02:20Está cabeceando.
02:22La nariz del avión se inclina hacia abajo, y el primer oficial Thomsky debe luchar con la palanca de control para mantener el avión en ascenso.
02:30La presión que tiene que soportar es cada vez mayor.
02:34Ok, seguimos subiendo.
02:3621 minutos después del despegue, se estabilizan a 31,000 pies de altitud, pero parece que el estabilizador está atascado.
02:44No funciona.
02:46Intenta con el piloto automático.
02:50Avión estable.
02:52El piloto automático mantiene el avión a la altitud correcta, pero el capitán Thompson no está seguro de cuánto tiempo continuará así.
03:00Bueno, deberíamos aterrizar este avión antes de que sea tarde.
03:05Está preocupado por el estabilizador, así que decide desviarse al aeropuerto de Los Ángeles.
03:11Operador 261, solicito autorización para desviarnos a Los Ángeles. El sistema de compensación longitudinal no responde.
03:20Thompson se contacta con la central de Alaska Airlines en Seattle.
03:25Operador 261, enterado.
03:29Desconectaré el piloto automático.
03:32Ajuste el estabilizador.
03:35Ajuste el estabilizador.
03:38¿Qué es lo que pasa?
03:41El vuelo 261 cae en picada.
03:44Esto empeora.
03:47Centro, Alaska 261.
03:50Estamos cayendo.
03:53Perdí el control de la inclinación vertical.
03:56Alaska 261, repita, por favor.
03:58Estamos cayendo en picada a 26,000.
04:02Frenos de velocidad.
04:05Los frenos de velocidad son superficies móviles en las alas que aumentan la resistencia aerodinámica.
04:13La maniobra funciona.
04:15Bien. Si reducimos la velocidad, puede que funcione.
04:20El avión descendió 8,000 pies en solo 80 segundos.
04:27Parece que…
04:29Recuperamos el control.
04:32No, aún no.
04:34Todavía necesitan de toda su fuerza para mantener la nariz del avión nivelada.
04:40OK. Está cabeceando hacia abajo.
04:43Deben luchar por recuperar el control del avión.
04:51La ansiedad de los pasajeros aumenta.
04:54Debemos hablar con los pasajeros.
04:56Sí, lo sé.
04:59Amigos, hay un problema con el control de vuelo.
05:03Intentaremos llegar a Los Ángeles.
05:06Estamos trabajando para recuperar algunos sistemas y una vez que lo hagamos, todo volverá a la normalidad.
05:13A medida que se acercan a Los Ángeles, los pilotos se preparan para un aterrizaje de emergencia.
05:18Bien, logramos cierta estabilidad.
05:22Debemos reducir la velocidad a 180 nudos.
05:25Deben hallar la forma de controlar la inclinación del avión.
05:30Si podemos controlarlo, debemos aterrizarlo.
05:34No podían levantar el avión para dar la vuelta y hacerlo de nuevo.
05:39Tenían un solo intento para aterrizarlo o ese sería su fin.
05:46¿Sientes eso?
05:48Sí.
05:50Pero para entonces, la tragedia es inminente.
05:54El avión cabeció y giró. Es la peor pesadilla.
05:59¡Mayday!
06:04¡Estamos girando! ¡Estamos girando!
06:08El vuelo 261 continúa girando hacia la izquierda y cayendo.
06:12Parecía una maniobra de un show aéreo.
06:15¡Ok! ¡Estamos invertidos! ¡Ahora tenemos que enderezarlo!
06:21Tienen que poner el avión de nuevo cabeza arriba.
06:27Su única esperanza para poder rotarlo era con un golpe de timón.
06:33¡Ok! ¡Golpe de timón! ¡Timón izquierdo! ¡Timón derecho!
06:37Los pilotos estaban cabeza abajo como murciélagos y era muy difícil alcanzar el pedal del timón.
06:43¡No lo alcanzo!
06:45¡Ok! ¡Tenemos que enderezarlo de nuevo!
06:52¡Activa los frenos!
06:54Hicieron todo lo que pudieron.
06:56Por el parabrisa solo se veía el océano. No sobrevivirían.
06:59Los rescatistas buscan sobrevivientes. No encuentran ninguno.
07:30Los 88 pasajeros y tripulantes a bordo del vuelo 261 han muerto.
07:39Investigadores de la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte, la NTSB, son asignados para encontrarle una explicación al accidente.
07:48Los pilotos informaron un estabilizador atascado.
07:51Obtuvimos mucha información de las transmisiones entre la tripulación de vuelo y Los Ángeles.
07:58La nariz del avión se inclinó hacia abajo.
08:03Inmediatamente comenzamos a investigar el sistema de estabilización horizontal.
08:09El frente del estabilizador horizontal se levanta o baja por medio de un husillo.
08:16El husillo cambia el ángulo del estabilizador a medida que se mueve a través de una tuerca ACME.
08:27Revisemos el acople del husillo.
08:30Los investigadores se preguntan por qué falló el sistema de ajuste horizontal del estabilizador.
08:38Recuperar partes del sistema de estabilizador podría darles a los investigadores pistas importantes.
08:44Pero los restos yacen en el fondo del océano.
08:49Más allá del alcance de los buzos.
08:52Nueve días después del inicio de la investigación, vehículos operados remotamente y equipados con brazos robóticos
09:00recuperan las partes que los investigadores están buscando.
09:04Tenemos el husillo.
09:06Aplicamos nuestros conocimientos y pudimos descubrir exactamente qué fue lo que falló durante el vuelo.
09:14El analista de sistemas Jeff Guzzetti detecta de inmediato un problema con el montaje del husillo.
09:22¿Por qué la tuerca no está sujeta al husillo?
09:25Cuando lo vimos nos preguntamos cómo pudo pasar eso.
09:30La rosca interna de la tuerca debía mantener el husillo firme en su lugar.
09:36Pero esta rosca falló.
09:38Increíble.
09:40Está muy desgastada.
09:44Nadie pensó que podrían arrancarse esos filetes gruesos.
09:48El oficial metalúrgico Joe Epperson examina la tuerca y el husillo.
09:57Hay un poco de grasa aquí en la parte inferior.
10:01La única forma de evitar el desgaste es lubricándola con grasa.
10:07En vuelo, el husillo rota dentro de la tuerca.
10:11Para evitar el desgaste necesita ser lubricado con frecuencia.
10:15En el caso de desgaste extremo, debe verificarse si hay grasa donde debería.
10:24Debería haber más grasa aquí en el medio.
10:27Había solo unos mínimos restos ahí de grasa, pero nada más.
10:34Durante el mantenimiento, se aplica grasa al interior de la tuerca a través de un pequeño accesorio llamado válvula de energía.
10:40Pero esta válvula está bloqueada.
10:44Bien, la válvula de engrase es este accesorio de aquí.
10:49Y lo que hacen los mecánicos es colocar una pistola engrasadora aquí y luego inyectar la grasa en este accesorio que va dentro de este conducto.
10:59Ese accesorio de engrase debería conservar restos de grasa que haya ingresado por última vez.
11:04Está lleno de grasa seca.
11:07¿Cuánto tiempo lleva así obstruido?
11:11Al menos un año, tal vez más.
11:15Conviví con la grasa el tiempo suficiente como para saber que, si no la repones y la dejas así, eventualmente se seca y se endurece.
11:25Y esto básicamente indica que no fue de grasa.
11:28Creo que tenemos un problema de mantenimiento.
11:34Los investigadores de la NTSB rastrean al mecánico que revisó el husillo y la tuerca de gusano en el MD-83 de Alaska Airlines cuatro meses antes de que se estrellara.
11:45Muéstranos cómo lubricas el ensamble del husillo.
11:49Tenía más de un millón de kilogramos de grasa.
11:53Muéstranos cómo lubricas el ensamble del husillo.
11:57Teníamos muchas sospechas sobre qué tan bien se lubricaba este componente.
12:05Insertamos la pistola en la válvula de engrase.
12:08¿Cómo sabes si está lubricado correctamente y cuándo dejar de bombear la pistola de grasa?
12:14No lo sé.
12:16No podría haber sabido que ese accesorio de engrase no inyectaba grasa. No tenía idea de que estaba obstruido.
12:23Pero no es solo la forma en que se lubricó el husillo lo que preocupa a los investigadores.
12:32La última vez que se lubricó el husillo fue casi cuatro meses antes del accidente.
12:38¿Y antes de eso?
12:40Enero de 1999.
12:43Lo hacen cada...
12:47...2,500 horas de vuelo.
12:49Entonces descubren períodos mucho más largos entre lubricaciones.
12:55Mira esto.
12:57La aerolínea hizo múltiples solicitudes para extender los intervalos de las lubricaciones.
13:04En 1987, el intervalo entre lubricaciones era de 500 horas.
13:14Estos intervalos se miden por el número de horas que el avión está en el aire.
13:20En 1991, aumenta a 1,200 horas.
13:27Para 1996, aumenta hasta 2,500 horas de vuelo.
13:39Si vas a extender las tareas de lubricación, debes asegurarte de que lo haces correctamente.
13:45Pero si la lubricación no se estaba haciendo correctamente,
13:49las inspecciones regulares deberían haber detectado el desgaste en esa tuerca.
13:54¿Se inspeccionó el ensamblaje del husillo en el vuelo 261?
13:58¿Cuándo y cómo debería haberse hecho?
14:01Buscamos en los registros información sobre la última revisión.
14:07Sí, esto no me parece correcto.
14:09El equipo encuentra documentación que muestra que un mecánico determinó que la tuerca de gusano
14:14ya estaba muy desgastada dos años antes del accidente.
14:21¿Seguro que la lectura es de .040?
14:25El jefe de mecánicos ordenó reemplazar la tuerca.
14:29Esto demuestra que alguien se dio cuenta de que esta tuerca estaba gastada.
14:33En la mayoría de las aerolíneas, la decisión sería encargar la pieza lo antes posible y reemplazarla.
14:41¿Inspeccionó un MD-83 el 27 de septiembre del 97?
14:45Lo recuerdo bien.
14:48Los investigadores contactan a John Laiotine,
14:51el mecánico que reportó el estado de la tuerca de gusano desgastada del vuelo 261.
14:57Escribí en el documento que la tuerca estaba desgastada.
15:00Debían reemplazarla.
15:05Pero cuando los investigadores profundizan más,
15:08descubren que otro mecánico canceló la orden de reemplazo.
15:13Ese mecánico determinó que estaba dentro de los límites seguros y autorizó que el avión volara.
15:19¿Cómo es que un taller de mantenimiento permitió que el avión volviera a estar en el avión?
15:25¿Cómo es que un taller de mantenimiento permitió que el avión volviera a estar en servicio?
15:32Ah, sabiendas del estado de la tuerca.
15:36Este accidente podría haberse evitado.
15:41Literalmente, 50 centavos de grasa costaron la vida de muchas personas.
15:47Tras la investigación,
15:49los reguladores federales redujeron el intervalo entre lubricaciones de husillos en los aviones de Alaska Airlines
15:55de 2,500 horas a 650 horas.
16:00En retrospectiva, no tiene ningún sentido.
16:03Decidieron posponer el mantenimiento una y otra vez, una y otra vez.
16:07Con la aprobación, debo agregar, de las autoridades de la aerolínea
16:11que autorizaron que el intervalo entre lubricaciones se extendiera indefinidamente.
16:20Un mantenimiento deficiente puede causar estragos incluso en el avión mejor diseñado.
16:25A veces, los defectos pueden originarse desde el tablero de diseño.
16:3264 pasajeros viajan a bordo del vuelo 4184 de American Eagle
16:37que se aproxima al aeropuerto de O'Hare en Chicago.
16:42Torre de control de Chicago, tenemos visibilidad limitada a 10,000 pies.
16:47Comenzamos el descenso.
16:49Eagle 8-4, enterado.
16:50La niebla y la visibilidad reducida en O'Hare generan retrasos y congestionamiento en el tráfico aéreo.
16:57Eagle 1-8-4, vayan al sureste en Víctor 7.
17:01Recibido Torre de Chicago, iremos al sureste en Víctor 7, Eagle 1-8-4.
17:06El capitán Orlando Aguiar, al mando del ATR 72,
17:10programa el piloto automático para mantener el avión circulando a 10,000 pies de altura.
17:16El avión levanta la nariz cuando damos estas vueltas.
17:20El giro en círculos mantiene la nariz del avión levantada.
17:25¿Quieres los flaps a 15?
17:27Con eso bajará la nariz.
17:29El primer oficial Jeff Galeano extiende los flaps a 15 grados y el avión se nivela.
17:35Así está mucho mejor. Flaps a 15.
17:39Si olvidamos que están abajo, recibiremos la advertencia de velocidad.
17:43Media hora después, control de tráfico aéreo les indica que se dirijan a una altitud más baja.
17:49Vuelo Eagle 1-8-4, descienda y manténgase a 8,000 pies.
17:54Descendiendo a 8,000, Eagle 1-8-4.
17:58Vuelo Eagle 1-8-4, demora de unos 10 minutos hasta que lo autoricen.
18:04Gracias.
18:07¿Salimos de la fila?
18:09No, debemos bajar.
18:10¿Salimos de la fila?
18:12No, debemos bajar a 8,000 pies.
18:18Sabía que pasaría eso.
18:20Suena la alarma de velocidad excesiva.
18:23Trataré de mantenerlo a 180.
18:25El avión va demasiado rápido para volar con los flaps extendidos.
18:29Galeano los retrae.
18:36De repente, el avión se inclina bruscamente a la derecha.
18:41La palanca de control está atascada.
18:53El vuelo 4-1-8-4 de American Eagle cae sin control en picada.
18:59Nivelalo, nivelalo.
19:01Los pilotos luchan por salir de esa situación y nivelarlo.
19:06Eso es.
19:08Con calma.
19:11Riesgo de impacto. Elévese.
19:14Riesgo de impacto. Elévese.
19:23El vuelo 4-1-8-4 se estrella en un campo en las afueras de Roselown, Indiana.
19:30Las 68 personas a bordo fallecen.
19:33A la mañana siguiente, un equipo de la NTSB llega al lugar del accidente.
19:42Fue uno de esos accidentes donde quedó muy poco del avión.
19:52En medio de la destrucción, encuentran intactas las dos cajas negras del avión.
19:57Mientras se analizan las grabaciones de voz y datos,
20:01los investigadores se centran en el patrón de espera que el control de tráfico aéreo le ordenó al avión.
20:10Eagle 1-8-4, manténgase al sureste en Víctor 7.
20:14Bueno, lamento informarles que control de tráfico aéreo nos ha puesto en una fila de espera aquí arriba.
20:20Al revisar los registros del control,
20:22hallamos que la tasa de flujo, es decir, el número de aviones que iban a Chicago-O'Hare en ese momento,
20:27tuvo que reducirse debido al mal clima que había en la zona.
20:31El investigador principal, Greg Faith, quiere saber más sobre el clima durante la espera.
20:39Quiero datos meteorológicos, informes de pilotos, condiciones atmosféricas, radar Doppler, todo lo que puedan encontrar.
20:46Los pilotos de otros aviones que estaban dando vueltas alrededor del aeropuerto O'Hare ese día,
20:51guían a los investigadores hacia una pista.
20:54Todos experimentaron formación de hielo, algunos hasta dos centímetros.
20:59La formación de hielo es una conocida amenaza para todas las aeronaves.
21:03Genera rastre, reduce la sustentación y causa problemas en el avión.
21:08Al examinar los registros meteorológicos del día del accidente,
21:12los investigadores descubren que durante los 39 minutos de espera,
21:16el vuelo 4184 pasó repetidamente a través de bancos de niebla.
21:20El vuelo 4184 había estado en una situación de formación de hielo.
21:24Había atravesado capas de nubes varias veces.
21:27Pero, ¿sabían los pilotos de los aviones?
21:30No.
21:32Los pilotos de los aviones de Chicago-O'Hare,
21:34habían atravesado capas de nubes varias veces.
21:37Pero, ¿sabían los pilotos que estaban volando en condiciones de congelación?
21:41La grabadora de voz de la cabina proporciona la respuesta.
21:45Así está mucho mejor, flaps 15.
21:48Sí.
21:50Estoy viendo un poco de hielo.
21:53Nueve minutos antes del accidente,
21:56notaron que se estaba acumulando hielo sobre el avión.
21:59Faith y su equipo se preguntan qué hizo la tripulación al respecto.
22:05Para eso recurren a la caja negra del avión.
22:09El registro indica que casi 17 minutos antes del accidente,
22:13se activó la señal de advertencia.
22:16En respuesta, el capitán Aguiar ajustó el sistema anticongelante del avión al máximo.
22:25Pero, ¿este sistema estaba funcionando?
22:29Normalmente, se infla una bota de goma que rompe el hielo
22:32que cubre la superficie del borde del ala.
22:36El componente clave del sistema anticongelante
22:39probablemente no sea la bota de goma negra que se ve en el avión,
22:43sino el temporizador en las válvulas que controlan esas botas.
22:47La fuerza del impacto dejó marcas que muestran la posición de las válvulas en el momento del impacto.
22:54Esas marcas indican que el sistema anticongelante del avión funcionaba correctamente.
23:02Estoy viendo un poco de hielo.
23:05Entonces, si no hubo un problema con el sistema anticongelante,
23:09¿qué más podría haber causado el accidente?
23:14Otros pilotos creen saber la respuesta y deciden actuar.
23:21Distribuí un folleto que advertía a la gente sobre los problemas con la flota ATR.
23:27El folleto decía que la flota de ATR 72 operada por American Eagle
23:32era peligrosa en condiciones de hielo, y la aerolínea no estaba haciendo nada al respecto.
23:39Un mes después del accidente, la frustración de los pilotos estalla.
23:43Una docena de pilotos se niega a volar el ATR, alegando condiciones climáticas riesgosas.
23:49La protesta pública lleva a los investigadores a examinar más de cerca
23:53la vulnerabilidad de la aeronave en condiciones de congelamiento.
23:56Charlie Pereira, de la NTSB, visita al fabricante francés del ATR.
24:00Eros Pacial.
24:03Nos embarcamos en una tarea de investigación para identificar bien en los vuelos del ATR 42 y 72
24:11los incidentes de control de vuelo.
24:14Y descubre un patrón alarmante.
24:18Y hallamos cinco, cinco eventos similares después del hecho en nuestro análisis del caso Roseland.
24:27En diciembre de 1988, un ATR 42 de American Eagle se prepara para aterrizar en condiciones de congelación
24:35cuando de repente se inclina y se clava de troma.
24:39Estos pilotos se recuperaron aumentando la potencia del motor.
24:43Pero otros vuelos no corrieron la misma suerte.
24:47En octubre de 1987, un ATR 42 en ruta hacia Alemania se estrelló
24:52lo que causó la muerte de las 37 personas a bordo.
25:01La investigación descubrió que el hielo fue un factor,
25:05pero atribuyó la culpa a los procedimientos de los pilotos.
25:09Para los investigadores es muy importante poder revisar la información histórica sobre cualquier avión.
25:14¿Algún estudio descubrió una falla en el diseño del ala?
25:18Charlie Pereira quiere saber si los ingenieros que construyeron la serie ATR
25:23pueden explicar por qué el avión perdería el control.
25:28Lo que le dicen.
25:30Aún tenemos hielo.
25:32Sorprendería a toda la industria aérea.
25:36El investigador de la serie ATR,
25:38Charlie Pereira, presiona a los ingenieros para descubrir las razones detrás del trágico historial del ATR.
25:44¿Vieron los datos de vuelo del avión accidentado?
25:47¿Dónde se formó el hielo para causar algo así?
25:50Cuando le pregunté a uno de los especialistas en aerodinámica más experimentados
25:55que pensaba que podría causar el comportamiento que vimos en la caja negra del accidente de Roslón,
26:00hizo una pregunta.
26:02¿Qué fue lo que pasó?
26:03¿Qué podría causar el comportamiento que vimos en la caja negra del accidente de Roslón?
26:08Hizo unas marcas detrás de las botas de descongelamiento.
26:13Fue detrás de la bota.
26:17Hielo detrás de la bota anticongelante.
26:24Si el hielo se acumula detrás de la bota, la tripulación no tiene forma de quitarlo.
26:29Aún tenemos hielo.
26:31¿Pero cómo podría formarse hielo en ese sitio?
26:36Un análisis meteorológico adicional muestra que el vuelo 4184
26:41voló hacia algo mucho más peligroso que la lluvia helada.
26:48El engelamiento, o ICE, es producido por grandes cantidades de gotas de lluvia súper enfriadas.
26:55Estas gotas del tamaño de un cabello humano que mantienen su forma líquida
26:58incluso en temperaturas bajo cero, solo se congelan cuando entran en contacto con un medio sólido.
27:04En cada vuelta de su patrón de espera,
27:06el vuelo 4184 atravesó capas de nubes que contenían estas gotas súper enfriadas.
27:12La parte superior de la nube estaba entre los 8 y los 12 grados bajo cero.
27:16Había una llovizna cerca de la parte superior alimentada por el viento cerca del extremo superior de la nube.
27:22Esta gente estaba en el lugar y en el momento equivocado.
27:26Los investigadores descubren que mientras que el hielo ordinario se acumula en el borde frontal del ala,
27:32donde las botas anticongelantes pueden eliminarlo,
27:35las gotas del ICE se deslizan hacia atrás de las botas antes de congelarse y forman una cresta,
27:41fuera del alcance del sistema anticongelante y más allá de la vista de la tripulación de vuelo.
27:46Vuelo Eagle 184, descienda y manténgase a 8000 pies.
27:51Descendiendo a 8000, Eagle 184.
27:53Los investigadores concluyen que la acumulación de hielo no afectó al vuelo 4184
27:58hasta que el avión comenzó su descenso a 8000 pies de altitud.
28:02Sabía que pasaría eso.
28:04El descenso aumentó la velocidad del aire sobre el avión y activó una señal de advertencia en la computadora de vuelo
28:10indicándoles a los pilotos que estaban volando muy rápido con los flaps extendidos.
28:14Quería mantenerlo a 180.
28:16La tripulación luego replegó los flaps,
28:18pero esa acción rutinaria generó un efecto trágico en la aerodinámica del avión.
28:25Cuando replegaron los flaps, al comenzar su descenso a 8000 pies,
28:30el avión se inclinó hacia atrás y elevó demasiado la nariz.
28:36Al elevar la nariz, el flujo de aire sobre el ala cargada de hielo se interrumpió.
28:41Esto creó una poderosa turbulencia, la que levantó el alerón del ala derecha
28:45e hizo que el avión se inclinara.
28:48Las fuerzas estimadas fueron de unos 113 kilogramos.
28:52Por lo tanto, al tratar de girar, el piloto se enfrentaba a 113 kilogramos de fuerza aerodinámica.
28:59¡Rayos!
29:03La NTSB descubre una falla mortal en uno de los aviones más utilizados.
29:10El diseño del ala del ATR lo hace muy difícil.
29:13El diseño del ala del ATR lo hace vulnerable al hielo.
29:18En respuesta, el constructor francés del avión, Aerospaceal,
29:22fabrica botas anticongelantes más anchas para que cubran un área mayor del ala.
29:27Varias cosas tuvieron que salir mal para que esto pasara,
29:31y solo gracias a la investigación minuciosa de estos accidentes,
29:36se puede resolver para que no vuelva a ocurrir.
29:39Se tardó más de un año en concluir la investigación sobre el vuelo 4184,
29:44pero los factores involucrados en los problemas de inclinación de otros aviones
29:48pueden ser tan raros e inusuales que llevó varios años resolver el misterio.
29:54El vuelo 585 de United Airlines se prepara para aterrizar en Colorado Springs
30:00con 20 pasajeros y 5 tripulantes a bordo.
30:03El cielo está despejado, pero una fuerte turbulencia sacude a la aeronave.
30:08Es un hermoso día, parece imposible que hoy pase algo.
30:12Al mando se encuentra el capitán Harold Green, de 52 años.
30:20Su copiloto es Patricia Edison.
30:25Auxiliares de vuelo, prepárense para el aterrizaje.
30:28En el aeropuerto municipal de Colorado Springs,
30:30los controladores están listos para guiar al vuelo 585.
30:34United 585 tiene autorización para aproximación visual en pista 35.
30:39Comenzando el descenso.
30:45De repente, el 737 pierde el control.
30:49El vuelo 585 cae en picada a 230 millas por hora.
30:58Y se estrella a menos de 7 kilómetros de la pista.
31:06Los restos destrozados del vuelo 585 de United Airlines
31:10quedan en el aeropuerto municipal de Colorado Springs.
31:13Los restos destrozados del vuelo 585 de United Airlines
31:17quedan enterrados en el cráter negro del incendio provocado por el impacto.
31:22Los rescatistas llegan a los pocos minutos.
31:25Ninguna de las 25 personas a bordo sobrevive.
31:29Al anochecer, los investigadores de la NTSB llegan al lugar del accidente.
31:36La primera impresión que tuve fue que iba a tomar mucho tiempo
31:39investigar el accidente y fue debido al daño que veíamos en las piezas.
31:44Cuando están quemadas y rotas, el proceso siempre lleva más tiempo.
31:50Recuperaron las cajas negras y las enviaron al laboratorio en Washington.
31:56Mientras revisaban las grabaciones de voz,
31:59el especialista en desempeño humano Malcolm Brenner
32:02no escuchó nada que indicara que los pilotos tuvieran dificultades con el enfoque.
32:06Esto parece más una excelente tripulación, con mucha mala suerte en verdad.
32:12Así que mi primera impresión fue que esto tendría más que ver con un problema de hardware.
32:19Los investigadores examinan las alas y la cola del avión.
32:25Después de haber descartado otras superficies de control de vuelo
32:29que pensábamos podrían contribuir a la caída,
32:32centramos nuestra atención en el timón.
32:33La violencia del choque hace que recuperar estas partes sea un desafío desalentador.
32:39No quedó casi nada.
32:45Pero un componente vital del conjunto de cola está en su mayoría intacto,
32:50la unidad de control de potencia o UCP.
32:56Cuando un piloto presiona el pedal del timón de dirección,
32:58la UCP utiliza fluido hidráulico para convertir los movimientos en la presión necesaria para mover el timón del 737.
33:06Dentro de la UCP,
33:08un acervo válvula doble dirige el flujo de fluido hidráulico presurizado que mueve el timón.
33:15Cuando un técnico abre la unidad de control de potencia,
33:18encuentra virutas de metal flotando en el fluido hidráulico.
33:23Ese es un hallazgo revelador.
33:24¿Podrían estas partículas haber bloqueado la acervo válvula?
33:29Las pruebas no conducen a ninguna evidencia de que hayan causado la pérdida de control.
33:34No teníamos ninguna información o evidencia concluyente que indicara que la unidad de control de potencia del timón,
33:41la acervo válvula o cualquier parte del sistema de control causara ese accidente.
33:46Durante los siguientes 21 meses,
33:48los investigadores descartan que haya sido error del piloto,
33:51una falla mecánica o el clima.
33:53Entonces, por cuarta vez en su historia,
33:56la NTSB publica un informe en el que no identifica una causa.
34:00Causa indeterminada.
34:02Habíamos dedicado mucho tiempo y esfuerzo a la investigación y no teníamos certezas de qué había pasado.
34:098 de septiembre de 1994,
34:11dos años después,
34:13el vuelo 427 de US Air se aproxima a Pittsburgh
34:17y entra en una zona de turbulencia.
34:18Increíble.
34:20El 737 se inclina repentinamente hacia la izquierda.
34:24Sujétate, sujétate.
34:26Resiste.
34:28Nada de lo que hacen los pilotos puede evitar la caída del avión.
34:34¿Qué está sucediendo?
34:39No puede ser.
34:43427 en emergencia.
34:45427 en emergencia.
34:48¡Arriba! ¡Arriba!
34:53¡Estamos cayendo!
35:02Los primeros socorristas llegan enseguida,
35:05pero no hay esperanza para las 132 personas entre pasajeros y tripulantes.
35:10Los investigadores de la NTSB llegan al sitio de un segundo accidente de un Boeing 737.
35:24No había nada ahí.
35:26Solo quedaban fragmentos de lo que fue un avión.
35:29Estaba completamente irreconocible.
35:32Los relatos de testigos, junto con los audios y los datos de las cajas negras,
35:36indican que el vuelo 427 se inclinó repentinamente
35:42y luego se estrelló.
35:44Esto coincide con lo ocurrido a bordo del United 585.
35:49Todo el equipo estaba al tanto del accidente anterior con el United 585 en Colorado Springs.
35:55Teníamos eso en mente, pero analizamos este caso en función de lo que nos presentaba.
36:00Casi de inmediato, los investigadores hacen un descubrimiento prometedor.
36:03Gran parte de la cola y el timón del vuelo 427 de US Air parecen estar intactos.
36:10Los dispositivos hidráulicos que estaban en el interior de la cola también han sufrido muy poco daño.
36:24Cuidado con eso.
36:27El principal sospechoso vuelve a ser la doble seguridad.
36:30El principal sospechoso vuelve a ser la doble servoválvula.
36:38Al igual que en el accidente anterior, se encuentran diminutas virutas de metal flotando en el fluido hidráulico.
36:45Pero una vez más, no hay evidencia de que los fragmentos hayan interferido con la delicada válvula.
36:51No había indicios de que hubiera fallado y funcionó dentro de los parámetros esperados.
36:57Estábamos frustrados. Pasaban los meses y se convertían en años. ¿Qué pasábamos por alto?
37:05Los investigadores necesitan un avance en el caso.
37:09El 9 de junio de 1996 consiguen uno.
37:13Un Boeing 737 de Eastwind se prepara para aterrizar en Richmond, Virginia, cuando de imprevisto, se inclina bruscamente hacia la derecha.
37:21Tuvimos un problema con el timón. Gire la palanca en la dirección opuesta y me paré sobre el pedal del timón opuesto, pero el pedal no se movió.
37:30De repente, las fuerzas desconocidas que controlaban el avión desaparecieron.
37:35En cuestión de segundos, se liberó y volvió a la normalidad.
37:40El Boeing 737 de Eastwind aterriza con seguridad.
37:45Al día siguiente, el equipo de la NTSB llega a Richmond.
37:55El avión literalmente no se movió. Quedó estacionado en el aeropuerto hasta que llegamos.
38:00Para la NTSB, significaba que el avión estaba en un estado de alerta.
38:03El avión literalmente no se movió. Quedó estacionado en el aeropuerto hasta que llegamos.
38:08Para la NTSB, significaba una gran oportunidad.
38:11Tenían un Boeing 737 que había sufrido un incidente con el timón, que estaba intacto, y tenían un piloto vivo que podía narrar lo ocurrido.
38:23Los investigadores de la NTSB determinan rápidamente que lo que sucedió a bordo del vuelo 517 de Eastwind es alarmantemente similar a los eventos en los vuelos con el timón.
38:34Así que interrogan a los pilotos de Eastwind.
38:39Y cuando les preguntamos qué pasó, dijeron que algo andaba mal con el pedal. El pedal no podía bajar. Estaba parado en el pedal del timón y no podía hacer que bajara.
38:50Increíble.
38:53Inmediatamente, los investigadores centran su atención en los controles de timón de Eastwind.
38:58La UCP es removida, inspeccionada y puesta a prueba una y otra vez.
39:03Para frustración de todos, la unidad funciona perfectamente.
39:07Probamos ese avión tal como estaba. Estaba intacto. Lo revisamos todo e hicimos pruebas de vuelo con él y pasó todas las pruebas.
39:17Los investigadores vuelven a examinar la unidad de control del vuelo 427 de US Air y la someten a pruebas más extremas.
39:24Un compañero mencionó una prueba de choque térmico hecha en el ejército, en la cual si el actuador estaba muy frío y se le ponía fluido hidráulico muy caliente, éste reaccionaba de manera extraña.
39:43Así que hicimos una prueba de choque térmico.
39:47La UCP es enfriada en exceso para simular las condiciones de 40 grados bajo cero a 30.000 pies de altitud.
39:57Luego se inyecta rápidamente con fluido hidráulico muy caliente.
40:07Mientras estábamos allí escuchando, el actuador se movía de izquierda a derecha, de izquierda a derecha.
40:16Y se detuvo. Y no se le ordenó detenerse.
40:20Se atascó, miren. Dejó de funcionar por completo.
40:24Parece que la pequeña válvula hidráulica que controla el timón del Boeing 737 puede atascarse en ciertas circunstancias.
40:33Pero eso no es todo.
40:35El avance más importante se produjo cuando un ingeniero de Boeing, tras examinar los datos de esa prueba, descubrió algunos números que indicaban que en ese punto la válvula se había invertido.
40:52Es una revelación impactante. No solo la doble servoválvula puede atascarse, sino que también puede hacer que el timón se invierta.
41:00Gira a la derecha y va a la izquierda. Eso es lo que les pasó a los pilotos. Algo tan inusual que no podían entender lo que pasaba.
41:08Hasta el final, los pilotos del vuelo 427 habían sujetado con fuerza el timón, con la esperanza de que los ayudara a salir de esa espiral mortal.
41:17Pero no tenían forma de saber que estaban empeorando aún más la grave inclinación del avión.
41:24Auxiliares de vuelo, prepárense para el aterrizaje.
41:26Los investigadores vuelven a analizar los datos del vuelo 585 de United y concluyen que la tripulación fue víctima de la misma falla.
41:36Volviendo al caso de Colorado Springs, podemos seguir la progresión de lo que hizo el capitán.
41:42Está cerca del suelo y de repente con el timón invertido presiona el pedal, pero el pedal rechaza violentamente su pierna.
41:50No puede ser.
41:52Flaps 15.
41:54La inversión del timón se ajusta a lo que sabemos sobre esta tripulación.
41:58Pudimos demostrar el modo de falla y la coincidencia con las grabaciones registradas en las cajas negras de cada avión.
42:07Pasaron menos de 10 segundos desde la inversión del timón,
42:13hasta el impacto.
42:14Al concluir la investigación, se realizan cambios drásticos para mejorar la seguridad del Boeing 737.
42:22El regulador federal ordena a Boeing rediseñar la servoválvula doble del timón,
42:27para eliminar la posibilidad de inversión y reemplazar esas válvulas en miles de aviones 737 en todo el mundo.
42:34Lo que nos molesta en la Junta de Seguridad es un accidente sin resolución,
42:39porque no podemos hacer cambios para mejorar la seguridad.
42:43Ahora, gracias al US Air 427 y al United 585, tenemos una flota de 737s más segura.
42:50La NTSB tardó 10 años en resolverlo,
42:53pero se ha logrado una solución.
42:55En el caso de los aviones 737,
42:56y el United 585, tenemos una flota de 737s más segura.
43:01La NTSB tardó 10 años en resolver los misteriosos accidentes de los vuelos 585 y 427.
43:09Fue la investigación más larga en su historia.
43:14Lo primero que dicen las personas es quién imaginó que esto podría pasar,
43:18pero cuando revisan los datos, la respuesta está ahí.
43:21Eso fue una tragedia anunciada.
43:22Un problema de inclinación puede causar una catástrofe de tal magnitud que la evidencia suele ser escasa.
43:29Pero al revelar defectos profundamente ocultos,
43:32estas tres investigaciones exhaustivas cambiaron la aviación e hicieron los cielos más seguros.
43:38La lección más importante para la industria y para el público en general
43:43es que en un accidente tan complejo como este, las respuestas pueden demorar meses o incluso años.
43:48A veces, puede que sean necesarios varios eventos para poder trazar un patrón que revele la respuesta.