Intervention : A.Guerraoui
Qualité des soins perçus par les patients.
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00:00 (Musique)
00:12 Je remercie les organisateurs, m'inviter pour parler de ce sujet qui me tient à cœur
00:17 et pour lequel on travaille depuis quelques années.
00:20 Le plan que je vous propose, donc pour...
00:25 Tout d'abord, quand on parle de qualité de soin, qualité de vie,
00:30 des fois, souvent, on mélange beaucoup de choses.
00:32 Là, vous voyez que souvent, le premier palier, c'est la satisfaction.
00:36 La satisfaction n'est plus ni moins qu'un rapport par rapport à la prestation donnée
00:42 et ce que la personne, ses attentes.
00:44 Si mes attentes sont élevées et vos prestations plus bases,
00:47 donc je serai insatisfait.
00:48 Si j'attends rien, vous me donnez un tout petit peu, je serai déjà content.
00:51 Le deuxième palier, c'est l'expérience patiente.
00:54 Je vais revenir là-dessus.
00:55 Il est différent de la satisfaction, l'expérience patiente.
00:57 C'est l'interaction qu'elle va avoir avec une personne tout au long du parcours de soins.
01:03 Le troisième palier, c'est la qualité de soin, de santé.
01:07 Et ça, c'est simplement ce qu'une personne va avoir comme perception
01:13 de son état de santé physique et mental.
01:17 Et le niveau au-dessus, c'est la qualité de vie.
01:20 Et là, c'est toute la perception qu'on a de positif, négatif dans sa vie.
01:25 Et souvent, quand on prend des échelles de mesure,
01:27 des fois, il faut savoir qu'est-ce qu'on mesure.
01:32 Revenons aux patients dialysés.
01:33 Les patients dialysés, là, vous avez tout le parcours,
01:35 stade 1, 2, 3, 4, 5.
01:38 Et ce qui va impacter leur qualité de vie, c'est les symptômes perçus.
01:41 Vous voyez, dès qu'on arrive au stade 4, les symptômes s'accumulent.
01:47 Les thérapeutiques qu'on va rajouter vont apporter aussi
01:51 un degré d'angoisse, de dépression, parce qu'il faut choisir
01:53 le traitement de suppléance, etc.
01:55 Et c'est ça qui fait qu'on va impacter la qualité de vie des patients.
02:00 Les professeurs de santé que nous sommes, on est en permanence dans le dire
02:05 qu'il faut qu'on délivre des soins de qualité.
02:07 C'est quoi, des soins de qualité ?
02:09 Les soins de qualité, c'est d'abord une efficacité clinique.
02:11 Les patients, d'abord, ils doivent être bien traités.
02:14 C'est la sécurité. Il faut avoir des sécurités.
02:17 Et il faut avoir l'expérience patient et les symptômes déclarés par le patient.
02:22 Et au milieu de tout ça, vous avez ce qu'on appelle
02:24 les patients centrales de care, c'est les soins centrés sur le patient.
02:29 Et à côté de ça, vous avez des échelles de mesure qu'on appelle
02:32 les PROMS et les PRIMS que je vais développer,
02:34 qui vont être des indicateurs de qualité que vous avez bien pris en compte,
02:38 la santé déclarée par le patient et les soins centrés par le patient.
02:42 Donc vous avez deux types, ce qu'on appelle les patients au point de mesure,
02:47 ce qu'on va mesurer à partir de patients, c'est les PROMS et les PRIMS.
02:51 Je vais développer les deux.
02:53 Donc les PROMS, ça a été défini par la FDA
02:58 comme toute mesure de l'état de santé du patient
03:01 qui est rapportée directement par le patient
03:04 sans interprétation du médecin ou d'une tierce personne.
03:09 Ces mesures, elles sont recueillies par des échelles de mesure,
03:13 ce qu'on appelle des questionnaires standardisés, validés,
03:17 de propriété psychomotrice, et qu'on va établir ces échelles de mesure
03:23 pour évaluer un certain nombre de choses que je vais développer.
03:26 Ces échelles de mesure, vous avez un échantillon,
03:29 on appelle un échelle de mesure, mais quand on prend une échelle de mesure,
03:32 c'est mesurer quoi ? Des litres, des kilos ?
03:34 Donc il faut qu'on sache l'objectif, qu'est-ce qu'on veut mesurer ?
03:37 Et à partir de là, on va prendre l'échelle de mesure qui va avec.
03:40 Parce que les gens, je suis contacté, "Donne-moi un PROMS."
03:43 Non, il faut savoir qu'est-ce que vous voulez mesurer.
03:45 Et donc là, vous avez une liste d'échelles de mesure,
03:48 il y en a énormément, il y a des plateformes, on peut trouver.
03:51 L'objectif, c'est de dire, je ne sais pas, je veux une échelle de mesure,
03:54 c'est qu'est-ce que je veux mesurer ?
03:56 Pourquoi on va s'intéresser à ce qu'on appelle les PRO,
04:01 ce qu'on appelle les patient-report-outcomes,
04:03 et les PROMS, c'est les mesures des PRO ?
04:05 Parce que ça permet de mesurer la qualité de vie
04:08 et le fardeau de la maladie.
04:10 On va avoir des PROMS génériques
04:12 qui vont mesurer et comparer plusieurs types de maladies.
04:16 Vous avez le SF36, c'est le plus ancien,
04:18 et on peut le mesurer, évaluer la science respiratoire,
04:21 la science cardiaque, etc.
04:23 On peut avoir ce qu'on appelle des PROMS spécifiques
04:25 à la maladie rénale chronique, c'est le cas du col.
04:27 Et on peut aller encore plus loin, c'est mesurer un symptôme,
04:30 l'anxiété, la dépression, le stress, etc.
04:35 Pourquoi on va les mesurer ?
04:37 On va les mesurer parce qu'on sait que
04:39 quand on prend en compte la santé déclarée par les patients,
04:42 on améliore la communication entre les cliniciens et les patients.
04:47 On va favoriser la décision médicale partagée.
04:51 On va évaluer, objectiver des symptômes subjectifs.
04:58 Je suis fatigué, ah !
05:01 Mais si on arrive à objectiver, on va pouvoir plus discuter.
05:04 Pourquoi il faut objectiver ?
05:06 Les cliniciens que nous sommes, on est toujours,
05:08 ce qu'on appelle les clinical reported outcomes,
05:10 c'est des éléments objectifs.
05:13 Je mesure la taille de la rate,
05:15 je fais une échographie, la température, le poids,
05:18 donc on est sur des systèmes objectifs.
05:20 Les patients, ils résonnent avec des éléments subjectifs.
05:23 Et là, paf, problématique de communication.
05:25 Donc il faut arriver à trouver un canal de communication.
05:30 Ceci permet d'avoir un meilleur résultat,
05:33 obtenir le point de vue du patient.
05:36 La NHS, depuis 2009, l'a rendue obligatoire
05:40 pour un certain nombre de soins,
05:42 pour le remboursement de ces soins.
05:44 Est-ce que c'est important ?
05:46 Oui.
05:48 Est-ce que les soignants prenaient en compte les PRO ?
05:50 Pas encore.
05:52 Là, c'est une étude en oncologie.
05:54 Les oncologistes sont beaucoup plus en avance que nous.
05:56 En 2014, ils ont regardé les divergences
05:59 entre les symptômes déclarés par le patient,
06:02 c'est des effets indésirables,
06:04 et ce que les soignants, les médecins ont dit.
06:06 Et regardez la différence.
06:08 Je vous laisse lire.
06:10 C'est de 50% à 80%.
06:12 Et vous voyez, par rapport à la fatigue, 62% de divergence.
06:15 C'est-à-dire que plus d'une fois sur deux,
06:18 le clinicien va se tromper.
06:21 C'est l'oncologie, ok.
06:23 Alors, qu'est-ce qu'il y a en néphrologie ?
06:25 En néphrologie, on a fait une étude qui est en cours,
06:27 qui s'appelle l'étude Concordance,
06:29 avec 250 patients.
06:31 Donc, il y a l'hôpital Saint-Luc-Saint-Jos,
06:33 Salange, les JASCL,
06:35 à la fois Édouard-Hériault et Lyon-Sud,
06:37 l'article 42.
06:39 Et vous voyez, la moyenne,
06:41 je ne sais pas si j'ai une souris,
06:43 les patients ont déclaré 4 symptômes
06:45 sur la semaine qui précédait l'analyse.
06:47 Ils ont expérimenté 4 symptômes.
06:51 Voilà ce qu'ils ont donné.
06:54 Et je vais vous montrer ce que...
06:56 Donc, il y avait 250 patients,
06:58 123 infirmières et 27 néphrologues.
07:00 Donc, quand même, ça fait beaucoup de monde.
07:02 Et bien, vous voyez la divergence.
07:04 Quand on regarde, c'est les problèmes sexuels,
07:06 et bien, ça parle tout seul.
07:09 Quand on parle sur la fatigue,
07:11 on se trompe une fois sur deux.
07:13 Les nervosités, pas beaucoup.
07:15 Les médecins,
07:17 donc c'est à peu près pareil,
07:19 un peu mieux que les infirmières sur le trouble sexuel.
07:21 Les EDEM, c'est à peu près pareil.
07:23 La fatigue, un peu mieux que les infirmières.
07:26 Mais il y en a quelques-uns qui ont remarqué
07:28 que dans cette échelle,
07:30 il n'y a pas que des prompts.
07:32 Il y a les EDEM des membres inférieurs,
07:34 et c'est des clinicals reporter au compte
07:36 parce que c'est quelque chose d'objectif.
07:38 Et là, regardez, les soignants se sont très peu trompés.
07:41 Ils ont déclaré la même chose que les patients.
07:43 12% de patients ont déclaré des EDEM des membres inférieurs,
07:46 les infirmières 10, les médecins 12.
07:49 Donc, on est dans les clinicals reporter au compte,
07:51 et on n'est pas si mauvais parce que c'est ce qu'on fait,
07:53 c'est notre métier.
07:55 Quand on a regardé la fatigue,
07:57 72% des patients ont déclaré qu'ils avaient une fatigue,
08:00 et sur la déclaration des soignants,
08:03 on est beaucoup plus bas.
08:05 Est-ce que ces prompts peuvent être des marqueurs de morbid mortalité ?
08:09 En médecine, on parle toujours de marqueurs de morbid mortalité.
08:12 Eh bien, oui.
08:14 En cancérologie, ça a été déjà démontré depuis très longtemps.
08:17 Ils ont regardé les symptômes fatigues.
08:19 Indépendamment des risques carcinologiques,
08:22 chimiothérapie, métastase, etc.
08:25 Et les patients fatigués,
08:27 ils avaient une survie qui était beaucoup plus faible.
08:30 Vous voyez, la médiane est beaucoup plus faible
08:33 par rapport aux patients non fatigués.
08:35 Quelle on est en néphrologie ?
08:37 Ça, c'est une étude d'OBS, plus de 6.000 patients,
08:39 où ils ont regardé les patients qui avaient un score
08:42 d'état de santé physique et mental plus bas,
08:45 avaient la moins de survie.
08:48 Ils ont regardé aussi la fatigue,
08:51 le temps de fatigue après le dialyse.
08:53 Ils ont screené ça.
08:55 Et vous voyez, à chaque heure supplémentaire
09:00 pour récupérer de la fatigue,
09:02 on a une augmentation de 3% de mortalité
09:05 et 5% d'hospitalisation.
09:08 Et si vous regardez ici, là, 1/34,
09:11 c'est au-delà de 7 heures,
09:13 on a une augmentation de la mortalité de 34%.
09:16 Donc, il faut prendre compte de ces symptômes
09:19 déclarés par le patient.
09:21 On a fait un travail qui était la première étude française
09:25 sur les PROMPS en hémodialyse,
09:28 avec l'ORA Paris, l'ARVURA Aquitaine à Bordeaux.
09:34 Sur cette étude, ce qui est important,
09:37 vous voyez, il y a 177 patients,
09:39 il y a le total, centre 1, centre 2, centre 3,
09:42 et vous voyez les centres qui ne sont pas pareils.
09:44 Parce qu'à Paris et à Bordeaux,
09:46 ce n'étaient que des maladeurs-centres.
09:49 À Paris, l'ORA Paris, c'était Anne Colco et Pablo Urena,
09:52 ils étaient un peu entre les deux,
09:54 et nous, à Vienne, on était beaucoup de centres.
09:56 Donc là, je n'ai pas les mêmes.
09:58 Les comorbidités ne sont pas les mêmes.
10:00 Les facteurs de risque ne sont pas les mêmes.
10:02 Donc, c'est le même tableau.
10:04 Il est trop petit, ne le regardez pas, regardez que ça.
10:07 Vous montrez le petit "p" qui est très bas,
10:09 ça veut dire que les groupes ne sont pas comparables,
10:12 donc on a une différence entre les centres.
10:14 OK ?
10:15 Mais quand on a regardé la prévalence,
10:17 72% des patients étaient fatigués.
10:20 Le temps de récupération de la fatigue,
10:22 que ce soit notre centre 1, centre 2, centre 3,
10:24 et l'étude de DOPS,
10:26 vous regardez que juste au-delà de 12 heures,
10:29 les différences ne sont pas significatives.
10:32 Donc, on a trois populations différentes,
10:35 que ce soit notre étude, l'étude de DOPS,
10:37 et on n'a pas de différence significative.
10:40 On a évalué le stress sur une échelle de stress perçue,
10:45 et 39% des patients ont déclaré qu'ils avaient un niveau C.
10:49 C'est quoi un niveau C ?
10:50 Un niveau C, c'est-à-dire que c'est quelqu'un
10:52 qui va être stressé le moindre chose.
10:54 C'est-à-dire que l'infirmière s'approche de la machine,
10:56 il est stressé.
10:57 Qu'est-ce qui se passe ?
10:58 La machine sonne, il est stressé.
10:59 Donc, dans l'annonce, il faut prendre compte, ce patient,
11:02 ce qu'on va lui annoncer, comment l'annoncer.
11:04 Le niveau B, il va gérer son stress jusqu'à un niveau,
11:07 et à partir de là, il est stressé.
11:09 Le niveau A, il est capable de gérer le stress à tout moment.
11:13 Donc, vous voyez, notre étude a été reprise
11:15 sur une méta-analyse qui est sortie en mai 2023.
11:19 Et sur cette méta-analyse sur la fatigue,
11:21 ils ont regardé la fatigue post-dialyse.
11:23 Vous ne regardez que les bleus.
11:25 Les jaunes, je ne sais pas pourquoi,
11:26 ils ont repris, mais ils ont échelonné
11:29 les horaires de récupération différemment.
11:31 Il n'y a pas beaucoup de différence,
11:32 parce que c'est après cette heure,
11:34 je vous ai montré tout à l'heure,
11:35 qu'il y a une augmentation de la mortalité,
11:37 soit l'été de Ryanair, de la nôtre, c'est le truc.
11:40 Il n'y a pas de différence pour les patients
11:43 qui avaient un temps de récupération,
11:45 le pourcentage au-delà de 7 heures.
11:47 On a regardé la fatigue, vous voyez,
11:49 les centres, c'est ce que j'ai dit,
11:51 il n'y a pas de différence.
11:52 L'intensité de la fatigue, 6, 5, 8, 5, 7, c'est pareil.
11:56 Et quand on a évalué l'état de santé des patients
11:59 qui se sont haute évalué par rapport à l'année dernière,
12:01 il n'y a pas de différence.
12:04 Notre conclusion, qui était ma surprise dans ce travail,
12:07 c'est que la prévalence des symptômes
12:09 est un élément indépendant des autres facteurs de comorbidité
12:13 qu'on a l'habitude.
12:14 L'âge, l'autodialyse, diabète, hémoglobine, albumine.
12:19 Ça, ça m'a un peu travaillé pendant un certain temps.
12:23 Et paf, c'est arrivé.
12:26 En fin de compte, il se passe quelque chose.
12:28 C'est le dénominateur commun de ce patient,
12:30 qui est la maladie rénale.
12:31 De cela, on continue à travailler.
12:34 Et donc, on est en train de travailler sur ce qu'on appelle
12:36 la dysautonomie neuro-végétative,
12:38 c'est-à-dire sur le système nerveux autonome,
12:40 ortho-sympathique, parasympathique, sur des déséquilibres.
12:44 Et là, on est en train de travailler sur une étude
12:47 qui va sûrement commencer l'année prochaine
12:50 avec un certain nombre de centres.
12:55 Le deuxième point, c'était les PREMS.
12:57 Les PREMS, c'est quoi ?
12:59 C'est l'ensemble des interactions
13:01 que va avoir une personne
13:03 avec une organisation de santé et ses proches
13:06 qui va influencer leur perception
13:09 tout le long du parcours de soins.
13:12 Ces interactions vont être façonnées
13:14 avec la politique de l'établissement,
13:16 la culture et l'histoire de chaque patient accueilli.
13:21 Donc, je ne reviens pas là-dessus.
13:23 Il y a une différence entre la satisfaction
13:25 et l'expérience patient.
13:27 Et souvent, il y a une mélange entre les deux.
13:30 Pour faire simple, parce qu'il y a plusieurs définitions,
13:33 je vous donne mon point de vue.
13:36 L'expérience patient, c'est ce que va vivre le patient
13:39 de son domicile à son domicile.
13:42 Ça commence à son domicile
13:43 quand il prend Doctolib pour prendre un rendez-vous,
13:45 quand il va goguiliser pour savoir quel centre,
13:47 quel établissement il va aller voir.
13:49 C'est l'interaction avec l'infirmière libérale,
13:51 la pharmacie, le médecin,
13:54 le centre de dialyse, le centre néphrologue.
13:57 C'est un élément subjectif.
14:00 On a beau le normer avec le parcours de soins précédents,
14:03 il reste subjectif.
14:05 Donc, il faut essayer de le normaliser.
14:09 Et il va être influencé si on est optimiste ou pessimiste,
14:14 si on vit seul ou pas,
14:16 si on est dans une zone rurale ou urbaine,
14:19 si on a une confiance en soi,
14:21 confiance en son système de soin, etc.
14:23 Donc, la personnalisation est quelque chose
14:27 qui va être importante pour essayer d'influencer
14:31 l'expérience patient.
14:33 Pourquoi c'est important de s'intéresser à l'expérience patient ?
14:39 Tout d'abord parce qu'elle permet l'amélioration
14:42 et de réduire le stress,
14:45 accélérer la guérison,
14:47 améliorer l'état de santé.
14:48 Et ça, ça a été déjà déterminé.
14:51 La NHS, elle a été allée beaucoup plus loin.
14:54 Elle demande qu'on prenne en compte
14:57 l'expérience patient pour les études
14:59 et qu'on soit dans ce qu'on appelle la co-conception
15:03 avec les patients sur les travaux.
15:05 Je vais vous montrer un travail qu'on a fait à Calidiales.
15:08 On a un travail molle-centrique sur l'expérience patient.
15:11 Et on a demandé des questionnaires
15:13 à la fois aux soignants et aux patients.
15:15 La première question qu'on a demandé aux patients,
15:18 c'est qu'attendez-vous d'une prise en charge de qualité ?
15:21 La première réponse, c'est d'être bien soigné.
15:25 La deuxième, d'avoir des gens sympathiques
15:29 et qui prennent en compte ce qu'on souhaite.
15:32 Les soignants, ils ont répondu à peu près
15:34 prendre en compte les connaissances des patients,
15:36 échanger avec les patients, discuter avec les patients.
15:38 Vous voyez, c'était des choix multiples.
15:41 Leur procurer les meilleurs soins,
15:43 informer la maladie, etc.
15:46 Quand on leur a demandé, en tant que patient,
15:49 de façon générale, que souhaitez-vous pour vos soins ?
15:52 La première réponse, c'était une co-décision.
15:56 La même question a été posée aux soignants,
15:59 c'était une co-décision.
16:01 Vous voyez, de fois, on est quand même proches,
16:03 et juste des fois, des canaux de communication.
16:05 La première réponse, c'était, vous décidez ensemble.
16:09 Là, on leur a demandé,
16:11 qu'est-ce que peut apprendre un patient à un professionnel ?
16:14 Ils devaient donner trois propositions au maximum.
16:17 Et là, vous voyez,
16:19 c'est l'impact de la dialyse sur la qualité de vie,
16:23 le ressenti physique, le ressenti psychologique.
16:27 Et on a les mêmes réponses, dans un ordre différent,
16:30 ce que donnent les soignants.
16:32 L'impact sur la qualité de vie, le ressenti psychologique,
16:34 et le ressenti physique.
16:36 On est allé très loin.
16:38 On a essayé d'explorer, sur nos centres de dialyse,
16:41 alors qu'on a un parcours de soins qui est identique
16:43 à plusieurs unités, là, en fonction de l'âge,
16:45 de l'ancienneté, comment on s'est perçu,
16:47 un certain nombre de choses.
16:48 Je ne vais pas tout développer,
16:49 mais je vais vous donner quelques paramètres.
16:51 Là, par rapport au site de dialyse,
16:54 et là, vous voyez, ça va du bleu au jaune.
16:57 Le bleu, c'est une perception,
17:01 en fin de compte, la dialyse n'est qu'une formalité,
17:04 je viens, ça se passe très bien.
17:06 Et plus on monte, plus ça impacte la qualité de vie,
17:08 donc vers le gris et le jaune.
17:10 Donc c'est une contrainte importante
17:12 qui empêche d'avoir une activité de profité.
17:15 Et vous voyez, à Vinicieux et à Vienne,
17:18 ces deux centres de dialyse,
17:20 avec deux profils de patients,
17:22 et vous n'avez pas les mêmes résultats,
17:24 il y a un impact beaucoup plus important,
17:26 on est quasiment ici à plus de 50% de patients
17:31 qui déclarent que la dialyse est beaucoup plus impactante
17:34 pour eux que sur le site de Vienne.
17:38 On a regardé par rapport à l'ancienneté de la dialyse,
17:40 la première année, si vous regardez le gris et le jaune,
17:43 il y a un impact important,
17:45 ça se tasse, c'est moins important après,
17:47 et après ça devient plus élevé,
17:50 l'impact de la dialyse sur la qualité de vie.
17:54 Là on a essayé de regarder par rapport aux typologies,
17:58 dialyse péritoniale, hémodialyse à domicile,
18:00 autodialyse, centres.
18:02 Alors l'hémodialyse à domicile, il faut prendre,
18:03 il y avait très peu de patients,
18:04 donc c'est pas incluant,
18:06 mais vous voyez, les malades de centre,
18:08 c'est eux qui ont eu l'impact important de la dialyse.
18:14 En fin de compte, on a regardé beaucoup de choses,
18:16 et l'expérience patient va être impactée
18:18 par l'âge des patients, le dialyse,
18:20 les modalités de dialyse,
18:22 mais pas que.
18:23 Si on a des soins centrés sur le patient,
18:25 si on a des co-décisions,
18:27 si on a un parcours de soins,
18:28 si l'empathie, etc.
18:32 Donc pour finir,
18:34 les mesures rapportées par les patients
18:37 sont de plus en plus utilisées
18:39 dans la recherche, dans les études de cohorte.
18:41 Ça permet d'éveiller l'efficacité,
18:44 la sécurité au long cours.
18:47 Et pour conclure,
18:49 ces indicateurs maintenant
18:53 doivent être intégrés au parcours de soins,
18:56 aux soins au quotidien,
18:58 parce que maintenant l'AHAS les a mis
18:59 comme des intérimaires de qualité.
19:01 Ça permet une amélioration de la qualité des soins,
19:05 une meilleure évaluation des symptômes,
19:07 des soins centrés sur la personne.
19:10 On va améliorer la communication
19:12 entre les soignants et les patients,
19:14 améliorer la décision médicale partagée.
19:17 C'est un outil de surveillance des effets indésirables.
19:20 Vous avez vu sur l'étude en cancérologie,
19:23 heureusement qu'on leur a posé la question.
19:26 Améliorer l'observance.
19:28 Et certains marqueurs de pronostics
19:31 de l'état de santé des patients.
19:34 Pour finir, je suis juste le porte-parole
19:36 de tous ces travaux que vous avez vus.
19:38 C'est toute une équipe qui a travaillé.
19:40 Moi, je suis juste le représentant.
19:43 Les patients partenaires
19:46 de beaucoup de travaux de recherche à Calidial,
19:48 l'équipe médicale de Calidial,
19:50 les soignants de Calidial,
19:52 l'équipe de recherche,
19:53 vous en avez vu un hors ce matin.
19:56 On a une étudiante de master
19:57 qui a bien travaillé avec nous.
20:00 Toutes les équipes qui nous font confiance,
20:02 les établissements,
20:04 Saint-Luc, Saint-Jo,
20:05 l'association Laura d'Aquitaine,
20:07 Paris, l'Arctic androgyne,
20:08 j'oublie sûrement quelques-uns,
20:10 j'espère que je n'ai oublié personne,
20:11 qui nous font confiance pour ces études.
20:14 Et bien sûr, notre médecin directeur
20:17 qui nous met les ressources nécessaires
20:19 pour faire ça.
20:20 Parce que si on n'a pas de ressources,
20:21 on ne peut pas le faire.
20:23 Merci à vous.
20:24 (Applaudissements)