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00:00qui va vous faire la prise en charge de l'autre ligament qui est important dans le genou, le croisé.
00:04Nous allons donc parler maintenant des lésions isolées du ligament croisé,
00:08postérieure en étudiant la définition, les classifications et les différents types de prise en charge.
00:15On est obligé de reparler un petit peu d'anatomie,
00:18même si vous la connaissez dans les grandes lignes,
00:21l'anatomie qu'on voit sur cette dissection en bas
00:24ou l'anatomie en imagerie qui sera évidemment celle que vous allez approcher au quotidien.
00:30Le ligament croisé postérieur est intra-articulaire,
00:33mais extra ou on peut appeler rétro-synovial.
00:37Il est d'apparition embryonnaire vers la 8ème ou 9ème semaine,
00:41puis il migre depuis l'arrière vers l'avant.
00:45C'est pour ça qu'il repousse les éléments synoviaux de l'arrière vers l'avant.
00:50Il est en avant du paquet adipeux et vasculaire,
00:54bien évidemment le paquet poplité.
00:56Vous voyez ici les vues de dissection sur un fœtus sur la vue du milieu
01:03et sur un genou adulte à gauche en vue antérieure sur un genou droit.
01:10On voit très clairement déjà se dessiner les deux faisceaux dont on va reparler tout à l'heure.
01:15Sa longueur, c'est entre 32 et 40 millimètres.
01:18Les insertions sont asymétriques, insertion tibiale et insertion fémorale,
01:22clairement asymétriques.
01:23On le voit très bien sur l'analyse des scanners en trois dimensions en haut à droite.
01:30Il y a donc deux faisceaux fonctionnels, le faisceau entérolatéral, le plus important,
01:35et le faisceau postéromédial, comme on le voit sur cette dissection en bas à droite en vue postérieure.
01:46L'insertion fémorale tout d'abord, on le voit très bien sur ces dissections en vue antérieure,
01:51genou fléchi, donc l'échancrure est totalement ouverte.
01:55On a supprimé sur les deux clichés de gauche le condyle fémoral latéral.
02:00On a donc l'igre croisé postérieur en vue antérieure et on a une magnifique dissection à droite
02:08de l'ensemble du genou droit avec le croisé antérieur devant et le croisé postérieur
02:15qui vient bien s'insérer sur la face axiale du condyle fémoral médial dans l'échancrure intercondylienne.
02:24Cette insertion fémorale longe le cartilage du condyle médial.
02:28Le faisceau entérolatéral est proche du sommet de l'échancrure,
02:32comme on le voit très bien sur cette dissection en bas,
02:36et le faisceau postéromédial est plus vraiment sur la face axiale du condyle médial,
02:42un peu plus loin du sommet.
02:48Les insertions tibiales maintenant, c'est bien sûr la surface rétro-spinale en arrière des épines tibiales.
02:55C'est un trapèze à base postérieure qu'on visualise parfaitement sur une dissection
03:00et qu'on peut modéliser sur un scanner en trois dimensions.
03:03C'est au niveau du rebord postérieur de l'épiphyse tibiale supérieure.
03:09Il y a bien sûr la proximité très importante avec l'artère poplité.
03:14Sur un genou en extension, il n'y a que 7 mm de distance entre le ligament croisé postérieur
03:21et l'artère poplité au niveau de l'insertion tibiale,
03:24et cette distance passe à 10 mm en flexion.
03:28C'est très important à savoir pour les chirurgiens orthopédistes,
03:30parce qu'en pair opératoire, on sera tout proche du paquet vasculaire.
03:35La vascularisation du ligament croisé postérieur est plus riche que celle du ligament croisé antérieur.
03:40C'est pour ça qu'il y a un potentiel de cicatrisation grâce au manchon synovial
03:45un peu plus vascularisé que le croisé antérieur.
03:48Il y a quand même toutefois une zone avasculaire moyenne,
03:52ce qui explique que les ruptures du tiers moyen soient plus fréquentes.
03:57Il existe également des ligaments ménisco-fémoraux qui sont inconstants mais fréquents.
04:04Ils sont présents dans 90 % des cas pour au moins un des deux,
04:09et dans 50 % de la population, on a les deux ligaments ménisco-fémoraux.
04:14Il y a le ligament ménisco-fémoral antérieur, qu'on appelle ligament de Humphrey,
04:19qui est tendu en flexion,
04:21et le ligament ménisco-fémoral postérieur de Wrisberg,
04:25qui est matérialisé sur ce dessin anatomique en vue posterne à l'âge de gauche.
04:31Ce Wrisberg est tendu en extension.
04:34Il faut bien comprendre aussi que ces ligaments ménisco-fémoraux
04:37stabilisent la corne postérieure du ménisque latéral
04:40et travaillent en synergie avec le ligament croisé postérieur.
04:46Ici, sur la photo de gauche, c'est une vue antérieure d'un genou droit.
04:52On voit bien le ligament ménisco-fémoral antérieur de Humphrey,
04:57tendu depuis la corne postérieure du ménisque latéral,
05:00qui vient croiser en avant le ligament croisé postérieur
05:03et s'insérer sur la face axiale du condyle fémoral médial.
05:08Sur cette deuxième photo à droite, on est en vue postérieure d'un genou droit
05:13et on voit le ligament croisé postérieur, bien sûr,
05:16qui est doublé par le ligament ménisco-fémoral postérieur de Wrisberg,
05:22qui est également inséré sur la corne postérieure du ménisque latéral.
05:30L'anatomie fonctionnelle du ligament croisé postérieur,
05:32il faut savoir qu'il y a un recrutement des fibres en fonction de la flexion.
05:36Le faisceau postéromédial est tendu en extension,
05:41puis, en flexion, c'est le faisceau antérolatéral qui est tendu.
05:46C'est très bien visualisé sur ces 10 sections anatomiques
05:50qui partent de l'extension, ensuite 45° de flexion et 80° de flexion.
05:56On le voit également sur cette IRM qu'on peut qualifier de dynamique,
06:02avec à gauche un cliché en extension et à droite, tout à droite, un cliché en hyperflexion.
06:07C'est là qu'on voit le recrutement durant la flexion du ligament croisé postérieur.
06:14Ça a été d'ailleurs très bien décrit dans le JBJS en 2004.
06:19En hyperflexion, AL et PM sont tendus,
06:23et le contact arrive alors avec le bord postérieur de l'échancrure en hyperflexion,
06:28ce qui est bien sûr traumatisant si on y rajoute un contact extérieur.
06:34Au niveau biomécanique, le LCP est stabilisateur primaire du tiroir postérieur
06:39et stabilisateur secondaire en rotation externe.
06:42Il y a donc un contrôle sur la laxité postérieure et, dans une moindre mesure, la laxité rotatoire.
06:48Une lésion du LCP entraînera bien sûr une laxité postérieure du tibia,
06:53sous l'éphémère, en flexion.
06:56Cette laxité dépend du degré des lésions, bien évidemment.
07:00Soit c'est une lésion isolée du LCP, ce qui est le sujet du topo aujourd'hui,
07:05mais il faut toujours se méfier des structures périphériques et postéromédiales et postérolatérales,
07:11car il y a une interaction majeure du LCP avec les structures postérolatérales.
07:19Les lésions du LCP sont moins fréquentes que celles du ligament croisé antérieur.
07:24S'il y avait une lésion partielle du ligament croisé postérieur,
07:27c'est-à-dire qu'il persiste quelques fibres qui résistent alors à la tension postérieure,
07:32et le plus souvent, on a une lésion isolée du faisceau antérolatéral,
07:36quand on a une lésion isolée.
07:40Une lésion complète est bien sûr définie par la rupture des deux faisceaux du LCP,
07:44ou alors, même s'il persiste quelques fibres, elles n'ont pas de compétence mécanique,
07:48c'est-à-dire qu'on a quand même une laxité postérieure.
07:52Il faut toujours rechercher une lésion combinée, des lésions combinées,
07:55des lésions combinées capsuloligamentaires latérales et postérolatérales surtout,
07:59et plus rarement médiales et postéromédiales.
08:03Le mécanisme classique, c'est le choc direct sur la tuberocétibère intérieure,
08:08genou fléchi à 80 degrés, l'équivalent de ce qu'on connaît tous,
08:12ce qu'on apprend tous du syndrome du tableau de bord,
08:15le choc de l'avant vers l'arrière sur un genou fléchi à 80 degrés de flexion.
08:21Quelle est l'évolution naturelle des ruptures du ligament croisé postérieur ?
08:26Au départ, il y a une phase d'adaptation fonctionnelle pendant 3 à 18 mois,
08:29avec un principe de compensation du quadriceps,
08:32qui va tirer par l'intermédiaire de la rotule et du tendon rotulien
08:37sur la tuberocétibère intérieure pour ramener le tibia sous le fémur.
08:42Il peut y avoir des douleurs et des instabilités,
08:44notamment des douleurs dans les escaliers et en flexion.
08:48Ensuite, il y a une phase de tolérance fonctionnelle
08:50qui va durer plusieurs dizaines d'années,
08:54avec bien sûr petit à petit des altérations cartilagineuses,
08:58et il y a surtout des remaniements en raison des troubles cinématiques du genou,
09:02dû à l'anxiété postérieure.
09:04Et enfin, on arrive au stade d'arthrose symptomatique dans 25% des cas,
09:08avec une atteinte fémorotibiale interne,
09:11une atteinte fémoropathélaire évidemment,
09:13et une déformation anvirus.
09:15Cette évolution est évidemment lente.
09:21Quel diagnostic ? Est-ce une lésion isolée ?
09:23Est-ce une lésion aiguë ? Est-ce une lésion chronique ?
09:26Quelles indications ? Est-ce qu'il faut faire un traitement orthopédique ?
09:28Est-ce qu'il faut faire un traitement chirurgical ?
09:30Quelle technique ? On en parlera assez peu aujourd'hui.
09:33Quel transplant utiliser ? Un ou deux faisceaux,
09:35ça c'est vraiment très chirurgical.
09:39Le diagnostic clinique, bien sûr,
09:41c'est l'avalement de la tuberosité tibiale intérieure
09:43sur un genou vu de profil,
09:45donc il faut toujours examiner deux profils,
09:47genou fléchi à 80 degrés.
09:50On a bien sûr un faux Lachmann arrêt dur retardé,
09:54donc un faux tiroir antérieur,
09:56c'est en fait une réduction du tiroir postérieur.
10:00Ce tiroir postérieur, on le retrouve très facilement
10:03sur un genou fléchi à 70 ou 80 degrés de flexion,
10:06et il faut bien se rendre compte
10:09qu'on teste strictement le ligament croisé postérieur.
10:13En plus de cet examen clinique,
10:16il faut rechercher un tiroir postérieur en extension
10:18qui permet de suspecter une atteinte postérolatérale associée,
10:22rechercher une hyperrotation externe
10:24avec un Diel test, ou le Juxon test,
10:27cette recherche est capitale
10:30pour l'étude du point d'angle postérolatéral.
10:33Il faut évidemment toujours rechercher une laxité en varus
10:36et tester le point d'angle postérolatéral
10:38et le ligament croisé antérieur.
10:40Bien sûr, il faut faire tout le reste
10:42de l'examen clinique menisco-ligamentaire.
10:44La recherche des lésions associées doit être systématique
10:48quand on a une lésion du ligament croisé postérieur
10:51ou même une suspicion d'une lésion du ligament croisé postérieur.
10:54Le diagnostic paraclinique, bien sûr,
10:56c'est la radiographie standard au départ,
10:58face profil en urgence.
11:00Elle peut nous permettre de trouver,
11:02comme vous le voyez sur ces clichés,
11:04un arrachement de la surface rétro-spinale
11:07qui, bien sûr, est associée
11:10à un tiroir postérieur spontané,
11:12et donc on a le diagnostic d'emblée.
11:14Cette fois-ci, ce n'est pas une lésion intraligamentaire,
11:16mais une lésion à l'insertion osseuse.
11:18En chronique, les radiographies doivent être en charge,
11:21face profil, chousse, défilé fémoropatélaire
11:24et un pangonogramme,
11:26le pangonogramme étant fondamental,
11:28surtout en cas de lésion associée latérale ou postérolatérale,
11:31car l'angle HKA, donc le morphotype,
11:34doit être pris en considération dans le traitement.
11:39Les clichés dynamiques, les clichés en stress,
11:41sont à mon sens indispensables.
11:43Un cliché en stress, un tiroir postérieur à 90 degrés de flexion
11:46avec et sans contraction des ischios jambiers,
11:49où il y a un télos à 30 et 80 degrés de flexion,
11:52c'est un cliché dynamique.
11:53Et puis, bien sûr, si on a un doute sur les lésions périphériques,
11:56il faut faire des clichés en varus-valgus.
11:58Là, vous voyez bien sûr un cliché en varus
12:00qui montre une énorme latité latérale
12:03et, bien sûr, une atteinte du LCP sur le cliché de gauche
12:07avec un tiroir postérieur.
12:10L'IRM est à la fois sensible et spécifique,
12:13entre 96 et 100 % des lésions.
12:16On voit une perte totale d'organisation des fibres
12:20du ligament croisé postérieur
12:22qui habituellement sont en hyposignal
12:26quand il n'y a pas de lésion.
12:30L'IRM nous permet de classifier la lésion,
12:32qu'elle soit proximale, moyenne ou distale,
12:35et surtout de dépister les lésions associées
12:37du point de vue postérolatéral, comme ici sur cet IRM,
12:40des ménisques éventuellement
12:42et éventuellement également du ligament croisé antérieur.
12:45Ce n'est plus du tout la même lésion,
12:48le même cas de clinique.
12:50La prise en charge est totalement différente
12:52si il y a des lésions associées.
12:55Il faut évaluer la laxité sur la radiographie
12:57à 40° de flexion et de profil.
13:00La position du plateau tibial médial
13:03doit être évaluée par rapport à la position du condyle médial.
13:07On a une lésion de grade 1
13:09s'il y a 5 mm seulement de différentiel.
13:15À ce moment-là, on peut parler d'une rupture partielle,
13:18pas de différentiel, mais de décalage.
13:20À ce moment-là, on pourrait parler peut-être d'une rupture partielle.
13:23Si le tir postérieur est entre 5 et 10 mm,
13:26alors c'est un grade 2.
13:28Si le tir postérieur est au-delà de 10 mm,
13:30c'est ce qu'on appelle un grade 3.
13:32Attention, si le tir postérieur est supérieur à 10 mm,
13:35il faut toujours rechercher les lésions associées.
13:38C'est vraiment le maître mot aujourd'hui.
13:40Et voici un algorithme de traitement
13:42d'une rupture isolée du gammaux croisé postérieur.
13:45Bien sûr, on aura évalué par l'examen clinique
13:48les radiographies et l'IRM des différents grades,
13:51grades 1, 2 et 3.
13:53En grade 1 et 2,
13:55on tente avant tout le traitement conservateur,
13:58le traitement médical et fonctionnel,
14:00avec un objectif de reprise sportive à 3 mois,
14:02qui n'empêche pas une surveillance
14:04de la laxité, de l'instabilité, des douleurs
14:06et bien sûr du statut médical
14:08sur les mois et années qui suivent.
14:11Si on est dans un grade 3,
14:13c'est-à-dire supérieur à 10 mm,
14:15en fonction du patient,
14:17de manière très schématique bien sûr,
14:19si on a un patient âgé et non sportif,
14:21alors on s'orientera volontiers vers un traitement conservateur.
14:23Et si on a un patient jeune et sportif,
14:25on parle plutôt d'un traitement chirurgical.
14:28Tout ça dépend bien sûr
14:30de l'instabilité également,
14:32qui peut être ressentie
14:34et toujours, toujours des lésions associées.
14:37Le traitement fonctionnel d'une rupture
14:39en grade 1 ou 2 du LCP isolé
14:41est un travail essentiellement en diculis ventral,
14:44ayant pour but de s'opposer à la translation
14:46postérieure spontanée du tibia
14:48et supprimer l'action des ischiogambiers,
14:50c'est-à-dire interdire la flexion active,
14:52utiliser la pesanteur en diculis ventral,
14:54contrer la pesanteur avec un appui sous le tibia,
14:56si on est en diculis dorsal,
14:58utiliser la contraction du quadriceps
15:00sur le vélo et la presse, par exemple,
15:02et toujours bien sûr travailler la proprioception.
15:05Il est tout à fait logique d'utiliser
15:07une ATEL spécifique LCP
15:09pendant les 6 premières semaines minimum,
15:11c'est-à-dire une ATEL qui va avoir tendance
15:13à réduire le tiroir postérieur
15:15et cela donne de très beaux résultats fonctionnels
15:17sur les grades 1 et 2.
15:19Il y a une petite erreur, ce n'est pas 2 et 2,
15:21c'est bien sûr 1 et 2 non symptomatiques.
15:23Le traitement chirurgical, lui, bien sûr,
15:25s'adresse aux grades 2 symptomatiques
15:27et aux grades 3.
15:29Attention, je le répète aux lésions associées,
15:31notamment du point d'angle postérolatéral,
15:33vous aurez compris.
15:35L'objectif est bien sûr de réduire,
15:37de contrôler dans le temps,
15:39la subluxation postérieure du tibia sous le fémur.
15:41La technique arthroscopique apporte
15:43de meilleurs résultats sur les laximétries,
15:45sur les études laximétriques.
15:47Il y a bien sûr de multiples techniques
15:49avec de multiples transplants,
15:51des IDT, donc droit interne demi-tendineux,
15:53non rotulien, tendon quadricipital,
15:55ligamentoplastie artificielle,
15:57pourquoi pas en renfort.
15:59Ça, ça dépend des écoles et des habitudes chirurgicales.
16:03Il faut plutôt privilégier
16:05une ligamentoplastie monofaisceau
16:07qu'une ligamentoplastie bifaisceau
16:09qui n'ont pas montré de supériorité
16:11sur le résultat clinique et sur les laximétries.
16:13Le gain est en moyenne
16:15attendu de 50% sur le TP,
16:17c'est-à-dire qu'on gagne en moyenne
16:196 mm sur la laxité postérieure.
16:23En conclusion, les pièges,
16:25vous l'avez compris, les lésions associées,
16:27attention à l'examen clinique et à l'imagerie.
16:29Les lésions passées inaperçues
16:31et devenues chroniques, lésions croisées,
16:33donc postérieures devenues chroniques,
16:35toujours y penser.
16:37Ça arrive encore, ça arrive assez régulièrement
16:39en consultation, quelqu'un qui a eu
16:41un traumatisme et on est passé
16:43à côté du diagnostic initial,
16:45et donc on voit des lésions chroniques
16:47du ligament croisé postérieur.
16:49Attention aux patients avec une rééducation
16:51bien conduite, et donc
16:53s'il n'y a pas de lutte contre le diaphragme postérieur,
16:55il ne peut pas y avoir de cicatrisation en bonne
16:57position.
16:59Le traitement fonctionnel,
17:01on a dit réservé au grade 1 ou 2
17:03de non symptomatique,
17:05non sans instabilité.
17:07Il y a une très bonne tolérance, il y a une reprise
17:09rapide de l'activité sportive
17:11et ça ne coupe pas les ponts sur une chirurgie
17:13en cas d'échec, d'instabilité ou douleur.
17:15Bien sûr, il faut toujours
17:17prévenir le patient qu'il y a une arthrose probable
17:19à long terme.
17:21Le traitement chirurgical, lui, est réservé au grade 2 symptomatique
17:23ou au grade 3, avec des techniques
17:25fiables, des protocoles de rééducation spécifiques
17:27très détaillés
17:29et il faut toujours traiter les lésions associées.
17:31Je vous remercie
17:33de votre attention et
17:35je suis à nouveau disponible
17:37éventuellement par Voix électronique
17:39quand vous le souhaitez, si vous aviez
17:41la moindre question.
17:43Merci Vincent.
17:45Il a fait son tasse.
17:47C'est un peu plus compliqué.
17:49Ce n'est vraiment pas la même chose.
17:51Est-ce que vous avez une question
17:53ou deux questions sur l'LCP ?
17:55On peut faire une grande carrière
17:57avec un LCP.
17:59Lisa Razou l'a fait.
18:01C'est très bien
18:03jouer au foot avec un LCP.
18:05On a un champion du monde également.
18:07Voilà.
18:09L'équipe de France de foot. Deux.
18:11Parce que Lisa Razou est dans
18:13la dernière.
18:15C'est la dernière équipe de France.
18:17À Lyon, ils aiment bien casser les genoux.
18:19Oui, c'est vrai.
18:21C'est parce qu'ils avaient des bons médecins à l'époque.
18:23Ils avaient des bons médecins à l'époque.
18:25Non, elle est dans la pluie.
18:27Ils avaient des bons médecins à l'époque.
18:29Le docteur Roran.
18:31Ils n'avaient surtout pas des bons médecins.
18:35Donc, ils ont bien aimé
18:37casser des croisés-postes
18:39à Lyon.
18:41Je présente. Je t'inquiète mon ami.
18:43C'est pas si facile que ça
18:45à dégustiquer.
18:47Oui, question.