Jusqu'au 25 janvier, des négociations se tiennent entre les médecins libéraux et l'Assurance maladie, faisant suite à une première tentative qui avait échoué début 2023. Les généralistes, notamment, réclament un plancher de 30 euros pour le prix de la consultation, après une augmentation de 1,50€ mise en place depuis le 1er novembre 2023. Ce samedi, retour sur ces négociations avec Thomas Fatôme, le directeur général de la Caisse nationale d'Assurance maladie, invité d'Alexandra Bensaid.
https://www.radiofrance.fr/franceinter/podcasts/on-n-arrete-pas-l-eco/on-n-arrete-pas-l-eco-du-samedi-20-janvier-2024-3267398
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00:00 France Inter, on n'arrête pas l'écho, Alexandra Bensaid.
00:05 Le directeur général de l'assurance maladie est l'invité d'On n'arrête pas l'écho.
00:10 Bonjour et bienvenue Thomas Fatome.
00:12 Merci beaucoup, bonjour à vous.
00:13 Je suis prêt à aller loin dans la revalorisation tarifaire.
00:16 Ça c'est ce que vous disiez en novembre au Figaro.
00:18 De leur côté les médecins aussi vous font passer des messages.
00:21 Il y a deux jours l'un des syndicats, la CSMF, disait en clair à moins de 30 euros, on signera pas.
00:29 Donc Thomas Fatome, la question de ce matin c'est la consultation à 30 euros au lieu de 26,50 aujourd'hui.
00:34 Est-ce que vous y êtes prêt ? Est-ce que c'est acceptable ? Est-ce que c'est là où on va ?
00:39 D'abord vous l'avez rappelé, on vient d'augmenter les médecins généralistes au 1er novembre.
00:42 26,50 euros, on sait que 7,50 euros ne plaît pas forcément aux médecins.
00:46 Mais c'est quand même une augmentation de 6% de leur honoraire.
00:49 Donc ce n'est pas tout à fait rien, c'est 700 millions d'euros investis par l'assurance maladie.
00:54 Après je l'ai dit, on va aller plus loin.
00:56 On ne va pas forcément solder la négociation ce matin dans votre studio, même si je vous remercie beaucoup de votre invitation.
01:01 La négociation n'est pas terminée, on y travaille ardemment depuis le mois de novembre.
01:04 Beaucoup de réunions, encore deux réunions qui ont eu lieu la semaine dernière.
01:08 Notre médiciniste Victor Dolan a ce bruit de coulisses que 30 euros, en tout cas Bercy n'est pas contre.
01:14 Il n'y a pas de barrage, vous pourriez y aller, que c'est possible.
01:18 Cette négociation est importante, le reportage l'a bien montré sur l'accès aux soins.
01:22 Il y a une double tension, il y a de plus en plus de patients qui ont du mal à trouver un médecin traitant,
01:26 qui ont du mal à avoir un rendez-vous chez les spécialistes.
01:29 Et de l'autre côté, il y a de moins en moins de médecins.
01:31 C'est vrai qu'on a une démographie médicale qui subit un peu le numerus clausus très faible d'il y a 15 ou 20 ans.
01:36 Et donc une tension aussi du côté des médecins.
01:39 Et c'est vrai que la présidente d'AMG France l'a bien redit, l'attractivité de la médecine générale,
01:43 l'attractivité des fonctions de médecin traitant, elle est au cœur de la négociation.
01:47 Et l'assurance maladie, elle a fait le diagnostic depuis un certain temps qu'on avait besoin de ces médecins traitants.
01:52 Pourquoi ? Parce que tous les jours, ils prennent un million de patients par jour.
01:57 Un million de patients, 40.000 passages d'urgence par jour, un million de patients.
02:00 Donc on a besoin de médecins qui s'installent en médecine générale, qui prennent les fonctions de médecin traitant.
02:06 Bien sûr, il y a le sujet des revalorisations du tarif.
02:08 Il y a aussi les autres modes de rémunération.
02:10 - C'est important, ce que vous êtes en train de dire, c'est oui, il faut augmenter les généralistes.
02:15 - Oui, mais il n'y a pas seulement le tarif. On va avoir ce débat des tarifs.
02:19 C'est évident, on n'aurait pas rouvert la négociation en novembre en se disant,
02:23 on ne va surtout pas augmenter le tarif de la consultation.
02:26 On sait à peu près où sont les points de repère des uns et des autres.
02:28 - Ce n'est pas une question d'augmentation, c'est une question de jusqu'où vous arrivez.
02:31 - Ça, c'est la question. Et qu'est-ce qu'on obtient en contrepartie ?
02:34 L'économiste de la santé qu'on a entendu tout à l'heure le dit bien,
02:36 ce n'est pas seulement une négociation de tarifaire dans laquelle l'assurance maladie fait un chèque et c'est terminé.
02:41 C'est ce qu'on obtient en face. - Qu'est-ce que vous voulez obtenir en face ?
02:44 - Juste un tout petit retour en arrière. On a abouti avec les dentistes,
02:48 avec les masseurs cliniques par exemple, et avec les infirmiers.
02:51 On a eu beaucoup de négociations conventionnelles qui ont fonctionné.
02:53 Donc le dialogue social à l'assurance maladie, ça marche.
02:56 On sait se mettre d'accord des revalorisations contre des transformations de la prévention.
03:00 Et donc, en effet, notamment sur la qualité, la pertinence des soins,
03:05 les prescriptions de médicaments, les prescriptions d'arrêt de travail,
03:08 du biologie et de la radiologie, vous savez que les médecins libéraux sont au cœur du dispositif.
03:12 Ils représentent à peu près 40 milliards de prescriptions, les médecins généralistes.
03:15 Comment on s'assure en termes de qualité de santé publique
03:17 que ce qu'on va construire avec eux dans la convention, ça permet une meilleure pertinence des soins ?
03:21 - Thomas Fatome, alors très bien, sur les arrêts maladie,
03:24 on se souvient que le précédent ministre de la Santé Aurélien Rousseau a dit
03:26 "C'est pas soutenable, ça augmente beaucoup trop".
03:28 Qu'est-ce que vous voulez ? En échange d'une augmentation dont je comprends
03:32 que ça peut être du prix de la consultation et puis ça peut être d'autres façons de rémunérer avec des forfaits.
03:36 Mais sur les arrêts maladie, est-ce que vous avez un objectif précis ?
03:40 - Par exemple, on a des référentiels de durée sur les arrêts de travail.
03:43 Ça a été fait par la Haute Autorité de Santé.
03:45 Les sociétés savantes qui vous disent "Vous avez une grippe, vous avez une angine, vous avez telle pathologie",
03:48 il y a des référentiels de durée.
03:50 Comment on s'assure, comment on travaille avec les médecins,
03:52 que leurs prescriptions respectent bien cette durée d'arrêt de travail par exemple ?
03:56 Comment ils acceptent aussi ? C'est vrai que dans un certain nombre de cas,
03:59 on doit contrôler des prescriptions qui sont très significativement décalées
04:02 de ce que font les médecins en moyenne.
04:04 Je reviens sur l'accès aux soins.
04:06 D'abord, on a besoin de médecins traitants.
04:09 Il y a la tarif de la consultation, mais je crois que les assurés ne savent pas assez.
04:13 L'assurance médie paye aussi des forfaits.
04:15 Un médecin traitant, ça touche un forfait médecin traitant,
04:17 en fonction du nombre de patients qu'ils ont choisis comme médecin traitant.
04:20 C'est quand même 15 à 16 000 euros par an en moyenne.
04:23 Et ça permet aux médecins de s'organiser, de déléguer des tâches,
04:27 d'aller organiser son cabinet, de travailler avec un infirmier,
04:29 de travailler avec un assistant médical.
04:31 On veut aussi développer les autres modes de rémunération avec les médecins
04:34 pour que le système de santé évolue.
04:36 On veut qu'ils prennent davantage d'assistants médicaux.
04:38 Un assistant médical auprès d'un médecin généraliste,
04:40 il prend 10 % de patients en plus.
04:42 Il ne travaille pas plus.
04:44 Il prend 10 % de patients en plus.
04:46 Comment on les accompagne ?
04:48 Comment on les incite à prendre davantage d'assistants médicaux auprès d'eux ?
04:51 On vient de dépasser les 6 000 contrats d'assistants médicaux.
04:54 Ça marche ?
04:55 La convention, c'est aussi un moyen de se dire
04:57 comment on va plus loin avec les médecins généralistes, les médecins spécialistes aussi.
05:00 - Vous créez des forfaits par exemple aux patients plutôt qu'à l'acte ?
05:04 C'est ce qu'a dit Emmanuel Macron dans sa conférence de presse.
05:06 - On en a parlé, on a commencé à en parler la semaine dernière avec les médecins.
05:09 Il y a des expérimentations qui existent aujourd'hui.
05:11 Il y a des groupes de médecins en maison de santé, en centre de santé
05:14 qui en effet basculent, tout ou partie, leur rémunération à l'acte
05:19 sur des mécaniques de rémunération forfaitaire.
05:22 - Annuelle ?
05:23 C'est-à-dire si je prends un patient très malade en infection de longue durée,
05:26 c'est un forfait annuel pour m'occuper de lui ?
05:28 - C'est là où c'est complexe parce que selon l'âge de votre patient,
05:30 est-ce qu'il a une infection de longue durée ou pas ?
05:32 Quelle infection de longue durée ? Est-ce que c'est une personne précaire ou pas ?
05:35 Il y a toute une mécanique de construction de ces dispositifs.
05:38 Et en effet, on veut proposer aux médecins, qui le souhaitent,
05:42 aux groupes de médecins de s'engager parce que c'est aussi...
05:44 Généralement ces groupes de médecins vont, encore une fois,
05:46 organiser avec d'autres professionnels la prise en charge de leurs patients sur le territoire.
05:50 - Thomas Fatome, c'est la dernière ligne droite ou il y a du temps encore ?
05:53 J'entends que ça va être décalé la prochaine réunion avec le remaniement ?
05:57 - Il y a toujours des décalages dans le calendrier.
05:59 Mais honnêtement, nous on veut aboutir.
06:01 On veut aboutir, encore une fois.
06:02 On n'a pas réussi à se mettre d'accord au début de l'année 2023.
06:04 Si on a relancé au mois de novembre, c'est qu'on pense qu'il faut ce dialogue avec les médecins.
06:08 Et que surtout, je le redis aussi, les médecins qui revendiquent des augmentations tarifaires,
06:13 on peut le comprendre, des médecins qui vont aller pratiquer 30, 35, 40 euros
06:17 alors que ce n'est pas la règle, ça honnêtement ce n'est pas acceptable.
06:20 Autant revendiquer c'est bien, mais il ne faut pas faire peser sur les patients.
06:24 - Vous allez les déconventionner ?
06:25 - Ce n'est pas le but, évidemment.
06:27 On a besoin de médecins généralistes, mais on leur redit, on négocie en ce moment.
06:30 Donc faites confiance à vos représentants, faites confiance à la discussion conventionnelle, on va y arriver.
06:34 - Thomas Fatome, je reviens à la conférence de presse d'Emmanuel Macron.
06:37 La franchise qui double sur les boîtes de médicaments, c'est-à-dire c'était 50 centimes, ça sera 1 euro.
06:43 Il y est favorable, nombre d'associations, de patients, de soignants disent que c'est une taxe sur la maladie.
06:49 Qu'est-ce que vous leur répondez ?
06:51 - D'abord on regarde le reste à charge dans l'autre pays.
06:53 Qu'est-ce qui revient à la charge du patient une fois que l'assurance maladie et les complémentaires santé jouent leur rôle ?
06:58 C'est le plus bas des pays d'Europe, des pays de l'OCDE, 7%.
07:03 Ça veut dire que là où en moyenne on dépense 3 500 euros par assuré, il reste à la charge du patient 250 euros.
07:09 Donc on a un système qui protège très bien.
07:12 Est-ce qu'on introduit davantage de mécanismes du type de la franchise qui aussi montrent que le système n'est pas gratuit ?
07:19 Nous, ça nous heurte parfois à l'assurance maladie, on entend "c'est gratuit".
07:21 Ah non, c'est pas gratuit, c'est pris en charge par l'assurance maladie, parfois à 100%.
07:26 Donc c'est pas gratuit. L'assurance maladie, c'est-à-dire que chacun d'entre nous le finance.
07:30 - Mais les patients disent franchissent chez le médecin, qui augmente ?
07:33 Franchissent sur la boîte de médicaments, qui augmente ?
07:35 Les mutuelles, +8%.
07:36 Ce qu'ils voient, le patient, c'est pas l'assurance maladie, c'est pas le système, c'est "ça me coûte toujours plus cher de me faire soigner".
07:41 Est-ce que c'est normal, Thomas Fatoum ?
07:43 - En tout cas, on a une dynamique de dépense de santé qui est très importante.
07:46 Parce que la population vieillit, et c'est heureux. Parce qu'il y a de plus en plus de maladies chroniques.
07:52 Parce qu'il y a de l'innovation sur le médicament, et c'est bien aussi.
07:54 Tout ça, ça coûte de l'argent.
07:56 Donc comment on le finance ? Comment on participe ensemble au financement ?
07:59 On est tous attachés à un niveau de protection important par l'assurance maladie.
08:03 Elle ne s'est pas engagée, elle ne s'est pas désengagée, pardon, ces 10 dernières années.
08:07 Au contraire, le taux de remboursement de l'assurance maladie continue à progresser,
08:10 contrairement à tout ce qu'on entend.
08:12 - Et donc il n'y a pas de problème ? Vous êtes en train de me dire que les récriminations des Français patients et contribuables sont infondées ?
08:19 - Bien sûr qu'il faut les entendre.
08:20 Et d'ailleurs, c'est la raison pour laquelle je crois que le Président de la République a notamment confirmé que cette augmentation de la franchise,
08:25 il y aurait toujours un plafond.
08:27 - Seulement pour les affections de longue durée, pas pour tout le monde ?
08:30 - Ecoutez, je crois que le gouvernement précisera les contours de la mesure.
08:33 Aujourd'hui, le plafond, il existe pour tout le monde.
08:35 Donc voilà, j'ai de bonnes raisons de penser qu'on va rester dans une logique qui fait que...
08:40 Mais ceux qui consomment beaucoup, c'est généralement des patients qui sont en affection de longue durée.
08:44 - Vous avez de bonnes raisons de penser que la logique c'est de rester sur...
08:47 - C'est de rester sur un système de plafond, qui fait que vous n'êtes pas à plus de 50 euros.
08:50 Et donc aujourd'hui, toutes celles et ceux qui, parce que c'est vrai qu'ils consomment des soins, ils sont à 50 euros, ça ne changera pas.
08:56 - Thomas Fatome, dans le reportage, on entend l'inquiétude de l'économiste sur la financiarisation du système de santé.
09:03 On ne le sait pas assez.
09:04 Les fonds d'investissement détiennent 8 laboratoires d'analyse sur 10.
09:07 Même phénomène, pas avec les mêmes proportions pour la radiologie.
09:10 - Pas les mêmes proportions, oui.
09:11 - Est-ce que vous êtes inquiet ? Est-ce que l'État doit reprendre la main ?
09:14 - Oui, on est inquiet, on l'a dit déjà depuis plusieurs mois.
09:16 Dans notre rapport annuel, on a vraiment posé le diagnostic approfondi, d'expliquer pourquoi on en était arrivé là du côté de la biologie.
09:23 Le fait qu'il y ait des acteurs financiers qui prennent le contrôle d'une partie de l'offre de soins,
09:30 et avec des motivations purement financières, généralement de court terme,
09:33 avec des systèmes que vous connaissez bien, je pense, dans l'émission de LBO,
09:36 qui fait qu'on s'endette pour acheter une entreprise et on la revend quelques années plus tard.
09:40 Oui, ça nous inquiète.
09:41 Et on a vu à quel point la discussion, notamment avec les biologistes, pouvait être très dure,
09:44 parce qu'on avait en face de nous des gens qui disaient, nous on disait, il va falloir baisser les tarifs,
09:47 la rentabilité est honnêtement très élevée.
09:50 - L'assurance maladie a un milliard de déficit, juste ça pour le dire.
09:53 - Quand on fait des gains de productivité, c'est normal qu'on les partage, entre les biologistes, les actionnaires, et nous.
10:00 Et on nous a dit, ah bah non, c'est pas possible, on a racheté des boîtes de biologie avec des hypothèses de rentabilité,
10:05 et donc vous pouvez pas baisser les tarifs.
10:07 Nous on a dit, écoutez, on va les baisser quand même.
10:09 Et on les a baissés, et on les a rebaissés.
10:11 Là, au 15 janvier, on vient à nouveau de baisser d'un centime le tarif du B.
10:15 Mais c'est vrai que cette financiarisation, elle nous inquiète.
10:18 Il faut qu'on a proposé vraiment qu'on réunisse les acteurs, tous ensemble,
10:22 les ordres, l'ordre des médecins, les agences régionales de santé,
10:25 Bercy, le ministère des Finances, la justice, la santé,
10:29 parce qu'il faut qu'on prenne vraiment ce sujet à bras-le-corps, tous ensemble.
10:32 - Allez, la dernière question, Thomas Fatome, c'est l'actualité.
10:35 Gabriel Attal a confirmé, le Premier ministre a confirmé, qu'il va tenir l'engagement sur la réforme de l'aide médicale d'État,
10:42 l'engagement qui avait été pris par Élisabeth Borne, fait aux Républicains.
10:45 Que dit le patron de l'assurance maladie ?
10:48 C'est la restriction de l'accès ou la restriction du panier de soins ?
10:51 Est-ce qu'il y a des lignes rouges ?
10:52 - D'accord, le patron de l'assurance maladie a contribué au rapport rendu par Claude Évin et Patrick Stéphanini,
10:58 qui disait d'abord que le dispositif était nécessaire, utile, maîtrisé, contrôlé, bien géré par l'assurance maladie,
11:04 est important, je crois que ça a été dit également par le gouvernement,
11:07 de continuer à avoir un dispositif qui permet de prendre en charge les personnes,
11:11 y compris en situation irrégulière sur notre territoire, parce qu'il faut les soigner,
11:13 parce qu'il y a des enjeux de santé publique, donc on est très attaché à ce que ça continue.
11:18 On n'en est pas le financeur, l'assurance maladie c'est l'État qui finance,
11:20 on en est le gestionnaire et on le gère avec rigueur.
11:23 C'est la raison pour laquelle aussi ce rapport posait un certain nombre de sujets.
11:26 Est-ce qu'on peut encore améliorer le dispositif ?
11:29 Tout dispositif public doit pouvoir être amélioré,
11:31 et j'imagine qu'on sera sollicité par le gouvernement dans les prochaines semaines pour y travailler.
11:35 - Thomas Fatome, le directeur général de l'assurance maladie, merci d'avoir été l'invité de l'On n'arrête pas les cours.