Difetti di progettazione, errori di giudizio e protocolli falliti: così sono nati alcuni dei peggiori disastri che il mondo abbia mai visto. Li racconta “Grandi disastri: 10 errori fatali” la serie Rai Cultura in onda da venerdì 21 giugno alle 21.10 su Rai Storia. Dall’incidente dell’Hindenburg alla Deepwater Horizon, le catastrofi umane più famose del mondo hanno una cosa in comune. Ciascuna fu il prodotto di una catena di errori. La serie si concentra su un disastro diverso in ogni episodio e rivela come i fallimenti spesso iniziarono sul tavolo da disegno e continuarono fino al momento in cui si verificò il disastro. Dall'assassinio di JFK alla distruzione delle Torri Gemelle, agli incidenti aerei del Boeing 737, ogni catastrofe viene messa a nudo, rivelando i momenti cruciali che ne hanno segnato il destino. Nel primo appuntamento, introdotto e contestualizzato dal professor Gregory Alegy il fatale incidente al dirigibile Hindenburg. Il 6 maggio 1937, alle 19.25, l'Hindenburg prese fuoco e venne completamente distrutto, nel giro di circa mezzo minuto, mentre cercava di attraccare al pilone di ormeggio della Stazione Aeronavale di Lakehurst, New Jersey.
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DivertentiTrascrizione
00:00Il 10 marzo del 2019, in Etiopia, un aereo decollato da appena sei minuti si schianta al suolo.
00:07Delle 157 persone a bordo, nessuna sopravviverà.
00:12Diventerà uno dei disastri aerei più discussi di sempre, su cui verranno versati ovunque fiumi d'inchiostro.
00:20Come ha fatto un velivolo nuovo di Zecca a precipitare in quel modo?
00:25Oggi sappiamo che i piloti si sono ritrovati alle prese con un aereo che era letteralmente fuori controllo.
00:34È stato davvero tremendo. Difficile immaginare di peggio.
00:39Ma il terribile incidente non è stato un episodio isolato.
00:43Meno di cinque mesi prima, un altro esemplare dello stesso modello era caduto in Indonesia, con dinamiche pressoché identiche.
00:51Ha puntato verso il basso ed è sceso in picchiata fino a impattare l'acqua a una velocità di oltre 700 chilometri orari.
00:58In entrambi i casi si è trattato dei nuovi Boeing 737 Max. Ma com'è stato possibile?
01:05Le vicende hanno avuto un grande eco in tutto il mondo, tanto da generare nelle persone una certa sfiducia nei viaggi in aereo.
01:14Oggi, le scatole nere, i verbali degli incidenti e le indagini ufficiali rivelano che i due tragici eventi sono stati causati da una sequella di sbagli ed errori di valutazione.
01:26Dal poco tempo dedicato ai test.
01:28Sottrarre tempo alla fase di collaudo, a mio avviso, non è mai una buona idea. Eppure, è andata in questo modo.
01:36Alla rischiosa modifica del software di bordo.
01:39Se fosse stato stabile a livello aerodinamico, non ci sarebbe stato bisogno di componenti aggiuntive.
01:45O all'insufficiente addestramento dei piloti.
01:48Il primo a finire nell'occhio del ciclone, in questi casi, è il comandante.
01:55Dieci errori fatali che hanno provocato il disastro capitato al 737 Max.
02:01Due tragedie che si potevano evitare.
02:09Il 17 gennaio 1967.
02:12La stampa internazionale accorre per assistere al primo volo del nuovo jet civile della Boeing.
02:17Il 737.
02:19Nei cinquant'anni successivi, dominerà la scena, diventando il prodotto di punta dell'azienda.
02:25Da quando è in commercio, questo modello si è alzato in volo oltre 180 milioni di tonnellate.
02:30Percorrendo un totale di circa 160 miliardi di chilometri.
02:34Trasportando 17 miliardi di passeggeri.
02:38È facilissimo da manovrare. Io lo trovo fantastico.
02:42Ha sempre dato garanzie in termini di sicurezza.
02:45Magari non ci abbiamo fatto caso, ma tutti ci abbiamo viaggiato almeno una volta nella vita.
02:51Il 737 Max.
02:53Il 737 Max.
02:55Il 737 Max.
02:57Il 737 Max.
02:58Una volta nella vita.
03:00Passati cinque decenni però, subito dopo il lancio della sua evoluzione più recente, il 737 Max.
03:07Ecco i disastri.
03:15Due 737 Max si schiantano in meno di cinque mesi.
03:20Provocando la morte delle 346 persone a bordo.
03:24Di lì a breve, l'intera flotta di 737 Max verrà messa a terra in tutto il mondo.
03:31Molti paesi hanno deciso di non farli più volare.
03:34E da quel momento sono partite delle interminabili indagini.
03:40Il primo errore che ha condotto agli incidenti sta all'origine della nascita del 737 Max.
03:46Quando un competitor presenta un aereo a basso consumo di carburante,
03:49la Boeing è chiamata a rispondere nell'immediato.
03:52Così, invece di creare un nuovo modello di aereo da zero,
03:56lo fa riadattando il 737 esistente.
04:01Nessuno mi toglie dalla testa che quei due incidenti
04:05siano stati causati in primo luogo proprio dalle logiche di mercato.
04:20Nel dicembre 2010, la Boeing subisce un duro colpo.
04:25Lo storico rivale, Airbus, immette sul mercato un aeromobile di nuova concezione,
04:31l'A320neo.
04:34Ciò che rende speciale il Neo è la scelta del motore.
04:38Un motore più grande che riduce il consumo di carburante montato sul precedente A320
04:44dopo avergli apportato alcune modifiche sempre finalizzate a diminuire i consumi.
04:50L'innovativo Airbus brucia infatti il 13% di carburante in meno.
04:56Per stare al basso, la Boeing sa di doversi muovere in fretta.
05:01Sono trascorsi solo otto mesi quando l'azienda annuncia a sua volta un nuovo modello.
05:06È un'evoluzione dello storico 737, il 737 Max.
05:12Tutto a un tratto aveva pronta la sua risposta all'Airbus.
05:15Il 737 Max, col suo nuovo assetto, ottimizzava al tempo stesso sia i consumi sia i costi di gestione.
05:24In 50 anni di storia del Boeing più venduto di sempre,
05:28al prototipo hanno già fatto seguito altre due generazioni di 737.
05:33Rinnovarlo sembra il modo più veloce per sostenere la competizione.
05:39Ed è sensato economicamente.
05:41Non dover concepire un progetto da zero equivale a un risparmio pari a 6 miliardi di euro.
05:47Consideriamo per un secondo l'ipotesi di costruire un modello originale.
05:51Prima di tutto è costoso, secondo richiede molto molto tempo.
05:55Il periodo di gestazione di un aeromobile è di circa otto anni.
06:01Intervenire sul già affermato 737 presenta enormi vantaggi.
06:05Ottenere il via libera su un velivolo appena progettato può richiedere anche una decina d'anni.
06:12La fase dei collaudi e delle varie certificazioni ha un'incombenza a cui non ci si può sottrarre.
06:20Per questo motivo, partire da un modello già in commercio è di gran lunga più agevole.
06:27Il processo è molto più snello nel caso in cui si richiedano
06:31autorizzazioni per un velivolo già certificato.
06:35Il produttore dell'aereo non è obbligato a seguire lo stesso numero di step
06:41che dovrebbe affrontare laddove proponesse un progetto a partire da zero.
06:46Lavorare a uno già esistente fa sì che l'autority di settore americana,
06:51la Federal Aviation Administration, in breve FAA,
06:55si concentri solo sulle modifiche opportune.
06:59Si concentri solo sulle modifiche apportate al vecchio modello,
07:03una procedura a cui viene sottoposto qualsiasi mezzo subisca alterazioni.
07:08Peccato, però, che le aggiunte vengano analizzate singolarmente,
07:13senza valutare l'impatto che avranno sulle prestazioni dell'aeromobile nell'insieme.
07:18Questo permetterà l'aggiunta di elementi potenzialmente destabilizzanti.
07:22Come sempre, quando entra in gioco il fattore umano, le sviste sono dietro l'angolo.
07:26E qui ne abbiamo la riprova.
07:29Viene da chiedersi a cosa pensassero alle FAA quando hanno approvato il MAX.
07:35Ma gli errori di valutazione non finiscono qui.
07:41Quello successivo viene commesso nel periodo iniziale di sviluppo,
07:45quando la Boeing decide di ridurre drasticamente i test necessari.
07:49Una decisione che si rivelerà sciagurata.
07:57Nel 2012, il 737 MAX è già in fase di sviluppo.
08:03Dal primo momento, la dirigenza della Boeing è stata molto chiara con i dipendenti.
08:08Il tempo è denaro.
08:12Nel rapporto delle indagini si parla di una sorta di timer che scandiva le ore
08:17e che avrebbe avuto l'obiettivo di motivarli.
08:20Comprensibile per certi versi, ma quale è il risultato?
08:23Se non metterli sotto torchio dando priorità assoluta al rispetto delle scadenze
08:29e facendo scivolare la qualità e l'affidabilità inevitabilmente in secondo piano.
08:36Una relazione parlamentare ha dimostrato come la scelta di sottrarre tempo prezioso
08:41alla fase di collaudo comprometterà la sicurezza dell'aereo,
08:45gettando le basi per la catastrofe.
08:48Nel 2012, la Boeing opera una revisione dei costi del 737 MAX.
08:55Ha alle spalle un progetto costato miliardi a causa di una serie di ritardi.
09:00Di conseguenza, viene deciso di risparmiare il 737 MAX.
09:04Il progetto costa un miliardo di euro.
09:07Il progetto costa un miliardo di euro.
09:10Il progetto costa un miliardo di euro.
09:13Il progetto costa un miliardo di euro.
09:17Il progetto costa un miliardo di euro.
09:22Ogni volta che si apportano cambiamenti,
09:25non bisogna testare soltanto i nuovi componenti, ma anche quelli vecchi.
09:30Sembrerà strano, ma basta poco per peggiorare le prestazioni invece di migliorarle.
09:38Nonostante la sperimentazione sia indispensabile per non inserire elementi destabilizzanti,
09:43l'azienda opta per una riduzione dei costi, sacrificando addirittura 2000 ore di collaudo.
09:51Alcuni dipendenti affermeranno di non aver denunciato le pressioni subite per paura di ritorsioni.
09:58Si sa di un ingegnere che sull'accaduto ha manifestato con forza le proprie perplessità.
10:04Aveva dei trascorsi in ambito militare.
10:07Lì era stato abituato a dire molto chiaramente quando qualcosa non andava.
10:11Era tenuto a segnalarlo.
10:14Invece, quando si è fatto sentire con la Boeing, gli è stato detto
10:19«Noi non siamo militari, questa è un'azienda e per noi conta il profitto».
10:25Nonostante i tagli alle verifiche, l'ente regolatore americano, l'FIA,
10:30firma i documenti per il restyling del 737, commettendo un grave errore di valutazione.
10:37Boeing era sempre stato sinonimo di sicurezza.
10:42Il problema è che il progetto di quell'aeromobile non rispecchiava i valori dell'azienda.
10:49Si ha la netta sensazione che in tutte le fasi del processo
10:54si sia data la precedenza all'aspetto economico, piuttosto che alla sicurezza.
11:00Se non si fosse ragionato pensando solo al budget,
11:04la sperimentazione non ne avrebbe risentito
11:07e si sarebbero potute facilmente rilevare le anomalie della versione aggiornata del 737.
11:15Invece, sarà proprio una delle principali modifiche la causa scatenante dei due incidenti,
11:22ovvero l'aggiunta di un motore più grande e più efficiente.
11:27Il motore montato sul MAX poteva far orientare l'aereo troppo verso l'alto,
11:31provocare uno stallo aerodinamico o farlo precipitare.
11:44Per adeguare il 737 MAX agli standard del ventunesimo secolo
11:49e garantire un minor consumo di carburante del concorrente Airbus,
11:53la Boeing deve cambiare i motori a bordo del suo 737.
11:57Beh, è la fisica che lo impone.
12:00Per migliorare l'efficienza del motore ne serve uno più grande.
12:05Ma applicare un apparato più ingombrante alle ali del 737 non è cosa facile.
12:11Stiamo parlando di un velivolo che è piuttosto basso.
12:15I motori si trovavano già a non più di 45 centimetri di altezza da terra,
12:21poco in confronto ad esempio a quelli di un Boeing 757,
12:25dove sono più o meno a 70 centimetri dal suolo.
12:28All'epoca del primo 737, 50 anni fa, la struttura schiacciata non era un difetto,
12:34anzi conferiva all'aereo un aspetto elegante.
12:37Negli anni 60 i bagagli venivano caricati a mano a uno a uno
12:42e i passeggeri salivano solo dalle scalette.
12:44Non c'era motivo che quegli aeromobili avessero una maggiore altezza da terra.
12:48Per mancanza di spazio, il corpo ribassato del 737
12:53non consente di alloggiare propulsori più grandi ed efficienti
12:55dove erano in precedenza.
12:57La soluzione sarà quindi avanzarli e portarli all'altezza delle ali.
13:02Ma ciò comporta un serio problema.
13:08I test in galleria del vento
13:11mostrano che il nuovo assetto potrebbe alterare l'andamento dell'aereo in certe situazioni.
13:17In rari casi, una volta in quota, il muso potrebbe orientarsi verso l'alto.
13:23Il problema era che succede se l'aereo si ritrova col muso all'insù?
13:30C'è un angolo critico di attacco.
13:33Se viene superato perché il muso è troppo sollevato,
13:36mancherà sufficiente flusso d'aria sulle ali per continuare a salire
13:40e l'aereo punterà dritto verso il basso.
13:42A quel punto alla Boeing avrebbero potuto e dovuto fermarsi
13:46e chiedersi se fosse il caso o meno di procedere in quella direzione.
13:50Se la società avesse abbandonato il progetto, le due tragedie non si sarebbero verificate.
13:57Invece, gli ingegneri vengono incaricati di trovare un modo
14:01per far coesistere il motore più grande con la struttura del 737.
14:06Il risultato è forse l'errore più grossolano tra quelli che precedono i disastri aerei.
14:12Viene infatti aggiunto un software con l'intento di risolvere i problemi causati dal motore più grande,
14:17senza ulteriori modifiche al 737.
14:21Ma il nuovo software comporterà degli imprevisti.
14:26I verbali hanno confermato che è stato il software a far precipitare l'aereo,
14:32costringendolo in una spirale discendente la cui forza era tale
14:37che è stato impossibile per i piloti correggerla e recuperare quota durante quella serie di picchiate.
14:44Se fosse stato stabile a livello aerodinamico, non ci sarebbe stato bisogno di componenti aggiuntive.
14:55Nel 2012, la Boeing introduce un software antistallo, l'EMCAS, nel progetto del 737 MAX.
15:02È stato pensato per impedire che i motori più grandi abbiano ripercussioni sul controllo dell'aereo
15:08in caso di manovre a velocità elevate.
15:11Il software riceve informazioni da due sensori.
15:15Uno monitora variazioni nell'accelerazione e l'altro l'angolo di attacco.
15:21Se i sensori rilevano che il muso sta salendo troppo rapidamente,
15:25il software ordina agli stabilizzatori di abbassarlo.
15:28Sulla carta, l'EMCAS è tecnicamente impeccabile.
15:32Se il muso supera un certo angolo puntando verso l'alto,
15:36è lo strumento che può aiutarti a tornare al giusto livello.
15:40Soluzione ottimale, che consentirebbe ai piloti di gestire situazioni comunque rare.
15:46Nei progetti consegnati all'FIA, la Boeing infatti presenta il software proprio in questa versione.
15:52Ma poi, dai test di volo, emerge un altro intoppo.
15:56La posizione dei nuovi motori può incidere anche nella fase di decollo,
16:00che avviene a velocità più basse.
16:02L'altro problema è che il decollo non è di certo una manovra insolita.
16:07L'azienda decide di aggirare l'ostacolo, facendo affidamento sempre sul software EMCAS.
16:13Si tratta di circostanze completamente diverse.
16:16Se si sceglie di usare un dispositivo pensato per l'alta velocità a velocità più basse,
16:21si deve prima capire se ci sono le premesse affinché possa rappresentare un'alternativa altrettanto valida.
16:27È un aspetto a cui non si è data la giusta importanza.
16:30Il fatto è che l'aereo procede molto più lentamente durante il decollo
16:34e l'accelerometro a quelle velocità non può azionarsi.
16:38Il software EMCAS, dunque, non si attiva al momento del bisogno.
16:43La Boeing lo riconfigura facendo a meno dell'accelerometro.
16:47L'EMCAS entrerà in azione basandosi sulle informazioni di un solo sensore,
16:51quello che misura l'angolo di attacco con cui viaggia l'aeromobile.
16:55Gli aerei sono progettati per viaggiare in sicurezza.
16:59In sicurezza significa che possono continuare ad andare anche in caso di guasti
17:06senza che la vita delle persone sia messa a repentaglio in alcun modo.
17:12Per questo hanno due motori, per questo hanno due impianti idraulici
17:17e due sistemi diversi di pressurizzazione dell'abitacolo.
17:22L'EMCAS del 737 MAX sarebbe dovuto entrare in funzione grazie a due sensori di controllo.
17:28Ma alla fine si è deciso di fare affidamento soltanto su di uno.
17:32La Boeing sostiene di aver informato l'FIA della modifica,
17:36ma gli inquirenti del Parlamento americano sono giunti alla conclusione
17:40che non sia stata abbastanza sottolineata e sia passata perciò quasi inosservata.
17:45Un software potente non dovrebbe mai basarsi su un solo sensore.
17:50Penso che se le persone giuste fossero state informate del problema da ambo le parti,
17:55l'FIA non lo avrebbe mai fatto uscire dalla fabbrica.
18:00In caso di malfunzionamento, l'EMCAS non avrà a disposizione un dato incrociato
18:05che gli comunichi l'inaffidabilità delle informazioni.
18:09Se avessimo sotto mano un termometro che segna meno 30 di temperatura
18:14e un attimo dopo indica 20 gradi, un termometro come un termostato?
18:19Beh, non credo proprio che ci spoglieremmo di corsa per metterci magliette e pantaloncini
18:23e piuttosto penseremmo che il termometro è rotto.
18:27Destino vuole che in entrambi gli incidenti l'unico sensore non abbia funzionato.
18:33In tutti e due i casi, l'EMCAS ha ricevuto informazioni errate
18:37che davano l'aereo prossimo allo stallo.
18:41Il volo della Lion Air era partito da poco
18:44quando il software del 737 Max ha riorientato il muso dell'aereo verso il basso.
18:49Poi, solo 13 minuti dopo il decollo,
18:53è precipitato nel mar di Java a oltre 700 chilometri orari.
18:58Muoiono in 189, tra passeggeri ed equipaggio.
19:03Neanche cinque mesi dopo, accade esattamente la stessa cosa a un 737 Max
19:08dell'Ethiopian Airlines.
19:10Al volo 302 dell'Ethiopian Airlines purtroppo è toccata praticamente la stessa sorte.
19:16È decolato la mattina presto e dopo nemmeno un minuto
19:19i piloti si sono ritrovati a combattere col software.
19:23Dopo sei minuti da incubo per chi è a bordo,
19:27l'aereo cade in picchiata e si schianta al suolo.
19:30Di nuovo, nessun superstite.
19:35Perché non è stato progettato un meccanismo più sofisticato
19:39in grado di ignorare dei dati qualora fossero sbagliati?
19:42Non ci sarebbe stato nessun incidente
19:45e la nipote del mio amico sarebbe ancora viva.
19:48Nel gennaio 2021,
19:50il Dipartimento di Giustizia degli Stati Uniti ha accusato di frode la Boeing
19:55per la mancata trasparenza riguardo all'EMCAS
19:58da parte dei responsabili nei rapporti con l'autorità competente.
20:04Se è vero che i dipendenti della Boeing non hanno detto tutto sul software,
20:08a peggiorare le cose è intervenuto un altro macroscopico errore di valutazione.
20:13Sembra assurdo, ma erano gli stessi dipendenti della Boeing
20:17a firmare i documenti e ad approvare il progetto dell'aereo a cui stavano lavorando.
20:23È come se gli avessero dato carta bianca per fare quello che volevano.
20:32In seguito allo schianto di 2737 Max, a cui nessuno è sopravvissuto,
20:37parte una max inchiesta per capire che cosa esattamente si è andato storto.
20:42Per entrambi i disastri, l'analisi della scatola nera
20:45fa pensare all'identico errore di sistema.
20:49Innescato da informazioni errate,
20:52il software di bordo ha fatalmente rivolto il muso dell'aereo in picchiata.
20:56Quando gli inquirenti provano a vederci chiaro,
21:00scoprono che è stato commesso un altro errore che ha del clamoroso.
21:05È stata infatti la Boeing stessa a garantire per la sicurezza del 737 Max
21:10durante il ciclo di produzione.
21:12Perché mai un'azienda non dovrebbe ritenere idoneo un proprio prodotto
21:17e non dargli il via libera?
21:25Nessun Boeing è stato mai venduto ai ritmi del 737 Max.
21:30Già durante il suo sviluppo, gli ordini fioccano.
21:34Ogni nuovo modello, però, deve passare una serie di rigorosi test
21:38e ottenere certificazioni dall'autorità competente dell'aviazione.
21:42Prima di uscire dalla fabbrica.
21:45E il 737 Max non fa eccezione.
21:49Ogni stato del mondo ha il suo antiregolatore
21:53che ha il compito di stabilire se il mezzo è idoneo al volo,
21:57se è abilitato, se è sicuro.
22:00Negli Stati Uniti, ciò spetta alla Federal Aviation Administration,
22:04in breve, FIA.
22:07Durante lo sviluppo di un aereo,
22:09la Prassi voleva che l'FIA concedesse ampie libertà ai costruttori,
22:13autorizzandoli a ispezionare e certificare i propri prodotti.
22:17I costruttori di aeromobili hanno potuto, in un certo senso,
22:21darsi le autorizzazioni da soli, in molti casi.
22:25Non solo la Boeing, anche gli altri.
22:28Questo per evitare che non finissero impantanati in lungaggini con l'FIA
22:32rischiando di dover interrompere la produzione.
22:35Stesso discorso per lo sviluppo del 737 Max.
22:40L'FIA non ha personale a sufficienza
22:43per vagliare tutti gli elementi del progetto della Boeing.
22:48Quando l'aereo riceve il nulla osta per i voli di linea,
22:52l'FIA avrà delegato alla Boeing addirittura l'87% dei controlli necessari
22:58per la certificazione del 737 Max.
23:02Quando viene dato a un'azienda il potere di firmarsi le autorizzazioni,
23:06entra in gioco il conflitto di interessi.
23:10Successive indagini dimostrano anche
23:13che ci sono elementi per credere che la Boeing
23:16abbia esercitato pressioni sui supervisori del progetto.
23:21Se c'è chi costruendo un aereo ha la sensazione
23:24che denunciare un problema non serve a nulla
23:27o addirittura si scontri con il disinteresse
23:30o perfino le intimidazioni,
23:32allora c'è da iniziare a preoccuparsi seriamente
23:34riguardo quel particolare aereo.
23:37Da un rapporto emerge come in questo processo di autocertificazione
23:41siano stati trascurati aspetti cruciali legati alla sicurezza.
23:45Un'altra decisione peggiorerà ulteriormente le cose.
23:48La Boeing convince l'FIA che ai piloti che hanno già guidato un 737
23:53non serve a esercitarsi su un simulatore per pilotare un 737 Max.
23:57Si sono dovuti accontentare di fare pratica su un tablet,
24:01davvero poca cosa rispetto a esercitarsi su un simulatore.
24:14Se il 737 Max è appetibile agli occhi delle compagnie aeree
24:18è soprattutto per gli impareggiabili risparmi sul carburante.
24:22Un altro punto su cui insiste la Boeing
24:25è che pilotarlo sarà identico a manovrare il famoso predecessore,
24:28il 737.
24:30La Boeing ha provato a fare ancora di più presa sulle compagnie aeree
24:35dicendo, guardate, è come se fosse un 737.
24:39Perciò ai piloti basterà sedersi in cabina
24:43e potranno tranquillamente volare.
24:46Un vantaggio non da poco perché voleva dire
24:49meno addestramento e meno simulazioni di volo
24:52che hanno sempre un costo per le compagnie aeree.
24:56La strategia della Boeing per il successo sul mercato del 737 Max
25:01farà leva proprio sulle garanzie di un minore sborso di denaro
25:05prospettato alle compagnie.
25:07Voleva vendere il nuovo modello ai clienti
25:10che avevano già comprato il 737 senza addestramenti aggiuntivi.
25:14Sul piano economico era un beneficio enorme per le compagnie aeree
25:18limitare le spese relative all'addestramento.
25:21Nel 2011 la società indonesiana Lion Air
25:25ordina ben 230 aeromovili
25:28sborsando l'equivalente di 16 miliardi di euro.
25:32La Lion Air è stata la maggiore acquirente di Boeing 737 Max.
25:38Nel primo incidente è coinvolto proprio un 737 Max della Lion Air.
25:43Le indagini sulla tragedia rivelano che la compagnia indonesiana
25:46aveva richiesto da tempo un addestramento supplementare per i piloti.
25:51Il disastro è avvenuto ben 17 mesi dopo.
25:55La Lion Air, in effetti, al momento della consegna
25:58ha fatto richiesta di esercitazioni aggiuntive per i piloti su un simulatore.
26:02Ben altro rispetto alle sole due ore di pratica
26:05su un tablet proposte dalla Boeing.
26:07Sottostare alle richieste della Lion Air
26:10potrebbe però frenare le vendite del 737 Max.
26:13Se la Boeing avesse creato il precedente
26:16ammettendo cioè che i piloti avevano bisogno di esercitarsi
26:19le altre compagnie aeree, cioè gli altri clienti
26:22avrebbero detto un attimo, quindi anche ai nostri piloti serve.
26:27Ci avevate promesso un aeroplano
26:29per cui era previsto solo un minimo di addestramento
26:31e ora volete incastrarci e farci pagare altri costi.
26:36La Boeing assicura alla Lion Air che le simulazioni non sono necessarie.
26:43Fare pratica è fondamentale per i piloti
26:46così che in caso di emergenza sappiano già cosa fare
26:49e il corpo abbia memorizzato i gesti corretti.
26:52Un programma di addestramento completo attualmente prevede
26:56che si passino in rassegna tutte le eventuali complicazioni
27:00che possono insorgere.
27:02In questo modo una volta a bordo
27:04si ha completa confidenza con il mezzo.
27:07Se i piloti coinvolti nei due incidenti
27:09avessero usato un simulatore
27:11forse sarebbero stati in grado di porre rimedio alle difficoltà.
27:15Anche se a rendere ancora meno preparati i piloti della Lion Air
27:19sarà un'altra scelta decisiva del venditore.
27:22La Boeing nel manuale di volo del 737 Max
27:25non fa alcun riferimento al software MCAS.
27:28Quando i problemi a bordo sono iniziati
27:31i piloti non sapevano nemmeno cosa fosse l'MCAS.
27:40A gennaio 2016
27:43il 737 Max sale in quota per il primo test reale di volo.
27:48Ma l'ente regolatore deve ancora omologarlo per i voli di linea.
27:52È proprio in questa fase che la Boeing convince l'FIA
27:56che non serve fornire alcuna spiegazione
27:59sul funzionamento dell'MCAS nei manuali di volo.
28:02Il rapporto del Parlamento sosterrà
28:05che questo sia stato fatto per evitare che il software
28:07venisse considerato una nuova componente.
28:10Alla Boeing temevano che questo potesse concretizzare i loro timori
28:14e cioè dimostrare che si trattava di uno stravolgimento
28:17di cui i piloti dovevano assolutamente essere informati.
28:21Del resto, la Boeing ha presentato il 737 Max
28:25come esattamente identico da manovrare rispetto al 737.
28:29Le due tragedie che seguiranno però
28:32dimostrano come l'assunto sia del tutto errato.
28:35Il 29 ottobre del 2018
28:38il volo 610 della Lion Air
28:41è decollato da meno di due minuti
28:44quando il muso dell'aereo si rivolge verso il basso.
28:47Non sapendo nulla del nuovo software
28:50montato sulla riedizione del 737,
28:53i piloti non sanno come comportarsi.
28:56I piloti non sanno come comportarsi.
28:59I piloti non sanno come comportarsi.
29:01I piloti non sanno come comportarsi.
29:05Nel giro di pochi minuti
29:08hanno perso il controllo dell'aeroplano.
29:11Non erano preparati.
29:14Non avevano notato alcuna sezione o spia
29:17riguardanti il software MCAS nel manuale di volo
29:20né facendo pratica.
29:23I piloti della Lion Air
29:26non potevano sapere perché l'aereo si stesse comportando
29:28in quel modo così imprevedibile
29:31e perché non rispondesse ai comandi.
29:34Un problema non da poco.
29:37Alla fine, non riusciranno più a risollevare l'aereo
29:40durante la picchiata fatale.
29:43Si schianterà a largo delle coste indonesiane.
29:46Se i piloti fossero stati informati del software
29:49avrebbero potuto trovare un modo per bypassarlo.
29:52È stato davvero tremendo.
29:55Difficile immaginare di peggio.
29:59Fatalità.
30:02I piloti morti nell'incidente
30:05non erano gli unici a essersi ritrovati
30:08in quella situazione orribile.
30:11Il giorno prima, esattamente lo stesso aeromobile
30:14aveva dato i medesimi problemi.
30:17Ma era riuscito ad atterrare.
30:20Come l'equipaggio fosse stato in grado di risolvere il problema
30:23non era stato evidenziato.
30:25Se ci fossero state informazioni
30:28molto probabilmente non lo avrebbero fatto decollare.
30:32Quel fatto è passato inosservato
30:35e chi è salito a bordo dopo non aveva idea
30:38di come avessero risolto.
30:48Il 28 ottobre 2018
30:51il JT043 della Lion Air
30:53è andato in lotta verso la capitale indonesiana,
30:56Jakarta.
30:59È un volo di circa due ore.
31:02L'aereo aveva meno di sei mesi,
31:05meno di 800 ore di volo alle spalle.
31:08Poche per un mezzo simile.
31:11Dopo alcuni minuti,
31:14a soli 120 metri di altitudine,
31:17la barra di comando in cabina
31:20incomincia a vibrare violentamente.
31:23Ciò significa che uno stallo è imminente.
31:26Ciò che i piloti non sanno
31:29è che l'aereo non è affatto a rischio stallo.
31:32Lo scuotibarra vibra a causa di un malfunzionamento
31:35di un sensore esterno,
31:38lo stesso sensore che trasmette dati al software MCAS.
31:41Quest'ultimo si è erroneamente innescato,
31:44spingendo l'aereo in picchiata.
31:47Il sistema non è stato pensato
31:50per entrare in funzione
31:53Tuttavia, se si aziona in circostanze simili,
31:56nella peggiore delle ipotesi,
31:59l'aereo può cadere.
32:02Inconsapevoli della presenza del nuovo software,
32:05i piloti inviano continue richieste di aiuto.
32:11Tre minuti dopo,
32:14riprendono il controllo dell'aereo.
32:17La cosa strana è che
32:20non è stato il personale in servizio
32:23ma il pilota seduto su un seggiolino dietro di loro
32:26che ha capito come agire.
32:29Ha eseguito una procedura meccanica
32:32che ha riportato il velivolo in equilibrio.
32:35Durante il viaggio si ripresenta lo stesso problema,
32:38ma ogni volta l'equipaggio riesce a bypassare il software.
32:41I passeggeri paragoneranno il volo
32:44a un terrificante giro sulle montagne russe.
32:47Una volta atterrati,
32:50il pilota denuncia l'accaduto
32:53ma la segnalazione non avrà alcun seguito.
32:57Nei registri della Lion Air
33:00non c'era scritto che contromisure avessero preso.
33:03Meno di 24 ore dopo,
33:06i piloti del volo 610 si imbarcano
33:09sullo stesso 737 Max
33:12senza sapere a cosa vanno incontro.
33:15Se la soluzione al problema fosse stata annotata
33:18sul registro di manutenzione,
33:20l'accidente sarebbe stato
33:23nelle condizioni di potersi quantomeno fare un'idea
33:26di come muoversi pur non sapendo dell'esistenza dell'ENCAS.
33:29Se le informazioni fossero state registrate,
33:32il disastro non sarebbe avvenuto.
33:35Invece, durante il volo seguente,
33:38il 737 Max precipita e si schianta.
33:44Non solo.
33:47Tragicamente, meno di cinque mesi più tardi,
33:50il volo 610 si incontrava in aeroporto
33:53e si tratterà sempre di un 737 Max.
33:56Le parti in causa, però, non erano esattamente le stesse.
34:04Il 29 ottobre 2018,
34:07meno di 24 ore dopo un saliscendi da incubo in quota,
34:10lo stesso 737 Max decolla da Giacarta
34:13alle 6 e 20 di mattina.
34:15Quasi subito,
34:18il software ENCAS riorienta erroneamente
34:21il muso dell'aereo in giù,
34:24proprio come accaduto il giorno prima.
34:29Stavolta, però, non c'è nessun pilota
34:32in permesso a evitare il peggio.
34:35L'aereo precipita nel mar di Java,
34:38appena 13 minuti dopo il decollo.
34:41Tutte le 189 persone a bordo muoiono.
34:44Ha puntato verso il basso, spinto dal software
34:47ed è sceso in picchiata fino a impattare l'acqua
34:50a una velocità di oltre 700 chilometri orari.
34:54Dopo l'incidente, c'è chi afferma
34:57che non sia stato affatto un problema relativo all'aereo,
35:00bensì colpa di chi lo pilotasse.
35:03Il risultato è stato che non si è indagato abbastanza
35:06sulle cause della tragedia,
35:09prima che si verificasse anche quella del 737 Max
35:11puntare il dito contro il pilota,
35:14contro l'uomo invece che la macchina,
35:17non è servito a evitare che certe anomalie si ripresentassero.
35:29Alla luce del dramma Lion Air,
35:32con un comunicato stampa la Boeing dichiara
35:35che il 737 Max è affidabile
35:38come qualsiasi altro aereo in circolazione.
35:41L'ambizione, che era tutta sul venivolo,
35:44viene così deviata sui piloti.
35:47Fa parte del gioco.
35:50Chi fa il mio lavoro sa che il primo
35:53a finire nell'occhio del ciclone
35:56in questi casi è il comandante.
35:59Purtroppo è così, è una specie di fardello
36:02che ho imparato piano piano a sopportare.
36:05Incolpare i piloti vuol dire spostare
36:08i riflettori dal 737 Max
36:12Bastava un minimo accenno a un'eventuale responsabilità
36:15per rischiare di far crollare il titolo in borsa
36:18con conseguenze disastrose a livello economico
36:21e non solo, anche da un punto di vista legale.
36:27In quest'ottica, la Lion Air presta bene il fianco.
36:31La Lion Air aveva una dubbia reputazione
36:34in fatto di sicurezza.
36:37Gli incidenti erano stati numerosi nei 20 anni precedenti.
36:39C'erano state polemiche sull'addestramento dei piloti
36:42sulla manutenzione e sulla validità degli ingegneri
36:45alle sue dipendenze.
36:48Si vuole far credere che i piloti fossero inesperti
36:51ma i numeri dicono altro.
36:54Il comandante della Lion Air aveva già collezionato
36:576.000 ore di volo.
37:00Quando un pilota viene promosso comandante
37:03di solito ne ha alle spalle 3 o 4.000
37:06perciò per averne avute 6.000 voleva dire
37:094 anni, il che lo rendeva decisamente esperto.
37:13Concentrarsi sui piloti
37:16significa sviare l'attenzione dalla questione principale
37:19i problemi tecnici dell'aereo.
37:22Ma nelle settimane successive
37:25la Boeing cerca di fornire spiegazioni
37:28su come bypassare il pericoloso software
37:31e le vendite del MAX proseguono spedite.
37:34Poi però, trascorsi meno di 5 mesi
37:37dalla tragedia del volo Lion Air
37:40un 737 MAX dell'Ethiopia Airlines
37:43si schianta 6 minuti dopo il decollo.
37:47Perdono la vita tutti i 157 a bordo.
37:50La scatola nera dell'aereo
37:53rivelerà analogie sorprendenti
37:56con l'incidente del volo Lion Air.
37:59Nelle parti in causa però
38:01non erano esattamente le stesse
38:04perché l'Ethiopian ha una reputazione straordinaria
38:07ed è apprezzatissima in tutto il mondo.
38:10Era impossibile puntare il dito
38:13e insomma farla franca di nuovo.
38:16Se invece di dare la colpa ai piloti
38:19l'attenzione fosse stata rivolta da subito all'aereo
38:22i problemi tecnici si sarebbero potuti risolvere
38:25prima del secondo disastro.
38:31C'è una sola vera differenza tra i due incidenti.
38:34Nel caso del 737 MAX dell'Ethiopian Airlines
38:38i piloti sanno cosa fare in caso di malfunzionamenti del software.
38:42Eppure lo schianto avviene lo stesso.
38:46Colpa di un errore decisivo commesso molto prima
38:50che il 737 MAX vedesse la luce
38:53che rendeva inutile l'operato dei piloti.
38:56Quando il 737 MAX è stato progettato
38:59e si è pensato che fosse sicuro
39:02e potesse essere manovrato tranquillamente
39:05da chi aveva familiarità con il 737
39:08non è stato considerato il fattore umano.
39:11Non si è tenuto conto a sufficienza
39:14di quegli attimi di tensione
39:17che seguono un evento totalmente imprevisto.
39:30Il 10 marzo del 2019
39:33alle 8.38 di mattina
39:36il volo 302 dell'Ethiopian Airlines
39:39ha iniziato da pochi secondi la sua salita.
39:42Come già successo al Lion Air 610
39:45lo scuotibarra dell'aereo prende a vibrare con violenza
39:48e il belivolo precipita.
39:51Dalla scatola nera risulta chiaramente
39:54che il pilota e il copilota hanno fatto
39:56il possibile in quegli istanti frenetici
39:59per stabilizzare il volo.
40:02Essendo stati istruiti sulla procedura da adottare
40:05i piloti riescono a riprendere il controllo.
40:08Dopo pochi secondi però
40:11ricomincia la discesa impicchiata.
40:14Trattandosi di un dispositivo automatico
40:17si riattivava di continuo.
40:20È stata questa la causa degli incidenti, nello specifico.
40:23I piloti dell'Ethiopian Airlines
40:26quando lo perdono per la quarta volta
40:29non c'è più niente da fare.
40:32Saranno stati molto provati anche fisicamente
40:35mentre eseguivano la procedura manuale per riprendere quota.
40:38Hanno avuto sempre grandi difficoltà.
40:41I piloti cercano di correggere l'anomalia
40:44per quattro interminabili minuti.
40:47Gli antiregolatori concedono certificazioni
40:50ipotizzando che guasti del genere
40:53si risolvano entro quattro secondi.
40:56Se si ritorna alla normalità entro quattro secondi
40:59e si richiede uno sforzo sovrumano al pilota
41:02che potrebbe tra l'altro mettere a repentaglio aereo e passeggeri
41:05allora niente autorizzazione.
41:08Documenti interni confermano che la Boeing ne era al corrente.
41:11Durante una simulazione a un pilota
41:14erano corsi dieci secondi.
41:21E quando un dipendente aveva sollevato dubbi
41:23riguardo alla possibilità che il reiterarsi della situazione
41:26potesse diventare ingestibile in volo
41:29nessuno gli aveva dato ascolto.
41:33Quando si è sotto pressione
41:36ognuno reagisce diversamente a seconda dell'esperienza
41:39del carattere e della preparazione
41:42e poi si paga l'effetto sorpresa
41:45a cui non sfugge nessuno.
41:48Succede anche in cabina di pilotaggio
41:50quando si verifica un evento inaspettato.
41:53La pressione sale, il battito aumenta.
41:58L'effetto sorpresa
42:01sarà uno degli aspetti del fattore umano
42:04sottovalutato durante lo sviluppo del 737 Max.
42:07Una delle atrocità legate a quegli incidenti
42:10è che se si vuole ridurre il margine di errore umano
42:13o perfino eliminarlo
42:16allora bisogna fornire strumentazioni effettivamente gestibili.
42:18In tutto il mondo
42:21dal 13 marzo 2019
42:24l'intera flotta di 737 Max è a terra.
42:27A seguito delle indagini
42:30l'Autority americana dell'aviazione, l'FIA
42:33verrà sanzionata per come ha seguito il progetto del 737 Max.
42:36Chissà cosa pensavano all'FIA
42:39quando hanno approvato il Max.
42:42Non hanno svolto il proprio compito a dovere.
42:45A gennaio 2021
42:48l'Autority americana dell'aviazione
42:51ha scelto un'altra scelta
42:54sulla base del fatto che due dei suoi responsabili
42:57hanno occultato delle informazioni alla FIA
43:00riguardo al funzionamento del software MCAS.
43:03La Boeing dovrà versare una cifra pari
43:06a 2 miliardi e 300 milioni di euro
43:09tra sanzioni e indennizi.
43:12Io e tutti quelli che hanno espresso il proprio parere sul caso
43:15sentivamo che era giusto fare qualcosa
43:18per aiutarci al controllo del dipartimento frodi
43:21dell'FBI per tre anni.
43:24Nel dicembre 2020 la flotta di 737 Max
43:27può finalmente tornare a volare nei cieli di tutto il mondo.
43:30D'ora in avanti il software MCAS
43:33potrà opportunamente contare su un doppio sensore
43:36e tutti i piloti seguiranno un programma di addestramento
43:39con il simulatore prima di entrare in cabina.
43:42Le vicissitudini di questo aereo
43:45hanno fatto emergere un problema di etica
43:48di permessi e di certificazione.
43:51La gente dopo ha avuto paura di volare.
43:54C'era preoccupazione e quella paura,
43:57quella preoccupazione sono aspetti
44:00che il settore dell'aviazione non può trascurare.
44:03Non si è trattato di fatalità.
44:06Quegli incidenti non avrebbero mai dovuto verificarsi.